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1、皖南医学院教案授课名 称：外科学。年级临床专业（本、专、 研）授课时 间学时2授课教师金孝炬专业技术职务教授教学班学生数122教学目的 及任务掌握：呼吸监测和呼吸治疗的常用方法。心肺脑复苏的基本过程。心肺脑复苏 的用药及其意义。血流动力学监测的临床意义。口对口人工呼吸方法。熟悉：心跳呼吸停止的诊断。电除颤的原理及方法。了解：重症监测治疗室（ICU）的作用、组成及收治对象。治疗评分系统。人工 呼吸的原理，心脏按压的原理，掌握胸内、外按压方法。教学内容、步骤及时间分配：第九章重症监测与复苏第一节重症监测治疗一、概述5分钟二、ICU的工作内容20分钟三、病情的评估5分钟第二节心肺脑复苏一、概述10分
2、钟二、初期复苏20分钟三、后期复苏20分钟四、复苏后治疗20分钟本单元重点血流动力学监测的临床意义；心跳骤停的诊断和类型；人工呼吸、心脏 按压的方法及药物、电除颤和起搏治疗本单元难点心肺复苏的合理用药及后期复苏的处理原则教学方法及准 备多媒体板书所用教材吴在德主编外科学人民卫生出版社2004年5月第六版参考资料庄心良主编 现代麻醉学人民卫生出版社2003年9月 第三版教研室审阅意 见授课时间:教案完成时间：应首先检查病人的自主呼吸和循环是否已经恢复，否则应继续进行 心肺复苏。然后进行必要的生理功能监测。根据监测结果进行更具 有针对性的处理，包括药物治疗、电除颤、输液输血以及其他特殊 治疗。（-
3、）呼吸道的管理5分钟需行心肺复苏的病人中，约有90%的病人呼吸道都有不同程度 的梗阻。托下领的方法虽可保持呼吸道的通畅，但往往难以持久。 放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但 更适用于自主呼吸已恢复者。为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需 要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插 管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。（二）呼吸器的应用利用呼吸器进行人工呼吸的效果较徒手人工呼吸更有效。凡 便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器，都属简易呼吸器，或称 便携式人工呼吸器。呼吸囊一活瓣一面罩装置为最简单且有效的 人工呼吸器，已广泛应用于临床。应用时只需将面罩紧扣于
4、病人 口鼻部，另一手将呼吸囊握于手掌中挤压，将囊内气体吹入病人 肺内。当松开呼吸囊时，胸廓和肺被动弹性回缩而将肺内气体“呼” 出。由于单向活瓣的导向作用，呼出气体只能经活瓣排入大气。 呼吸囊在未加压时能自动膨起，并从另一活瓣吸人新鲜空气，以 备下次挤压所用。呼吸囊上还附有供氧的侧管，能与氧气源连接， 借以提高吸入氧浓度。便携式呼吸器种类较多，有的以高压氧作 为动力，也有以蓄电池作为动力驱动呼吸器进行自动机械通气。 其供氧和通气效果较好，也可节省人力，尤其适用于有气管内插 管者和病人的转运。多功能呼吸器是性能完善、结构精细的自动 机械装置。可按要求调节多项呼吸参数、并有监测和报警系统。 使用这种
5、呼吸器不仅能进行有效的机械通气，而且能纠正病人的 某些病理生理状态，起到呼吸治疗的作用。主要在重症监测治疗 室或手术室等固定场所使用。（三）监测应尽快监测心电图。因为心脏停搏时的心律可能是心室停顿， 也可能是心室纤颤，其临床表现虽然相同，但治疗却不相同。只有 心电图（或开胸直视）才能对二者进行鉴别。在复苏过程中还可能 出现其他心律失常，心电图监测可以明确其性质，为治疗提供极其 重耍的依据。在后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监 测。在人工呼吸或机械通气时，都应维持PaCh在正常范围，至少不 彳氐于 8kPa（60mmHg）； PaCO2 在 4.8 5. 3kPa （36 -40mmH
6、g）之 八/If lib 一rr 、/ JL+ 上工L ilb I. rtl. 留置导尿管监测尿量、尿比重及镜检，有助于判断肾的灌注和肾功 能改变，也为输液提供参考。对于循环难以维持稳定者，应放置中 心静脉导管监测CVP,也便于给药和输液。（四）药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏复跳并增强 心肌收缩力，防治心律失常（arrhythmia）,调整急性酸碱失衡，补充 体液和电解质。复苏时的给药务必做到迅速准确。由于心内注射引 起的并发症较多，如张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂 等，因而首选给药途径为静脉给药。如已有中心静脉置管则应由中 心静脉给药；如果没有中心静脉置管应由肘静脉穿刺给药
7、。如果已 经气管内插管而开放静脉又困难时，应由气管内给药。肾上腺素、 利多卡因和阿托品都可经气管内给药。一般先将以上药物的常规用 量以注射用水稀释到10ml,经气管内插管迅速注入。注药后立即行 人工呼吸，使药物弥散到两侧支气管系。借助一细导管经气管内导 管深入到支气管内注药的效果更好。只有当静脉或气管内注药途径 仍未建立时，才采用心内注射肾上腺素。1 .肾上腺素（epinephrine）是心肺复苏中的首选药物，具有a与p肾上腺能受体兴奋作用, 有助于自主心律的恢复;其a受体兴奋作用可使外周血管阻力增加, 而不增加冠脉和脑血管的阻力，因而可增加心肌和脑的潜流量；能 增强心肌收缩力，使心室纤颤由细
