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1、附件2申请编号:受理编号:申请单位（章）排水户填表日期 申请类另U：受理时间:申请时间:城镇污水排入排水管网许可X X X X X X公司X X X X X X公司XXX X年X X月X X日首次申请（V ）变更申请（）延期申请（）填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或者签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改, 申请表封面应加盖申请单位公章.3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申 请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律
2、用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别” 一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或者浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请， 请在 延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部份“用水量”、“排水量”需提 供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是 自行处理，还需注明污水处理工艺。6、 “排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型项.7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证
3、资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写;拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或者法人签名。一、基本情况申请单位X X X X X义公司单位地址营业执照注册号X义义市X X义街（路）义X号X X X X组织机构代码法定代表人联系人排水户X X X X X义公司排水户业务类型排水户地址医疗用水X X X市X X义街（路）*X号排水量（m3/日）用水量（m3/日）总用水量总排水量生产（含餐饮）污水量生活污水量32.4632.4625 o 090o 824.29预处理方式（口中打）口自行处理 预处理 口委托处理工艺化粪池+
4、生化+消毒处理工艺6600400总建造面积(m2)500200主要产品或者服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）:疗验房析堂舍诊化病透食宿污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水 化粪池 调节池 水解池接触氧化池消毒池 出水排水去向（道路名称）X X街（路）排水量（m3/日）25.09二、排水管网情况排水口 连接管排水口编号 管径（mm）1DN300有无在线监测装置及检测项目类型无排水管网平面示意图（可附图）食堂 宿舍机房区隔油池化粪池污水处理站备注:入市政管网三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注:况。1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情 2、雨水排水口可不填.四、审核、审批情况经办意见：经办人:审核部门意见审批机构意见审核意见：（审核部门章）审核人：年 月 日审批意见：（审批部门章）负责人：年 月日