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1、医病还是医人？ 政府和医学界，正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培育。像刘女士这样的病人，今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点，是与病人及其家属建立良好的沟通，在临床诊疗中充分考虑、敬重病人的意愿。 治疗疾病应充分考虑病人的意愿 传统的医患关系中，通常以医生为主导，即所谓“家长主义”。自20世纪60年头起，“病人权利”运动在欧美国家勃兴，“知情同意”和“病人自主权”渐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念，其核心思想是指在医疗实践和科学探讨中应以病人为中心、充分敬重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来，“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规，但主要被理解为“医疗
2、机构行手术、特别检查或特别治疗， 必需征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。事实上，一般的日常诊疗中，也应尽可能得到病人的知情同意，这不但是职业精神的体现，还可亲密医患关系，提高病人对治疗的依从性。 另外，从为患者服务的角度来说，医疗的目的，主要可概括为两个方面：其一为提高生命质量；其二为延长寿命。志向的医疗是二者兼顾，但事实上两者常有冲突。30年前，Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人，若行手术治疗，其3年生存率约60%，但病人都会因此失去说话功能；若采纳放射治疗，虽可保留说话功能，但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行
3、调查，发觉20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说，相当部分的病人，在选择治疗时，宁愿冒缩短生命的风险，换取生命的质量。一个优秀的医生，选择治疗方法时，应充分考虑病人本人的意愿。当然，病人的意愿，还和文化传统、宗教信仰、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关，医生在临床诊断和治疗中，都应予以考虑。 我为刘女士调整药物的过程 我为刘女士进行药物调整时，和刘女士本人及她的女儿，进行了坦诚的探讨。探讨的内容，涉及到刘女士病情的严峻程度、刘女士运用的各种药物的作用和副作用，刘女士本人的意愿，刘女士女儿的意愿，以及她们的经济条件等。 刘女士目前长期服用的药物有：降压药硝苯地平缓释片
4、和颉沙坦片；降糖药二甲双胍缓释片、格列齐特片和阿卡波糖片；治疗心力衰竭药地高辛片、倍他乐克片和氢氯噻嗪片；抗血小板药阿司匹林片和氯吡格雷片；治疗骨质疏松的维生素D钙片和阿仑膦酸钠片；以及5种“活血化瘀”、“补心益气”、“温阳补肾”和“通络止痛”的中成药。她还间断服用“止痛药”和“安眠药”。刘女士每月退休金1500来元，她虽然有医保，但每月需自付药费六、七一百零一元，要靠经济并不富裕的女儿补贴，刘女士为此感到很自责。而刘女士的女儿表示，只要对刘女士的病情有益，情愿花这些钱；刘女士最大的愿望是生活能自理，不要给女儿添麻烦，否则活着也没什么意义，她女儿则最希望母亲能尽可能多活几年。刘女士认为对她生活
5、造成最大影响的问题，是反复加重的膝关节难受。 最终，我建议刘女士接着服用5种药：颉沙坦片、氢氯噻嗪片、倍他乐克片和阿司匹林片，其他药物都短暂停用。膝关节难受加重时可外用止痛剂或短期服用对乙酰氨基酚片。我建议她每天饮200毫升牛奶，坚持练她已学习10余年的太极拳。我之所以让刘女士接着服用降压药，是因为已有的确的证据表明，即使80岁以上的老人，也可从降压治疗中显著获益；我将刘女士的降糖药都停了，是因为虽然从长期效果来说，限制血糖可以降低微血管并发症的风险，也可能降低心脑血管事务，但对一位年近80，患有多种疾病的2型糖尿病病人，口服降糖药是否有益，还没有充分的依据，而且像她这样的老人，自己服用磺脲类
6、降糖药，发生低血糖的风险很大；倍他乐克片可以延长心力衰竭病人的生命，还可以限制刘女士的心率，缓解症状；阿司匹林可以削减她发生心脑血管事务的风险。氯吡格雷和阿司匹林一样，也可以削减她发生心脑血管事务的风险，但价格较贵，还可能增加副作用；我不建议刘女士服用阿仑膦酸钠片，是因为虽然有证据显示双膦酸盐类能降低她发生骨折的风险，但作用有限，且价格昂贵，其成本效益还不确定。而喝牛奶和打太极拳，可能会有比药物更好的效果。 她服用的中成药是否对她有益，我难以推断，但加重了她的经济负担，因此我也不建议服用。 刘女士和她的女儿对我的建议表示情愿接受。现在，刘女士每月用药，只须要自己花200来元，不须要女儿补贴。通过服药和熬炼，她的病情很稳定，心情也比以前好多了。 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页