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1、北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表姓 名性 别民 族微信号手机号码电子邮件家庭人口数生源类别口城镇 口农村家庭人均 年收入家庭住址（到门牌号或村、组）省（市）市（区、县）县（区）邮政编码身份证号家庭电话辅导员姓名班主任姓名班主任电话家庭成员 情况填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。 职业若为农民，“工作单位”填写“务农工 “学费/年” 一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费 和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。与本人 关系姓名年龄现工作（学习）单位年收 入学费/年 （含住宿费）是否患病及所 患疾病名称特殊群体
2、 类型脱贫家庭学生（原建档立卡）：口是口否；脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡）：口是口否； 最低生活保障家庭学生：口是口否；边缘易致贫家庭学生：口是口否；特困供养学生：口是口否；孤残学生：口是口否；烈士子女：口是口否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否。本年度 家庭经济 支出情况（要求写清详细情况，如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等）本年度 家庭经济 状况描述（要求写清详细情况。如家庭成员失业情况、欠债情况等）获得校外 资助情况资助项目名称资助方（组织或个人）资助总年限年资助金额个人 月平均 消费（本消费包括大学期间餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包含
3、寒暑假探亲火车票）口11、800元以下 口 12、800元到1000元 口 13、1000元以上自律承诺为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象，此份申请表及后续系统量化测评指标所填信息完全属实，如有虚假信息，愿承担相应责任。学生本人签字：年 月 日评定结果（由负责老师填写）A、特别困难B、困难 C、一般困难 D、不困难量化测评 结果经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为0民主评议结果经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为O班主任确认口公示后 结果经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为O辅导员确认口副书记确认口学校意见经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为。学校确认口年 月日（注：正反面打印在一张A4纸上）