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1、第十六章抗癫痫药和抗惊厥药第一节抗癫痫药前S一.癫痫的定义和分类癫痫是一类慢性，反复性，突然性发作的大脑机能失调，其特征为脑神经元的突发性异常高频率放电并向 周围扩散。临床表现为运动，感觉，意识和植物神经功能紊乱的症状。具体分类：1 .部分性发作2 ,全身性发作大发作，小发作，不典型小发作，阵挛发作等3 .未能分型的发作二.有关癫痫本质的研究现代癫痫研究之父John Huglings Jackson就提出癫痫是由于脑灰质偶然的、突发的、过度的、快速的和局 限性的放电所造成的，这种放电又称癫痫样放电。当正常的脑组织受到起源于病灶的癫痫活动侵犯时，便 导致全身性惊厥。到目前为止，对于Jackson
2、的观念，除了增加一些电活动的论据外，几乎没有多少增补。 脑电图充分证明，癫痫发作实际上就是脑电爆发，所以脑电图是癫痫现代鉴别诊断的基本方法。但是，癫痫病灶高频和同步放电的起因至今却没有令人满意的解释。局部的生化变化、缺血、脆弱的细胞 抑制系统的消失均是可能的机制。现在人们还认识到中枢递质谷氨酸(Glu)与GABA也与癫痫放电有关。Glu 与GABA很可能是作用于同一受体的一对内源性调节物质，共同控制机体精神运动等活动，觉醒时Glu水 平升高，GABA水平降低；睡眠时则相反。脑室内注射Glu可致惊厥，而癫痫病人皮层GABA水平下降，所 以Glu与GABA可能参与了癫痫放电的调节，并与药物作用机制
3、有关。苯妥英钠(Phennytoin sodium) *-药理作用机制1 .对可兴奋细胞的膜稳定作用，降低其兴奋性。使用一依赖性的阻滞Na+通道，减少Na+内流。对高频异 常放电的神经元的Na+通道阻滞作用明显，一直其高频率反复放电，而对正常的低频放电无影响。2 .苯妥英钠对神经元的快灭活型(T型)Ca2+通道，抑制Ca2+内流；较大浓度是还可抑制K+外流，延 长动作电位时程和不应期。3 .高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABA受体增生，间接增强GABA的作用，使Q- 内流增加而出现超极化，产生抑制异常高频放电的发生和扩散的作用。二,临床应用1 .抗癫痫治疗大发作和部分性发
4、作的首选药。对小发作无效，甚至恶化。2 .治疗中枢疼痛综合征：三叉神经痛和舌咽神经痛等。苯妥英钠可使疼痛减轻，发作次数减少。抗心率 失常。三,体内过程.口服吸收慢而不规则，达峰时间可早于3h,也可晚于12h,个体差异明显。.不宜肌注，癫痫持续状态时可静脉注射.最好在临床药物监测下给药。四,不良反应：对胃肠道有刺激，安全范围较小，一般血药浓度10mg/ml时能有效地控制大发作，但在 20mg/ml时即可出现毒性反应。1 .轻症反应：眩晕，共济失调，头痛和眼球震颤。2 .长期用药可出现牙龈增生3 .久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑制二氢叶酸还原酶，产生巨幼细胞贫血，补充甲酰四氢叶酸有效。4 .过敏反
5、应如皮疹较常见。5 .粒细胞缺乏，血小板减少，再障。偶见肝脏损害，服药期间应定期作血常规和肝功能检查。6 .致畸，孕妇慎用！药物相互作用苯妥英钠是肝药酶诱导剂，能加速多种药物的代谢，如皮质类固醇和避孕药。卡马西平与苯妥英钠能相互降低血药浓度。苯巴比妥加速苯妥英钠的代谢；但苯妥英钠能提高苯巴比妥的血药浓度。卡马西平(Carbamazepine)又称酰胺咪嗪1.药理作用及临床应用1 .作用机制与苯妥英钠相似，治疗浓度阻滞Nd+通道，抑制癫痫灶及其周围神经元的放电。2 .也是大发作和部分性发作的首选药之一。3 .对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英钠。4 .体内过程口服吸收良好，在肝中代谢为有活性的环氧化物
6、；其为肝药酶诱导剂，用药初血浆半衰期为 35h,连续用药3-4周后，半衰期可缩短50%。5 .不良反应早期多见：头昏，眩晕，恶心，呕吐和共济失调等。不严重，治疗一周后逐渐消失。严重的不良反应少见，有骨髓抑制，肝损害，心血管虚脱等。苯巴比妥和扑米酮苯巴比妥(Phenobarbital, Luminal)(一)特点：1对大发作及持续状态有效，对小发作效果差。2比苯妥因钠作用迅速。不作为首选药。扑米酮(Primidone)：对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥，但对复杂部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠。二者的不良反庆：镇静，嗜睡，眩晕和共济失调等。乙琥胺：只对失神性小发作有效，疗效不及氯硝西泮
7、，但副作用较少。仍是治疗小发作的常用药。丙戊酸钠：对各种癫痫均有不同程度的疗效，对大发作的疗效不如苯巴比妥和苯妥因钠；对小发作的疗效优于乙琥胺;对精神运动性发作的效力与酰胺咪嗪相似。作用机制：升高谷胺酸脱竣酶活性，从而增加GABA在脑中浓度。不良反应：轻，恶心呕吐，食欲减退。苯二氮卓类*地西泮：控制癫痫持续状态的首选药之一。静脉注射见效快，安全。宜缓慢注射。硝西泮：对肌阵挛性癫痫，不典型小发作和婴儿痉挛有较好的疗效。氯硝西泮：对各型癫痫均有效，尤以对失神性小发作，肌阵挛性发作和不典型小发作为佳。注意：苯二氮卓类有明显的中枢抑制作用，甚至发生共济失调。久用产生耐受性和依赖性。第二节抗惊厥药惊厥是全身骨骼肌的不随意收缩，可发生于全身或局限于某些肌群，呈强直或阵挛性抽搐，常见于药热、 子痫、破伤风及某些药物引起的中枢神经系统兴奋，常用巴比妥类、安定类治疗，还可用镁盐治疗。硫酸镁1抗惊厥作用2镁离子阻滞神经一肌肉接头的传递，产生箭毒样肌松作用，系拮抗接头处钙离子释放，减少乙酰胆碱的 释放。3大剂量引起血管扩张，血压下降，静滴治疗高血压危象；过量中毒时用钙离子对抗。