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1、临床医学生毕业实习的现状分析与对策 摘要 临床医学毕业实习是关乎医学后备人才培育的一百零一年大计。近年来，随着医患冲突发生率的居高不下、医疗事故责任法等相关政策的出台实施以及重返床轻教学、重协助检查轻物理诊断思想的扩散等，本科毕业生临床动手实力出现下滑态势。新形势下，医学生临床实力原委该如何培育成为一个无法回避且事关今后医疗系统能否健康发展的关键课题。为此，本人结合在本院科教科管理岗位上工作多年的阅历，对当前医学生临床毕业实习中存在的各种问题进行分析，并提出一些建议，希望为解决当前医学本科生临床实力培育的困局供应参考看法。 关键词 临床医学；毕业实习；临床技能；培育 中图分类号 G424.4
2、文献标识码 A 文章编号 1674-473107-0158-05 Status analysis and countermeasures of clinical medical students graduation practice DAI Qiao-wu1 WANG Zhong-qun2 ZHI Yue-ying3 1.Department of Science and Education，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；2.Department of Cardiology，Affiliate
3、d Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；3.Department of Pathology，the Fourth Peoples Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu Province，Zhenjiang 212001，China Abstract The clinical medical students graduation practice is very important for the supplement of medical reserve talented perso
4、ns.In recent years，with the development of medical conflict，the application of medical malpractice liability law and the spread of ideas which maximize clinical practice but despise teaching， the clinical ability of undergraduates is declining.How to educate the clinical ability of medicos under the
5、 new situations has become a key project which is impossible to avoid and plays a very important role in the health development of medical system.So，we make a probing analysis and give some advices to drive the development of the clinical ability education，combined with many years of work experience
