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1、LOGO癌症疼痛护理癌症疼痛护理 朱金星朱金星 江苏省人民医院呼吸科江苏省人民医院呼吸科疼痛？疼痛？疼痛疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。感受，伴有实质或潜在的组织损伤。第五大生命体征第五大生命体征v体温体温v脉搏脉搏 v呼吸呼吸v血压血压*2002年第十届世界疼痛大会年第十届世界疼痛大会二、癌痛特点和类型二、癌痛特点和类型特点：特点：类型类型:v躯体痛（躯体痛（somat pain）v内内脏痛（痛（visceral pain）v神神经痛（痛（neuropathicpain）三、疼痛原因 社会社会-心理因心理因素素癌症无关癌症无关少数少
2、数癌症间接引起癌症间接引起1%癌症治疗引起癌症治疗引起11%癌症本身引起癌症本身引起88%疼痛原因疼痛原因四、内容四、内容疼痛的认识疼痛的认识1疼痛评估疼痛评估2护理对策护理对策3阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理4护士的重要作用护士的重要作用疼痛的认识疼痛的认识癌症患者常见并发症癌症患者常见并发症乏力乏力 疲劳疲劳v疼疼 痛痛虚弱虚弱 体重减轻体重减轻 食欲下降食欲下降癌症疼痛的发病率癌症疼痛的发病率癌痛的危害癌痛的危害中华肿瘤杂志，2000，22（5），432-癌症的死亡率癌症的死亡率WHO:v2005年全球760万患者死于癌症 发展中国家占总死亡人数的70%v2015年
3、将达900万v2030年将达1140万 疼痛的评估疼痛的评估疼痛疼痛评估估一般情况心理社会评估体格检查问题护理策略护理策略给药护理非药物疗法舒适护理评价止痛效果评价止痛效果疼痛缓解情况目标 睡眠睡眠 疼痛的标志疼痛的标志无无轻轻可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰中中持续的疼痛，持续的疼痛，睡眠睡眠受干扰，受干扰，要求要求使用镇痛药使用镇痛药重重持续的剧烈疼痛，持续的剧烈疼痛，睡眠睡眠严重受到干扰，严重受到干扰，必须必须使用镇痛药使用镇痛药评估方法评估方法评估方法评估方法110数字量表法数字量表法 面部表情疼痛分级量表法面部表情疼痛分级量表法 0
4、 2 4 6 8 10“这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛”无语言交流能力患者的疼痛评估 无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛评估原则v相信患者的主相信患者的主诉v询集全面、集全面、详细的疼痛病史的疼痛病史v注意患者精神状注意患者精神状态及分析有关心理社会因素及分析有关心理社会因素v体格体格检查v评估疼痛程度估疼痛程度评估内容估内容v一般情况一般情况：部位、：部位、强度、性度、性质、频率、加重和率、加重和缓解的因解的因 素、相关治素、相关治疗v心理心理-社会社会：焦焦虑、淡漠、抑郁
5、、无助感、自、淡漠、抑郁、无助感、自杀倾向、失控感向、失控感 病人病人对疼痛治疼痛治疗的的态度度 社会、家庭支持系社会、家庭支持系统在疼痛治在疼痛治疗中的作用中的作用v体格体格检查护理对策护理对策给药护理理v指指导患者正确服患者正确服药 掌握正确的掌握正确的给药途径途径，首，首选口服口服 了解各了解各阶梯的代表梯的代表药物及主要副作用物及主要副作用护理理对策策注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选五原则：五原则：v口服口服给药 特点：特点：首首选的的给药途径途径简单、经济、易于接受、易于接受稳定的血定的血药浓度度更易于控制和更有自主性更易于控制和