8、颤转为粗颤，提高电除颤成功率。 在心脏按压的同时用肾上腺素能使冠脉和心内、外膜的血流量明显 增加，并增加脑血流量。每次静脉用量为0.5-1.0mg,或 0.01-0.02mg/kg,必要时每5分钟可重复一次。2 .阿托品（atropine）能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室 传导，对窦性心动过缓有较好疗效，尤其适用于有严重窦性心动过 缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。严重窦性心动 过缓时，异位心电活动亢进，可诱发室颤。如以阿托品使心率增快 达60-80次/分左右，不仅可防止室额的发生，而且可增加心排出 量。心脏停搏时阿托品用量为1.Orng静注，心动过缓时的首次
9、用 量为0.5tng,每隔5分钟可重复注射，直到心率恢复达60次/分 以上。10分钟3 .氯化钙（calcium chloride）可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹 性。交感神经兴奋药对心脏的作用也是通过钙离子起效的。如果使 用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍未能使心搏恢复时，可以静注氯化钙。 尤其适用于因高血钾或低血钙引起的心脏停搏者。在电一机械分离 由十一 蜀锯十匕右一荒柠的 自人z业田 1八QZ 氨 钙 ）S 一 维后未能纠正的顽固性VF或无脉搏型VT；多发性、多形性室性早 搏；血流动力学稳定型VT。5.碳酸氢钠考虑应用NaHCCh的特殊情况，限于病人在CA前 即存在代谢性
10、酸中毒、高钾血症或巴比妥类药中毒等。但也要避免 过多而致医源性碱血症（pH t ）和高钠血症。NaHCCh虽不影响血 压，但无助于提高除颤的成功率和最终成活率。因此，务必慎用 NaHCCh，宁可pH略低于正常而力戒矫枉过正。6其他.（五）体液治疗（六）心室纤颤核电除颤原理方法胸外直流电除颤 胸内直流电除颤5分钟5分钟四、复苏后治疗（）呼吸功能的维护自主呼吸的恢复并稳定提示延髓的呼吸中枢健在，无疑是一宝 装贵的征象，但并不意味着对呼吸的支持就可中止或放松。若心跳骤停时间短暂，CPR奏效快，病人神志清醒早，在不吸氧和不作机械 订通气的条件下，血气分析示通气和换气功能良好，可考虑气管拔管。若病人仍处
11、于昏迷状态，犹待脑复苏和调控呼吸，气管导管宜保留, 线伺机作气管造口，以便进行以机械通气为主的加强医疗一（二）稳定循环功能心跳恢复后，往往因CPR时注入的肾上腺素或其他儿茶酚胺类 药还在发挥作用而致血压一过性增高，随后常可呈现持续的低血压, 对此应尽力防治。在排除心包填塞、张力性气胸等情况的前提下， 应从血容量、心肌收缩力和心律等方面寻找原因，及时予以纠正。（三）稳定其他脏器功能、防治多器官功能障碍综合征（MODS） 在前述的基础上，还得对其他系统脏器，尤其是肝、肾、胃肠 道、血液等的功能状态予以监测和维护，防治MODS （见第98章）, 为脑复苏创造一个良好的全身生理环境。（四）脑复苏的治疗
12、措施脑复苏的成败关键在三方面：尽量缩短脑循环停止的绝对时 间；确实有效的治疗措施，为脑复苏创造良好的生理环境；在 降低颅内压、降低脑代谢和改善脑循环的基础上，采取特异性脑复 苏措施阻止或打断病理生理进程，促进脑功能恢复。小结1、ICU的工作内容循环系统监测及支持呼吸系统监测及支持肾功能的监测与保护水、电解质和酸碱平衡的调控 营养支持2、初期复苏心跳呼吸骤停的诊断要点人工呼吸方法要点人工循环方法要点装1、简述循环系统监测的主要内容2、简述呼吸支持的主要方法订复习思考题3、试述心跳呼吸骤停的诊断要点或4、简述人工呼吸的方法既有效指标线作业题教学效果 与分析从病人的最基本的生命体征入手，让同学们了解
13、到循环、呼吸监测 与支持是危重病人最基本的治疗措施。采用基于基本问题的教学方法， 引出问题：最基本的循环监测有哪些？最可靠的循环监测有哪些？临床 上如何选择运用？逐步介绍重点掌握内容，使同学们易于理清所学内容 的脉络。5分钟国内外进展 图片展示5分钟第九章重症监侧治疗与复苏 第一节重症监侧治疗 一、概述重症监测治疗室（intensive care unit, ICU）是集中各有关专业的 知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行 严密监测和及时有效治疗的专门单位。感染、应激等多种病因都可 引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊 乱等。在此阶段，病人的病理生理
14、变化非常迅速，需要对病人的生 理功能进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见性的治 疗。ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、诊断、治疗和对东 理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能 力,成为临床医学中的专门学科一 一危重病医学（critical care medicine）,是现代化医院中不可缺少的医疗单位。ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而 定。一般认为，规模较小的医院可设综合性ICU,为各专业服务。 500张床位以上的医院应设有专业ICUo ICU的专业化是近年来发 展的趋势，如外科重症监测治疗病房（SICU）、冠心病监测治疗病 房（CCU