6、 in science and education division. Key words Clinical medicine；Graduation practice；Clinical skill；Education 健康所系，性命相托。作为5年医学本科教化的最终一站以及整个医学职业生涯的肇始，临床医学毕业实习承载着将思想王国的理论巨人转变成能够理论联系实际、独立解决常见疾病诊疗问题的实践家的重任，在整个医疗培育体系中发挥着举足轻重的作用。但近年来随着医疗新技术开发的加速、重返床轻教学及重协助检查轻物理检查思想的扩散、医患冲突发生率的居高不下、执业医师法及医疗事故责任法等政策的相继出台以及各医
7、疗单位用人学历门槛的节节提升，本科实习生的临床动手机会不断被压缩，出科考核的把关被人为放松，由此导致毕业生临床实践实力的持续下滑以及将来医疗岗位上事故频出的恶性循环1-3，因此，新形势下医学生临床实力原委如何培育成为了一个无法回避且事关今后医疗系统能否健康发展的关键课题。为此，本人结合在本院科教科管理岗位上工作20余年的阅历，对当前医学生临床毕业实习中存在的各种问题进行分析，并提出一些建议，希望为解决当前医学本科生临床实力培育的困局供应参考看法。 1 临床毕业实习过程中存在的问题分析 医生是一个干脆关系患者能否尽快康复的高危职业，专业性与责任性极强。娴熟的医患沟通技巧、丰富的临床阅历积累、严谨
8、的工作看法和正确的思维习惯都是为正确无误的诊疗实力保驾护航的关键要素，也是一项进入临床工作就须要不断培育和历练的关键实力4-5。经过高校4年理论课学习的本科生，尽管在医学理论学问的构建上已经有一个系统的学习和初步驾驭，但面对瞬息万变的病情以及反复无常的社会一百零一态时，其所拥有的学问体系就会显得手足无措、无所适从。在此状况下一个良好的医疗带教环境显得尤为必要与迫切，但令人痛心的是“一百零一年大计，教化为先”的理念在各大医疗基地却被“质量第一，效益为先”的理念所沉没，医疗质量、经济效益及科研产出成了各级医疗机构的立院之本，教书育人、培育优秀医疗后备人才的原动力在强大的经济效益面前愈发显得苍白无力
9、。相当部分观点认为，即使毕业实习没有经过系统严格的训练，以后走上工作岗位勤加磨练照样可以培育出优秀的医学人才2。殊不知，刚刚走上毕业实习岗位的青年学子如同一张纯净的白纸，一旦在不规范的医疗操作指引下或者一旦在毕业实习过程中形成粗枝大叶、无所事事的恶习，就可能伴随其一生的行医过程，害人害己。纵观当前医学生实习过程中存在的问题，可发觉存在如下问题。 1.1 医院层面 重返床科研、轻教学的办院理念使大部分医院将政策和利益安排向临床一线医生及科研一线人员倾斜，教学方面的政策扶持、可动用资源渐渐削减，成为谁都不愿接的烫手山芋，在绩效考核、薪酬管理、医疗职称晋升方面无法充分调动广阔临床带教人员的主动性6。
10、而且，在繁重的医疗任务重压下，带教人员本身也存在专业素养及人文素养参差不齐、鱼龙混杂的现象，甚至部分医院以在读探讨生、进修生来带教本科实习生。这部分带教人员自身医疗基础功底不够扎实，操作技能也不够完善，治学看法一知半解、马虎大意，不能正确地引导学生进行教学查房、病史采集、体格检查，也不能给学生系统地讲授正确的疾病鉴别及治疗，仅仅把学生当做跑腿，随时呼来喝去，其造成的后果自然是误人子弟，严峻影响了学生的主动性与求知欲7。另一方面，为期1年的临床毕业实习要轮转内、外、妇、儿、精神、传染、医技等大大小小40余个科室，每个科室平均不到2周时间，即使根据大科轮转时间适度延长的原则，也不会2个月。这样的轮
11、转周期使相当部分学生尚未熟识工作环境就已经另走他科，造成学生不熟识老师，老师不相识学生，很难想象这样的培育周期能够培育出合格优秀的准医务人员。 1.2 学生层面 存在3个方面的因素8：当代高校生大部分都是家中的独生子女，从小就习惯了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知难而进的志气，喜爱自我为中心，缺乏团队协作精神，难于接受老师的指责，而医生尤其是手术医生必需依靠团队协作才能顺当完成一项操作。因此，当这样的医学生在从学生角色向医生角色转换时，从被好听课、记笔记到主动询问采集病史、处理各种常见病少见病，并进行各种医患沟通，从纯理论转换为理论联系实践的过程中一旦遇到挫折，就简单产生自卑、惊慌、畏惧
