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1、申请编号:受理编号:受理时间:申请时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户 填表日期 申请类别： 首次申请（）变更申请（）延期申请（）填写说明1 .本表一式两份，申请人一份，归档一份。2 .表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改， 申请表封面应加盖申请单位公章。3 .本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容 由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、 “受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4 .本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5 .本表封面的“申请类别” 一栏，申请
2、人如果是首次申请，请在“首次申请”后 的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、主要污染物项目或浓度等 许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请 在“延期申请后的方括号内打勾。“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”需提供相 关依据或简要说明，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6 .“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水 量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7 .“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质 检测报告填写，或者提供
3、排水水质符合相关标准的书面承诺书。8 .本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。实行线上申请的，不受此限制。9 .复印件需加盖公章或法定代表人（没有法人的，写负责人）签名。一、基本情况申请单位单位地址邮编统一社会信用代码 或有效证件号法定代表人(没有法 人的，写负责人)电话手机联系人电话手机排水户排水户业务类型排水行为发生地的 详细地址用水量(m3/日)排水量(n?/日)总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中 生产(含餐饮)污水量其中生活污水量预处理方式 (中打“Y”)自行处理委托处理预处理 工艺排水户用地 面积 (m2)总建筑面积 (m?)生产区面积(in?)住宅面枳(n?)
4、商业面积(m2)办公面积(m2)餐饮面积(nP)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程(框图，可附图)：污水预处理工艺流程(框图，可附图)：备注：二、排水管网情况排水口 编号连接管排水口 管径（mm）排水量（m3/H）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及 检测项目类型排水管网平面示意图（应标明排水管网、专用检测井、雨污水排放口位置和口径，可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目填写）注：1.排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。排水口编号项目名称浓度(mg/L)项目名称浓度(mg/L)备注：2.雨水排水口可不填水质情况。3.提供排水水质符合相关标准的书面承诺巾的，可不填水质情况。-10 -