15、）和呼吸监测治疗病房（RICU）等。也可将各专业ICU 集中在一个区域，建立ICU中心或危重病医学科，可集中使用大型 仪器和设备，有利于充分利用人力、物力和财力资源。ICU床位在 综合医院一般为总床位的3%-6%,在专科医院（如心脏外科）可增 加到 10% 15%。ICU是一个多专业协作的医疗单位,必须分工明确，组织有序。 ICU主任全面负责医疗、教学、科研及行政管理工作。主治医师1-2 名，主要负责日常医疗工作，并与护士长共同负责日常病房管理工 作。住院医师2-4名，实行24小时值班制，负责收治病人，基本 监测的实施和常规治疗。病人人ICU后主要由ICU主治医师负责 管理与治疗，但病人的原病
16、情仍应由该专业的主管医师负责，原来 的经管医师仍然是该病人的主管医师，并对治疗负责。ICU医师还 应与心脏病学、药理学、营养学、影像医学等专家密切联系。一护 土长1-2名，负责护理和护士培训工作，并参与行政管理。在正常 工作期间，责任护士与床位数的比例为l:1l-2o护士总数与床位数 的比例为3-4:1。二、ICU的工作内容ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测， 收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确诊断；及时发 现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；针对病情采取积极有效 的治疗措施场防止严重病隋的发展；改善和促进器官功能的恢复，基本内容注解(进展、辅 助 手段和时间
17、分 配)(一)循环系统1.循环监测心电图是危重病人的常规监测项目。监测心电图的 临床意义主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血 的判断等。血液动力学监测，龙其是有创伤性监测，可以实时反映 病人的循坏状缺并可根据溯定的心排出量和其他参数计算出血流动 力学的全套数据(表9-1),为临床诊断、治疗和预后的评估提供 可靠的依据。5分钟2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原财在ICU维持重 症病人循环功能的稳定是十分重要的孟这有叔于对心率、心律、心 脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持。连续监测循环 功能有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。当肺毛细血管楔 压 (pulmonar
18、y cap-illary wedge pres*ure PWP) 低于 OmmHg, 表示 心脏前负荷降低，有效循环血量不足。应参考血细胞比容(HCF) 及血浆胶体渗透压，选择不同输液(晶体液、胶体液或全血)补充。 当玫卿P高于18mmHg时，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血 管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量 (cardiac output, CO)增加或维持不变。当TPR低于100kPans几时, 表示心脏后负荷降低，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩 药治疗。当TPR高于200kPas几时，表示心脏后负荷升摘，应用血 管扩张药可使心搏出量(stroke v
19、olume; SV)和CO增加，并降低心 肌氧耗量。当心肌收缩性降低时气，表现为心脏指数(cardiac index, CT )和左心室排血作功指数(left ventricular stroke vOYk index, . LVSW珍降低；可用正性合肌力药物怡疗，必要时应用主 动脉内球囊反搏辅助。一当心肌收缩力增强，心率增快，血压升高, 心肌氧耗量增加时、适当应用俘一肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻 断剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。5分钟(-)呼吸系统1 .呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭在术后病人中并非少见, 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。手术前肺功能异常者 较易发生术后肺
20、部并发症，术前肺功能正常者的术后肺部并发症的 发生率约为3%,而异常者为70%。因此正确认识和监测术后肺功 能改变，对于预防术后肺部并发症有着重要意义。主要监测肺通气 功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、 沿疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。常用呼吸功能监测 参数见表9-202:呼吸治疗(1)氧气治疗(oxygen therapy)：循环功能的好坏是输送氧的关供氧方法有：高流量系统：病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速高、 FiO2可以稳定控制并能调节。常用的有文图里（Venturi）面罩。为维 持Eq的稳定，应调节氧与空气的比例扩并保持足够的氧流量（表 9-3