12、的心理进而影响实习效果9-10。还有部分学生因为自我感觉良好，不愿进行贴化验单、拆线换药这样的工作，对老师的临床支配产生抵触心情，如此也会影响实习。此外，尚有小部分学生自认为将来找工作靠父母关系与金钱，临床实习能否学到真才实学无关紧要，自甘堕落，最终耽搁了自己的大好青春。当前惊慌的医患关系及执业医师法、医疗事故处理条例、医学教化临床教学实践管理规定、手术分级管理规定、侵权责任法等相关政策法规的出台，明确规定临床教学实践活动必需保证医疗平安，无执业资格实习生不得独立从事临床诊治服务，如此也压缩了实习生的临床操作机会，导致临床实习出现“患者不愿，老师不愿，学生不敢”的“三不”状况，严峻影响了医学生
13、的健康成长11-12。考研、择业与毕业实习时间的冲突。随着医学生的大规模扩招，各大医疗用人单位纷纷提高聘请门槛，非博士、硕士不要，迫使本科生在最终的职业选择中无可奈何地选择考研，为了顺当考取探讨生不惜耗费大部分珍贵的实习时间，有探讨显示，73%的实习生认为为了考研可以放弃实习，一心去复习考研2，13，而等探讨生入学考试考完之后又面临着各个聘请会的相继举办，学生疲于奔命于各大聘请会场，这样下来1年的实习时间基本所剩无几，严峻影响了实习质量。 1.3 技术层面 现代新技术日新月异，医疗行业概莫能外。CT、磁共振、PET、显微镜、血管内成像、光学相干成像、纤维支气管镜、胃镜、数字造影、心电图、脑电图
14、等的先后出现以及技术的不断改良，导致对疾病的诊断越来越多地依靠于器械检查，而传统的视、触、叩、听技术在临床诊断中所占的权重在惊慌的医患关系面前不断萎缩，因为视、触、叩、听带有医生主观性的阅历，而CT、磁共振、显微镜等属于客观检查，尽管可能给病人带来肯定的经济负担，但权衡医患关系与病人负担，大部分医生在确定诊断前可能会更多地倾向于选择客观的协助检查。这种对视、触、叩、听物理检查的轻视造成低年资医生的临床实力的缺失，也必将会影响其所带教的年轻学子，使其在面临急危重症患者典型的心肺体征、神经病理征时无法快速地做出正确的诊断与刚好的处理。另外，现代医学新技术的发展促使微创和介入越来越多的为广阔患者所接
15、受。一般外科典型的腹腔镜手术只须要23人，即主刀和扶镜助手即可完成，困难手术最多增加1名助手3，而助手和扶镜助手都须要肯定的基础和训练，初入科室的实习生明显不具备这样的条件；原来外科常见的阑尾炎与疝修补术也越来越多的让位于腔镜微创手术；内科系统最具有挑战性的心血管造影、支架置入术、经内镜逆行性胰胆管造影术等也在不断进行推广，留给实习生动手的机会愈加削减。“持续性拉钩，间断性挨骂”向尴尬的“持续性参观”的转变是目前不少实习医学本科生的真实写照，也反映出新技术给医学生实习所带来的冲击14-15。 2 提高临床毕业实习效率的对策分析 江苏高校附属医院是直属高校的大型三级甲等教学医院，开放病床1400
16、多张，年诊疗总人次150多万人次，年出院病人4万多人次。拥有1个国家级重点专科心内科、8个省级重点临床专科、1个全国综合医院中医药工作示范单位、10个市级重点专科，省市重点专科数居全市之首16。作为江苏高校最重要的教学培训基地，疾病谱广、病源量大，有效满意了实习生临床实践的需求，同时本院还整理了一套行之有效的实习生教学管理策略，提高了实习生临床动手实力，为其今后走上工作岗位奠定了坚实的理论实践基础。现将相关阅历与建议简述如下。 2.1端正医教研三者之间的关系 明确“临床是今日，科研是明天，教学是后天”的理念。一个民族要想强盛，离不开教化的发展，一个行业的持续健康发展同样也离不开教化的发展。作为
