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1、完整版）医疗质控会议记录科室：医疗质控会议记录时间：2012年8月13日地点：中心会议室主持人：主任参与人员：护士长、医师、护士上月工作重点总结回顾：主任指出，7月份的工作重点是改进病历质量。病历是诊 断疾病和制定治疗方案的重要依据，也是医院管理和医护质量 的客观凭证，是进行科研和教育的重要资料，同时也是病人健 康档案和预防保健的原始资料，以及处理医疗纠纷和鉴定伤残 的重要法律依据。本月，全科室医生研究了最新版的病书写 规范历书写规范，并进行了考核。经过改进，病案科对我们 科室本月的病历抽查考核均为甲级病历。但仍然存在需要改进 的地方，如病历书写需要体现三级查房水平，具有可读性、连 续性和逻辑
2、性。这项改进要求较高，需要全科科医医师共同努 力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签 字医师较多，顾常常存在签字不及时情况。因此，一线医师在书写病历时应及时打印，并及时找上级医师审签。同时，需要 严格审查病历，严格按照新要求执行，特别是单项丙级病历， 必须杜绝。对于责任落实不到位的情况，需要建立科室惩罚制 度。上月医疗工作量：基本指标：门诊总人次：129人次住院总人次：48人次病床利用率：83.9%病床周转次数：1.5次平均住院日：17.5天平均住院费用：元手术人次：24人次 平均手术费用：6855元科室重点手术：手术名称：介入手术总例数：635例术后非预期再手术例数：8例平均
3、住院日：39.53天平均住院费用：元工作量指标分析：经过持续改进，本月我科成功降低了平均住院日，从18.7 天降至17.5天。虽然本月患者数量有所增加，但由于患者住 院时间较短，科室手术人次比也有所提高。这一成果对于优化 科室病种，提高诊疗质量有着重要的意义。但是，本月我科的 平均住院日仍然高于今年的目标（16.5天）。经过分析，本月 出院患者中危重患者较多，其中住院超过30天的患者有13个, 这也是导致平均住院日较高的主要原因。对于这些患者，住院 时间的缩短较为困难，但是可以通过与患者及其家属做好沟通, 制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目 的患者则达到出院要求，安排出院，
4、定期返院行下一阶段治疗, 来改善这一情况。然而，这种方案的实施也会增加医疗纠纷及 投诉概率，降低患者满意度，因此入院时医患沟通非常必要， 是至关重要的因素。在核心医疗制度执行方面，值班制度符合要求，会诊制度 中部分医师写会诊时未精确到分钟。三级医师负责制中，部分 医师未及时书写上级医师首次查房记录，且诊疗计划不具体。 交接班制度符合要求，疑难、危重、死亡讨论制度也符合要求。 在术前讨论方面，参加人员太少，内容欠丰富。手术审批制度 中，部分医师上级医师审签未及时。医患沟通及知情同意方面, 部分医师术前未体现其他替代治疗方案。手术安全核查符合要 求，手术记录及术后病程记录也符合要求。手术人员资质符
5、合 要求。在病历书写方面，乙肝病史描述不详细，个人史中未描 述冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊 疗计划不具体。在住院患者质量与安全指标方面，本月我科出现了 2例死 亡，术后非计划重返再次手术例数和术后并发症例数未给出。 住院超过30天的患者有13例。针对这些问题，我们需要进一 步加强各项制度的执行，提高医务人员的素质和技能，加强医 患沟通，以提高患者的满意度和治疗效果。本月医疗质控报告显示，医院在医疗安全、病历质量和合 理用药等方面存在一些问题。在医疗安全方面，本月共上报了 3例不良事件，其中1例为术中突发气胸，另外2例为压疮患 者。主治医师指出，对于老年患者，特别是有慢阻
6、肺病史的患 者，在术前应该进行严格的肺功能检查，不能因为手术小而掉以轻心。而护士则表示，对于已经发生压疮的患者，科室采取 了积极的护理措施，包括加强翻身、请造口专家会诊等，以促 进愈合，减少压疮继续发展的几率和感染率。在病历质量方面，主治医师表示，病历质量较前明显改进, 但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较 多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多， 时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。因此，需要 科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病 历完成，及时打印，打印签字。在合理用药方面，讲师指出，本月药占比为58.01%,比 科室目前（53%）超
7、标5.01%,应引起重视。分析可能原因包 括患者多为慢性病患者，需要多学科综合治疗，内科综合治疗 为主，故药品费用较高。同时，科室也需要加强对抗生素的使 用和送检率的管理，以降低抗生素的使用率和抗菌药物处药品 收入比例。此外，医院还需要加强医院感染控制、压疮和跌倒的预防等方面的工作，以确保医疗安全和质量。本月我科共有13例患者住院超过30天，大多数为危重患 者，且均为单纯药物治疗患者。这些重症患者的住院时间和用 药总量增加了我科药品比例。为此，我们需要采取以下整改措 施：1.严格合理用药，禁止超适应症范围用药；2.优化用药方 案，使用效价比高的药品，减少用药总费用；3.优化治疗方案, 减少患者
8、住院日，减少患者用药总量；4.加大宣传，多诊治适 合我科治疗的病例，减少非治理病例比重；5.开展其他新技术, 减少单纯药品治疗病例。在护理方面，我们需要注重危重患者的安全，防止跌倒、 压疮和坠积性肺炎的发生。我们应该严格执行分级护理标准， 加强对患者家属的宣教，使他们协助共同参加患者安全管理。在总结方面，我们需要注意以下几点：首先，本月病历质 量得到了改进，病历质量控制小组的工作值得肯定。其次，本 月上报的医疗不良事件和护理不良事件都得到了及时发现和处 理，但仍需引起重视。最后，我们需要改进治疗性抗生素标本 的送检率，严格按照相关规定送检细菌学标本，保障临床抗菌 药物的合理使用，避免耐药菌的产生。针对本月超长住院患者较多的情况，我们需要严格控制。因此，本月的工作重点应该 是加强用药和护理管理，提高医疗质量和安全水平。