6、更有自主性相相对于其它于其它给药途径不易成途径不易成瘾及及产生耐生耐药护理要点：护理要点：v正确正确评价癌痛程度价癌痛程度 v尽可能口服尽可能口服给药v提供情感支持提供情感支持v按按时给药（缓控控释制制剂）v即即释给药v增加增加剂量量v镇静程度静程度v2424小小时评估估v随随时评价价v辅助助药物的使用物的使用v按按时给药目的：v提供平稳的镇痛药物浓度v避免镇痛不足或过量，避免病人对药物迅速耐受方法：v按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次 不能等到疼痛出现后再使用下一剂量v下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予v按按阶梯梯给药最大程度的止痛最大程度的止痛最好的生理功能最好的生理功能最小的
7、副反应最小的副反应v个体化给药、注意具体细节个体化给药、注意具体细节非非药物物疗法法v创伤性性疗法：法：放放疗、麻醉技、麻醉技术、神、神 经外科技外科技术、外科手外科手术等等v物理物理疗法：法：冷、冷、热、干、湿干、湿疗法、法、经皮皮电刺激刺激v心理社会干心理社会干预：松弛、：松弛、节律呼吸、律呼吸、分散注意力分散注意力、指、指导意向、催眠意向、催眠疗法法信息交流、信息交流、病人教育病人教育、集体咨、集体咨询等等舒适舒适护理理v睡眠睡眠环境境v居室居室环境境v家属陪伴家属陪伴 阿片药物副反应的预防和处理阿片药物副反应的预防和处理阿片药物常见副反应阿片药物常见副反应v便秘便秘v恶心恶心v呕吐呕吐
8、v尿潴留尿潴留v呼吸抑制呼吸抑制便秘便秘 发生率：发生率：90%-100%预防措施预防措施:预防性用药预防性用药 增加液体摄入增加液体摄入 增加膳食纤维增加膳食纤维 适当参加锻炼适当参加锻炼 恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率：发生率：30%时间时间:用药早期用药早期 4-7天缓解天缓解 预防措施预防措施:调整饮食调整饮食 止吐药止吐药 尿潴留尿潴留 发生率：低于发生率：低于5%预防措施预防措施:避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂 避免膀胱过度充盈避免膀胱过度充盈 给病人良好的排尿时间和空间给病人良好的排尿时间和空间 呼吸抑制呼吸抑制口服制剂：发生率极低口服制剂：发生率极低必要时：洗胃必要时：洗胃
9、解救剂：纳络酮解救剂：纳络酮0.4mgNS10ml IV慢慢 (呼吸次数：呼吸次数：8次次/分分)误区一：误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可 缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛睡眠、无痛休息、无痛活动误区二：误区二：长期服用麻醉性止痛药会长期服用麻醉性止痛药会“成瘾成瘾”“成瘾性成瘾性”的特征的特征:持续地、不择手段地渴求使用
10、阿片类药物，目的不持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这种对药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用的渴求行为导致药物的滥用 大量国内外临床研究表明大量国内外临床研究表明:癌痛治疗工作的开展使阿片类止痛药用量出现明显癌痛治疗工作的开展使阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而阿片类的滥用人数却呈现下降的趋增加的趋势，然而阿片类的滥用人数却呈现下降的趋势，阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥势，阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险用的危险误区三：误区三：增加用药剂量意味着成瘾增加用药剂量意味着成瘾v服用
11、阿片服用阿片类药物一段物一段时间后，患者可能需要增后，患者可能需要增加加药物的物的剂量，量，这是由于是由于疼痛疼痛强度增加度增加了，或了，或是是产生了生了药物耐受物耐受v对剂量需求的增加并不是量需求的增加并不是吗啡啡“成成瘾”的信号。的信号。随着疾病的随着疾病的缓解，解，疼痛减疼痛减轻，吗啡啡药物物剂量是量是可以逐步减少的。可以逐步减少的。误区四：误区四：注射药物（如哌替啶）比口服药物效果更好注射药物（如哌替啶）比口服药物效果更好v阿片阿片类药物口服途径比注射途径物口服途径比注射途径给药更少更少产生依生依赖性性v使用使用哌替替啶（度冷丁）（度冷丁）存在以下存在以下问题哌替啶的止痛作用强度仅为吗