17、关系国计民生的重要行业，当前我国的医疗后备人才还存在很大缺口，此种状况下假如还不能端正看法，严格高效地培育优秀的医学后备人才，那今后的医疗纠纷只会愈加激烈，医患关系更会进入难以遏制的恶性循环。因此，不管是国家的宏观政策层面，还是医院的临床实习带教及管理层面，都应当重视临床毕业实习的带教工作，通过教化培育更多的人才，把接力棒传下去，形成合理的人才梯队17。详细而言，应当从以下几个方面着手：筛选临床阅历丰富的优秀带教老师，定期送其到国内外大型临床教学基地进行培训。将带教学生对其的评价及相关教学业绩纳入年终考核及薪酬管理体系，将教学业绩与临床业绩、科研业绩均进行量化折算，不管是教学还是临床科研，只要
18、在这个量化上得分多就可以获得更高的薪酬安排以及更好的考核等级，进而充分调动带教医务人员的主动性。定期组织实习生代表对临床实习中存在的问题进行刚好反馈，由分管教学的业务院长督促各科室教学秘书协调带教老师刚好整改，并视整改力度及效果进行奖惩，或在医院教学医疗质量月报中进行通报。定期抽调优秀带教医师进行集中授课，主要就医患沟通技巧、病历书写、诊疗技能提升技巧、急诊抢救等进行现场示教讲解，每年进行一次实习生临床技能大比武，对获奖同学及带教老师进行重奖。 2.2 多方提升实习生综合素养，严把准入及毕业考核关 医患冲突的根源在于医患沟通不通畅、诊疗过程不合理。随着当前医患纠纷不断加剧的趋势，很有必要从学生
19、阶段就培育严谨的工作看法、良好的职业道德、足够的医患沟通实力、灵敏的逻辑思维、娴熟的操作技能、规范的病例文书撰写实力等多方素养，严格落实准入及出科毕业考核制度，让学生在为期一年的临床实习结束后圆满完成从“志向”学生到“社会”医生角色的转换，能够在困难多变的病情和形形色色的患者面前泰然处之、有礼有节18。只有这样优秀的后备人才越来越多，医患冲突才有可能渐渐消减直至匿迹，我们国家的整体医疗水平才可能不断提升。要达到这样的目标，需从以下几个方面做起。 2.2.1 落实岗前培训制度，加快学生角色转变，严格考核制度 要保证新进入的学生不影响正常的医疗秩序，也不增加潜在的医疗风险，那么充分而严格的岗前培训
20、是必不行少的。岗前培训应当从医德医风、法律法规、医患沟通技巧、医疗平安教化、各临床科室及协助科室的专业特色以及每个科室的重点驾驭技能等予以讲解，使学生明白什么可以做、什么不行以做，以及如何在老师的指引下做得更好。另外，针对独生子女群体的懒散心理刚好予以订正，教化学生一份辛苦一分收获的道理。严格准入制度及出科考核制度，针对本科室要求驾驭的基本操作技能如不达标肯定不能在考核记录上放行，使学生能从根本认知并重视实习，不再“身在曹营心在汉”“当一天和尚撞一天钟”，争分夺秒，多辛苦多练手，虚心求教，不虚度光阴。 2.2.2 强化医患沟通实力 2022年原卫生部首次公布的医院运行管理调查结果显示，医患纠纷
21、的主要缘由中，医患沟通不足占50.56%，技术水平欠缺占17.56%。挽救医患的良方在于重建基于人文主义和人文关怀的人文医学。应届本科实习生由于尚未正式踏入社会，没有系统地接受过医学伦理学、心理学、社会学等的教化，临床阅历欠缺，自信念不足，面对负面心情甚至敌对状态的患者时很简单出现惊慌焦虑、言语生硬、行为拘谨等，加上查体手法不到位，导致患者对其产生不信任感，不愿协作检查而影响后续诊疗。针对此现状，临床带教老师的心理疏导和言传身教就发挥着举足轻重的潜移默化的作用。教化学生深化病房，换位思索、耐性倾听地了解患者的各种诉求，充分利用眼神、语调、表情、姿态以及各种肢体语言，让患者感受到自己被敬重被关切
22、，从而协作检查治疗。同时尽可能在工作之余，学习心理学等人文沟通技巧，理论联系实际，或者借助爱好小组角色扮演达到熬炼的目的。 2.2.3 强化实习生“三基训练”，提高临床技能19 带教老师应适当下放诊疗权利，让学生每天分管23张不同疾病的床位，争取轮转期间能够熟识该科的常见病的诊疗程序。但下放权力不代表放任不管，而是放手不放眼，亲密关注学生的操作过程，有失误之处刚好指出并订正。每天早上交班时进行抽查学生病例的检查，在全科医护人员面前公布相关纰漏，使学生知耻而后勇。每个星期进行12次教学查房，床旁结合患者详细状况系统地讲解疾病的表现、鉴别、诊疗、预后及该疾病的相关新进展。每周必需参与23次疑难病例
