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1、烟草专卖零售许可证申请表申请种类 （打 “ J”）新办 口变更口补办 口歇业延续 口停业口恢复营业申请人/负责 人照片 （1寸）企业/字号名称青白江怡东水果店负责人/经营者 姓名彭中慧许可范围卷烟零售雪茄烟零售口罚没烟草制品零售身份证号码供货单位成都市烟草公司青白江分公司联系电话经营场所（地址）青白江区怡湖东路77号附2号营业执照号经营场所权属 （打 “ J ”）口自有 口其它口租赁许可证 有效期限自2015年03月02日 至2017年03月31日经济性质 （打 “ J ”）口个体口国有 口合伙企业口集体口有限责任公司口股份有限公司口股份制（合作）口有限公司 其他经营业态 （打 “ J”）口食
2、杂店口便利店口超市口商场口娱乐服务类其他口烟酒商店申请事项的理由 （由烟草专卖局 根据情况填写）申请事项： 说明：新办变更延续补办停业恢复经营 歇业在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。 服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒 流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售 许可证。申请人/负责人或其代理人确认签字：年 月 日申请人应提交的材料：1、申请人/负责人身份证原件及复印件一张（新办时提供）；2、申请人/负责人一寸免冠照片两张（新办时提供），七
3、寸经营场所照片两张（新办、3、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新办、4、组织机构代码证原件及复印件一张（新办时提供，此项仅针对企业申请人）；5、经营资金证明原件及复印件一张（新办时提供）；6、企业（字号）名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）；7、烟草专卖零售许可证正副本（变更、延续、停业、停业时提供）；8、工商营业执照副本原件及复印件一张（变更、延续时提供）；9、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）；10、发证机关认为需要提供的其他材料。变更时提供）;、延续时提供）;申 请 人签字：年月日受 理 人签字：年 月日审 查 人签字：年 月日发 证 机 关（签章）年 月日许可证号码00799发证日期备注