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1、第十六章 抗癫痫药和抗惊厥药第一节 癫痫及临床分类第二节 抗癫痫药第三节 抗惊厥药重点难点熟悉了解掌握苯妥英钠、苯巴比妥、苯二氮类、卡马西平、丙戊酸钠、氟桂利嗪、乙琥胺及硫酸镁的药理作用、应用及不良反应。癫痫的发病机制。癫痫主要发作类型、临床特征。癫痫及临床分类第一节 癫痫的定义 癫痫（epilepsy）是由脑局部病灶的神经元兴奋性过高而产生阵发性的异常高频放电，并向周围组织扩散，导致大脑功能短暂失调的综合征。发作时可伴有脑电图异常。 由于异常高频放电神经元发生部位及扩散范围的不同，临床则表现出不同程度的短暂运动、感觉、意识及精神异常，反复发作。癫痫药理学（第9版） 癫痫的分类 局限性发作：大
2、脑局部异常放电且扩散至大脑半球某个部位所引起的发作，只表现大脑局部功能紊乱的症状。（1）单纯性局限性发作（局灶性癫痫）。（2）复合性局限性发作（神经运动性发作）。 全身性发作：异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。最常见的为：（1）失神性发作：分典型和非典型发作。典型发作也称小发作。（2）强直-阵挛性发作（大发作）。（3）肌阵挛性发作。（4）癫痫持续状态。药理学（第9版）根据发作时的症状主要分为以下几种类型:抗癫痫药第二节一、抗癫痫药作用机制药理学（第9版）1. 抗癫痫药（anti-epileptic drugs）指用于防治癫痫发作的药物。2. 抗癫痫药的作用方式抑制病灶神经元异常过度放电；阻止
3、病灶异常放电向周围正常神经组织扩散。药理学（第9版）增强-氨基丁酸的作用，拮抗兴奋性氨基酸的作用；干扰Na+、Ca2+、K+等离子通道，发挥膜稳定作用。3. 抗癫痫药的作用机制药理学（第9版）苯妥英钠 （phenytoin sodium）二、常用抗癫痫药（一）药理作用及机制不能抑制癫痫病灶异常放电，但可阻止其向正常脑组织扩散。阻断Na+通道，阻断L、N型钙离子通道，使神经细胞膜稳定，降低兴奋性，而阻止异常放电的扩散。又称大仑丁（dilantin）是1938年开始使用的非镇静催眠性抗癫痫药。（二）体内过程 口服吸收慢，不规则，个体差异大；312小时达高峰，蛋白结合率85%90%；肝代谢，肾排。为
4、肝药酶诱导剂。消除特点：10 g/ml时， 零级动力学（等量）。药理学（第9版）1. 抗癫痫 （三）临床应用药理学（第9版）大发作、局限性发作首选；精神运动性发作较好，静脉注射持续状态。小发作（失神发作）无效。2. 外周神经痛 三叉神经痛，舌咽神经痛，坐骨神经痛。3. 抗心律失常1. 局部刺激 口服可引起厌食、恶心、呕吐和腹痛等症状；静脉注射可发生静脉炎。2. 牙龈增生 多见于儿童和青少年，发生率约20，一般停药36个月后可自行消退。 3. 神经系统反应 过量中毒出现眩晕、共济失调、精神错乱或昏迷等。 （四）不良反应及注意事项药理学（第9版）药理学（第9版）4. 血液系统反应 抑制叶酸的吸收并
5、加速其代谢，以及抑制二氢叶酸还原酶活性，长期用药可致巨幼红细胞性贫血。宜用甲酰四氢叶酸防治。5. 骨骼系统反应 诱导肝药酶而加速 维生素D 代谢，可致低钙血症、佝偻病样改变和骨软化症。6. 过敏反应 可发生皮疹、血小板减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。7.其他反应 偶见男性乳房增大、女性多毛症等。偶致畸胎，故孕妇慎用。久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态。（五）药物相互作用药理学（第9版）1. 保泰松、苯二氮类、磺胺类、水杨酸类及口服抗凝药等可与本品竞争血浆蛋白的结合部位，使本品游离型血药浓度增加。2. 异烟肼、氯霉素等通过抑制肝药酶可提高本品的血药浓度。3. 苯巴比妥和卡马西平等通
6、过肝药酶诱导作用加速本品的代谢而降低其血药浓度和药效。药理学（第9版）卡马西平（carbamazepine）又称酰胺咪嗪，20世纪60年代开始用于治疗癫痫。（一）药理作用及机制作用机制类似苯妥英钠。治疗浓度时能阻滞Na+通道，降低细胞兴奋性；也可抑制T型Ca2+通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。同时还能增强中枢性抑制递质GABA在突触后的作用。（二）临床应用药理学（第9版）单纯性局限性发作和大发作首选；复合性局限性发作和小发作也有效；治疗外周神经痛，疗效优于苯妥英钠；,强的抗抑郁作用，对躁郁症有效。药理学（第9版）（三）不良反应眩晕、共济失调、水、钠潴留、肝功能异常等。偶见再生障碍性贫血。
