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1、-城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)-第 8 页附件2 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章） 公司 排 水 户 公司 填 表 日 期 年月日 申 请 类 别： 首次申请变更申请 延期申请 填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本
2、表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水
3、监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位公司单位地址市街（路）号邮 编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水户公司排水户业务类型医疗用水排水户地址市街（路）号用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量0预处理方式（中打“”）自行处理预处理工 艺化粪池+生化+消毒处理工艺委托处理排 水 户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面
4、积(m2) 6600 住宅面积(m2)400商业面积(m2)无办公面积(m2)500餐饮面积(m2)200主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：诊疗室化验室病房透析室食堂宿舍废水自来水污水预处理工艺流程（框图，可附图）：消毒池接触氧化池水解池调节池化粪池废水 出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池检测井车间2车间1二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量 （m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1DN300街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：化粪池隔油池污水处理站门诊病房楼机房区食堂 宿舍 入市政管网备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD120氨氮25PH值69SS400粪大肠菌群数500（MPN/L）备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人： 年 月 日 审核意见：（审核部门章）审核人： 年 月 日 审批机构意见审批意见：（审批部门章）负责人： 年 月 日 备注