12、啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗vWHO已将已将哌替替啶列列为癌症疼痛治癌症疼痛治疗不推荐的不推荐的药物物误区五：误区五：服用大剂量的阿片类药物会中毒服用大剂量的阿片类药物会中毒vWHOWHO“三三阶梯止痛梯止痛”的基本原的基本原则强调个体化用个体化用药，阿片阿片类药物物应根据患者的个体需要根据患者的个体需要给予正确予正确剂量的用量的用药，否，否则会会导致用致用药剂量的不足量的不足v阿片阿片类药物物没有封没有封顶剂量量，恰当的止痛恰当的止痛剂量量是是指
13、在作用指在作用时间内既能充分内既能充分镇痛又无不可耐受副痛又无不可耐受副作用的作用的剂量。量。误区六：误区六：不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药v疼痛疼痛长期得不到有效期得不到有效缓解，会影响病人的解，会影响病人的睡眠睡眠、食欲食欲，减低病人的抵抗力减低病人的抵抗力，从而使，从而使肿瘤有瘤有进一步一步发展的机会展的机会v疼痛大都可通疼痛大都可通过口服口服药物得到很好的控制物得到很好的控制误区七：误区七：吗啡剂量越大，说明病情越重吗啡剂量越大，说明病情越重v疼痛是一种疼痛是一种“主主观”感受，具有感受，具有显著的差异性著的差异性v相同的疼痛相同的疼痛强度
14、所需要的止痛度所需要的止痛药剂量也同量也同样不不一定相同一定相同v有些患者需要高有些患者需要高剂量的量的吗啡才能达到控制疼痛啡才能达到控制疼痛的目的的目的v因此，因此，吗啡的啡的剂量大小，不能反映病情的量大小，不能反映病情的严重重程度，更不能由此估算生存期的程度，更不能由此估算生存期的长短短误区八：误区八：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药v癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量物的用量v吗啡日用啡日用药剂量在量在3060mg3060mg时，突然停，突然停药不会不会发生意外生意外v长期大
15、期大剂量用量用药者，突然停者，突然停药可能出可能出现戒断戒断综合症，合症，应逐逐渐减量停减量停药，最初两天减量，最初两天减量2550%2550%，继后每后每2 2天减天减量量25%25%，直至日用量减至，直至日用量减至3060mg3060mg时停停药，同，同时观察病察病人的疼痛情况人的疼痛情况护士的重要作用护士的重要作用问题问题v50%护士正确掌握了疼痛士正确掌握了疼痛评估原估原则v研究表明疼痛研究表明疼痛评估不足是估不足是实施疼痛管理的最大障碍施疼痛管理的最大障碍v对WHO三三阶梯原梯原则存在存在错误理解理解v56.2%护士了解阿片士了解阿片类药物常物常见不良反不良反应是便秘，是便秘，58.
16、9%护士知道在服用阿片士知道在服用阿片类药物物时应服用服用缓泻泻剂v护士士对疼痛治疼痛治疗的的顾虑排在首位的也是担心排在首位的也是担心长期使用期使用阿片阿片类药物会物会“成成瘾” 健康宣教健康宣教v对象：病人、家属象：病人、家属v三三阶梯癌痛梯癌痛药物治物治疗的知的知识v癌痛的正确癌痛的正确评估估v正确用正确用药v药物的副作用物的副作用v宣教消除宣教消除顾虑护士的地位与作用护士的地位与作用v评估者估者v记录者者v落落实者者v协作者作者v教育者教育者v指指导者者护士的地位与作用护士的地位与作用v基本素基本素质v基本基本职责v重要内容重要内容v护理教育理教育WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案世界卫生组织三阶梯止痛方案西药部分西药部分v139 吲哚美辛美辛 口服常口服常释剂型，型，缓释控控释剂型型v147 吗 啡啡 口服常口服常释剂型，注射型，注射剂，缓释控控释剂型型v158 曲曲马多多 口服常口服常释剂型，型，缓释控控释剂型型v161 羟考考酮 缓释/控控释剂型型LOGO53