23、探讨，尤其是最有借鉴启发意义的死亡病例，听取相关专家对患者最终死亡的剖析，确保自己以后不犯同样错误。每个科室轮转都要抽出肯定时间到门诊学习，留意门诊病人与住院病人心理、沟通、查体、诊疗等各个方面的不同。在系统查体方面要留意心肺听诊、腹部压痛、神经病理征等的临床意义，能够将典型体征与相关疾病相联系。带教医生在进行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他临床操作时要耐性给学生讲解每一步的留意事项，在不违反执业医师法且潜在危急系数不大的状况下，征得患者及家属同意后可激励实习生在带教老师指导下实行操作，培育学生的“多看、多做、多想、多学”实力。 2.2.4 教学任务前移，取消探讨生入学考试，化解考研求职时间冲突
24、 将部分小专业及医技科室的轮转前移至四年级下学期的见习期，为主干专业的实习腾出较多的熟识与驾驭时间，使学生可以在门诊与病房、一般手术与急诊手术、患者的日常管理及交接班方面积累更多的阅历。当前各行业均存在就业形势严峻、各用人单位学历门槛抬升的形势，考研是大多数学生的最终选择，也是当今临床毕业实习阶段学生不好严控考勤的重要缘由。鉴于此，建议随着国家保研形势的发展，实时取消探讨生入学考试，如学生想进一步深造，凭借高校5年的课业表现及毕业实习的综合技能考核成果向探讨生招生单位提出申请。只有这样才可能从根本上逆转当前实习生轻实习重考研的观念，也从根本上提升医疗后备人才综合业务素养的提升，削减医患冲突的发
25、生。 2.3化劣势为优势，借助科技发展提升教学质量 从理论上讲，学生实习最好的教具就是困难多变的病情和患者，但随着大众权利意识的增加，全部操作与学习都在患者身上进行已不行能，因此，借助科技发展建立模拟医学平台可以有效地规避伦理学问题，提升实习效果。例如通过模拟人和标准化患者，可反复训练体格检查及病史采集、基本技能操作等，在提高学生临床实力的同时也便于进行标准化的考试。此外，利用ECS综合模拟人和多媒体操作系统，可以创建出多种典型的临床急症进行急救演练。模拟人的各项生命体征，如心电、血氧、血压等都一目了然的显示在模拟监护上，因此，学生操作的规范与否及有效与否很简单推断，同时也有力地激发了学生学习
26、的热忱及潜力20。在现代信息科学急速发展的今日，任何操作及记录都可以进入电脑和网络。因此，尽管腔镜、导管、纤支镜等微创介入的发展削减了临床实习生的动手几率，但清楚的操作直播及远程监控可使学生比以往更能了解手术的全视野，也正是基于现代信息技术的日新月异，实习生假如能够有效而刚好地利用互联网，尤其是各大专业论坛学术网站的信息并将之化为己有，将会更加迅捷地提升自己的实习效果。 3 小结 综上所述，合格的医学后备人才应当具有良好的职业道德和人文素养，擅长思索、勤于实践，能够在困难多变的临床表现中治标固本、游刃有余，并且能够充分利用科技红利带来的医学新进展不断让自己成长壮大。作为实习生管理者的各医疗单位
27、、带教老师及上级主管部门，通过制订更为科学的管理制度、更为多元化的培训方式端正教学看法，严格考核把关，努力增加学生的动手几率，提升临床带教质量。信任经过学生、老师、医院3方的不断努力、不断探究，将来的临床医疗服务质量肯定会有一个较大的提升。 参考文献 1 李明，丁美琴，丁晓林，等.模拟医学在实习医师临床技能训练中的应用与探究J.中国高等医学教化，2022，：75-76. 2 杨平玲，方幸幸，吴帆，等.当前医学生临床实习调查探讨J.中国高等医学教化，2022，：75，125. 3 曾冬竹，余佩武，青廉，等.普外临床医学五年制医学生实习面临的问题和对策J.西北医学教化，2022，21：839-84
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