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1、海南大学家庭经济困难学生认定申请表学院 学号 年级 专业 班级学生 基本 情况姓 名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学 前户口）口城镇 口农村健康 状况口良好残疾（附证明 材料）残疾类别：口视残 口听残口智残 口其他：残疾等级：级（填1-4级）患重大疾病（填疾病名称并附证明材料）消费 情况指在校期间每月的生活、学习基本费用的平均数：元，详细说明：家庭 基本 情况户籍 详细 地址省（自治区、区）市县（区）镇（街道）村（居委会）庄（小区）（门牌号）家庭 详细 住址省（自治区、区）市县（区）镇（街道）村（居委会）庄（小区）（门牌号）家庭 人数人家庭人均年收入元家庭在读的学前、普
2、 通高中、高等教育学 生数名家庭主要收入来源家庭 债务元债务产生原因住房 情况口自有口租赁口其他:购车 情况无车口小轿车 口货车口农机车人均：平方米家庭 成员 情况 （共同 生活 人员）与学 生 关系姓名年 龄工作（学习）单位联系电话个人年 收入（元）健康 状况困难 类型建档立卡家庭学生口城乡特困供养人员口孤儿口（如 勾选， 需附 相关 证明）城市最低生活保障家庭成 员口农村最低生活保障家庭成员 烈士子女口优抚对象子女口特困职工子女口城乡低收入家庭学生口家庭经济困难残疾学生 家庭经济困难残疾人子女 事实无人抚养儿童口家庭 经济 困难 情况（请 附相 关证 明材 料）家庭遭受自然 灾害情况家庭遭
3、受突发 意外事件情况家庭主要成员 长期患重病情况其他导致家庭 经济困难的情况个人 承诺本人保证所填资料真实，并同意授权 民政等相关部门对所填资料进行查询、核 对。手写签名：年 月 日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），本表所填资料真实，并对其真实性负责， 同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核 对。学生家长或监护人手写签名：（2019-2020学 年此处不需监护人签名）年 月 日家庭 经济 困难 认定 情况班级 评议结果：口特殊困难 口一般困难 口不困难经班级评议小组讨论，该同学的情况符合通知中关于“认定标准”的第一款第一条。认定结果为O需要补充说明的事项：O评议小组组长签名：年 月 日认定 小组 意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，口同意评议小组意见。不同意评议小组意见，调整为：O认定工作组组长签名：年 月 日学生工 作处学 生资助 管理中 心经学生所在认定工作组提请，本机构认 真核实，口同意认定工作组意见。口不同意认定工作组意见，调整为：O（加盖公章）资助机构负责人签名：年 月日填表说明：L本表是学生在申请家庭经济困难认定时必须提交的证明材料，请学生（监护人）如实填写，并对填 写内容真实性负责。2.本表可复印，关键信息涂改无效。3.家庭成员“健康状况”主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。