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1、医院质控会议记录2023年4月12日下午，医院管理质量管理委员会在行 政楼六楼会议室召开了 2023年第一季度会议。包括院部、 门诊办、总务科、院感科、质控科、医务科、信息科及各临 床科室主任在内的医院质量管理委员会14名委员参加了会 议。会议由*副院长主持。*副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评 价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。 2023年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等 级医院复审工作，全院上下要高度重视并以此评审为契机, 全面规范提高医院的管理和技术，把评审作为促进、提高、 规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规 范化、制度化，促进
2、医院管理，促进各级医务人员整体素质 的提高，提高质量、提升服务。*副院长希望医院质量管理 委员会的各位委员要带好头，积极投入到迎接医院检查的工 作中去，切切实实提高我院的质量管理水平。质控科首先汇报了 2023年第一季度医疗质量检查情况, 检查中检查结果与去年同期相比，医疗质量总体有所提高, 医疗质量意识增强；医院感染意识明显增强，各科室制定了 相关的制度，并进行了很好的落实。同时也发现一些不足: 核心制度落实滑坡；病历拷贝现象严重；住院病案首页漏填 项目；诊断书写不规范或漏诊；大病历及首程未及时打印或 书写；中医术语少或简单；查房中上级医师中医查房记录过 简或无上级医师辨证分析与治疗法则、处
3、方、用药要点讲解 记录，或对上级医师查房意见未执行；病程记录不及时；中 药处方大部分书写不合格；缺少诊断与鉴别诊断、治疗措施、 疗效的评价与分析；同个患者有多个病案号或性别相反等。 总体感觉内科系统质量控制做得比较好，特别是内二科值得 表扬推广，外科系统要加强、努力。要求科室及个人填写整 改意见；要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少 病历缺陷的发生；并将根据奖惩条例进行奖惩；医院质控科 也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检 查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。实施临床路径有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通 过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在
4、的瓶颈 问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高 患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导 患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗 安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费 用。2023年我院总计纳入临床路径管理的病种数为29种、 路径数达95条，共计纳入临床路径管理病例数6000人。但 在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和 变异率高的问题，分析主要与纳入及跳出路径的标准有待完 善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、 软件需要进一步的完善等相关。2011年医务部将根据等级医 院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加
5、强宣传教育、 加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结；认真做好“急 性阑尾炎、锁骨骨折、脑出血、脑梗死、肺结核”五个试点 病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便 性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适 的病例纳入路径管理的积极性。吴副院长：此季度医疗质量检查组认真细致、高度负责, 找问题准，检查结果明显；医疗质量总体有所提高，各科室 医疗质量意识增强。强调：一是牢记医疗质量是医院生命线, 必须常抓不懈、努力提高；二是加强细节和环节管理，降低 医疗缺陷；三是加强医疗文件书写质量，不断提高病历质量; 四是因病施治，提高用药水平；五要认真学习国家中医药管 理局制定的中药处方格式及书写规范，中药处方格式及 书写要符合本要求，六是要提高认识，按照中医医院临床科 室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，发挥中 医特色。