7、药理学（第9版）苯巴比妥（phenobarbital）治疗癫痫大发作及癫痫持续状态；对单纯的局限性发作及精神运动性发作也有效；对小发作和婴儿痉挛效果差。药理学（第9版）扑米酮（primidone）又称去氧苯比妥或扑痫酮，化学结构类似苯巴比妥。与苯巴比妥相比无特殊优点，且价格较贵，仅用于其他药物无效的患者。药理学（第9版）乙琥胺（ethosuximide） 癫痫小发作首选，其他类型无效。 口服吸收完全，3小时血药浓度达高峰， t1/2 4050小时（儿童30小时）。不良反应有：胃肠刺激、头晕、嗜睡等。药理学（第9版）丙戊酸钠（sodium valproate）广谱抗癫痫药，临床上对各类型癫痫都有
8、一定疗效；对大发作疗效不及苯妥英钠、苯巴比妥；对小发作优于乙琥胺，但因其肝脏毒性不作为首选药物；是大发作合并小发作时的首选药物。药理学（第9版）苯二氮类（benzodiazepine，BZ）地西泮：癫痫持续状态的首选药。硝西泮：主要用于小发作和非典型失神性发作。氯硝西泮: 对各型癫痫有效。 药理学（第9版）奥卡西平（oxcarbazepine）1999年开始用于临床，药效与卡马西平相似或稍强；阻滞电压依赖性Na+通道，从而阻止病灶放电的扩布。亦作用于K+、Ca2+通道而发挥作用；用于对卡马西平有过敏反应者，对于复杂性部分发作、全身强直阵挛性发作效果较好；口服吸收较好，与食物同服增加其生物利用度
9、；不良反应较卡马西平轻，诱导肝药酶程度轻，毒性低。药理学（第9版）氟桂利嗪（flunarizine） 是一种安全有效的抗癫痫药，临床适用于各型癫痫；对局限性发作、大发作效果较好。药理学（第9版）拉莫三嗪（lamotrigine）新型抗癫痫药，口服吸收快而完全，生物利用度为98%。半衰期为6.430.4小时（平均12.6小时）。在肝脏代谢，主要以葡萄糖醛酸结合的形式由肾脏排出。可作为成人局限性发作的辅助治疗药。单独使用可治疗全身性发作，疗效类似卡马西平，对失神发作也有效。临床上多与其他抗癫痫药合用治疗一些难治性癫痫。药理学（第9版）托吡酯（topiramate）主要用于局限性发作和大发作，尤其可
10、作为辅助药物治疗难治性癫痫。也可用于偏头痛的预防性治疗。药理学（第9版） 三、抗癫痫药的用药原则及注意事项1. 根据发作类型选药（首选）大发作：苯妥英钠；小发作：乙琥胺；精神运动性发作：卡马西平；肌阵挛性发作：氯硝西泮；持续状态：地西泮，静脉注射。2. 单药治疗，小剂量开始，合并用药不超过3种初期：1种； 疗效不佳：合用，但不宜超过3种药物。药理学（第9版）3. 更换药物时，采取逐渐过渡换药即在原药基础上加用新药，待其发挥疗效后，再逐渐撤销原药。4. 不可突然停药症状完全控制后，还要维持治疗23年再逐渐停药，以防复发。5. 注意不良反应定期检查血象、肝功能等。孕妇慎用。抗惊厥药第三节药理学（第
11、9版）惊厥是由于中枢神经系统过度兴奋而引起的全身骨骼肌呈强直性或阵挛性抽搐，常见于高热、破伤风、子痫和中枢兴奋药中毒等。常用抗惊厥药包括巴比妥类、苯二氮类中的部分药物、水合氯醛以及硫酸镁。药理学（第9版）硫酸镁（magnesium sulfate）口服：导泻、利胆。注射：抗惊厥。机制： Mg2+ 特异性竞争Ca2+ 结合位点拮抗Ca2+的作用阻滞神经肌接头骨骼肌松弛；可能部分与中枢抑制有关。 临床应用：缓解子痫、破伤风等惊厥，也常用于高血压危象。过量：血压下降，呼吸抑制死亡。抢救：停药，人工呼吸，缓慢静脉注射氯化钙。（Ca2+-Mg2+对抗）。癫痫（epilepsy）是由脑局部病灶的神经元兴奋性过高而产生阵发性的异常高频放电，并向周围组织扩散，导致大脑功能短暂失调的综合征。根据癫痫发作的临床表现，可以将其分为局限性发作和全身性发作。临床治疗手段以长期使用抗癫痫药物对症治疗为主，以减少或防止发作，甚至是终生用药。常用的抗癫痫药有苯妥英钠，卡马西平，苯巴比妥，乙琥胺，丙戊酸钠，苯二氮类，氟桂利嗪，拉莫三嗪，托吡酯等。惊厥（convulsion）是中枢神经系统过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主地强烈收缩，呈强直性或阵挛性抽搐。硫酸镁主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥。临床上常以肌内注射或静脉滴注给药。