21、）o低流量系统：所提供的气流量不能满足病人吸气总量，因而在 吸人一定氧的同时还吸入一定量的空气。因此FiCh不稳定，也不易 控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法有：鼻导管吸 氧、面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧（表9-4）。（2）机械通气的应用：机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，也是危重医学中的基本 内容。呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障碍而引起。前者是 因肺病理改变引起肺泡气与血液间的气体交换障碍，临床表现以低 氧血症为主。呼吸泵功能衰竭又称通气功能衰竭，临床表现CO2排 出障碍为主，也可继发低氧血症。引起呼吸泵功能衰竭的原因有： 呼吸肌疲劳、胸廓运障碍、神经肌肉接头病变、中枢神
22、经功能抑制 或丧失。一般来说，肺实质病变主要是引起氧合功能障碍或衰竭， 也可继发COz排出障碍。因泵功能衰竭引起的低氧血症，机械通气 使肺通气能恢复后即可纠正。因肺实质病变引起的低氧血症，单纯 依赖机械通气有时很难改善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗（Cp。、 呼气终末正压（PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施。任何机械通 气模式都有治疗的一面，也存在潜在的合并症。机械通气本身也可 引起或加重肺损伤，称为机械通气引起的肺损伤（ventilator-induced lung injury,VILI）,肺泡过度扩张或肺内压过高可导肺组织及间质 结构的破坏和肺泡膜损伤。表现为肺水肿、肺顺应性降低和氧
23、合功 能障碍，并可引起纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。VILI与肺吸气末 容量、气道压及持续时间等因素相关，而肺泡吸气终末容量是影响 VILI的主要因素。VILI的主要病理改变是肺泡毛细血管膜的通透性 增加，可能与肺表面活性物质减少或失活、肺表面张力升高、肺泡 内皮通透性增加、炎性细胞和递质释放等因素有关。因此，正确认 识机械通气对生理的影响，选择适当的通气模式、呼吸参数及辅助 治疗措施，对于提高疗效和减少并发症具有重要意义。（3）胸部物理治疗（chest physiotherapy, Cpt）、呼吸道加温和 湿化治疗：（三）肾功能的监测与保护（四）水、电解质和酸碱平衡的调控体液和酸碱的动态平衡是
24、维持人体内环境稳定和正常生理功能（五）营养支持各种创伤、感染、器官功能障碍等，使病人都处于应激状态， 因修复创伤和恢复器官功能所需能量明显增加，结果引起代谢亢进。 但危重病人往往不能正常地摄取营养，如果不给予营养支持，势必 引起营养状态的恶化，这对病情的恢复是十分不利的。营养支持的 目的是有效供给病人的能量和营养物质，促进病人对能量的利用， 而病人有效利用能量更为重要。因为，只有病人能利用和俏耗能量 几才有可能修复创伤和恢复器官功能。但首先要供给病人足够的营 养物质和代谢所必需的氧，这需要根据病人对能量的储存情况、营 养不良的程度、所处代谢状态及耐受能力等方面来到断病人对能量 的器求、同时根据
25、治疗后的反应（即营养状态的评定）来调整。5分钟三、病情的评估ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各 类危重病人。进一步说，所收病人是否需要ICU中的监测、治疗和 护理；在ICU中是否能够获得普通病房所不能达到的疗效。在临床 工作中，对病情严重程度的评估及其转归的预测难度很大，目前还 没有统一的方法。一般来说，根据病人生理功能紊乱的程度，可将 病情初略地分为四级：I级病例为无需经常观察病情、也不需作任 何有创性监测者。n级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止 意外发生，需要严密监测者。in级指目前病人的生理功能虽然基本 稳定，但随时有可能发生突发性危险，必须进行有创性监测和加
26、强 护理者。w级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和 特殊治疗措施，方能使病情改善者。111-IV级病例都必须收人ICU 治疗。但这种方法没有客观指标，容易受到经验和条件的影响。治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行 评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多， TISS评分越高。TISS对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一 定价值。一般认为，积分为40分以上者都属高危病人。TISS简单 易行，但未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不同水平的医疗
27、单 位所采取的监测和治疗方法也不一致。急性生理及慢性健康评估系统（acute physiology and;chronic health evaluation, APACHE II）是目前比较广泛采用的评估方法。 APACHE II由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12 项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分 是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。注解(进展、辅助手段和时间分配)生理指标正常者为0分、高于或低于正常值都要加分，异常的程度 不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。 APACHEII评分大于24者的死亡率在90% 以上，而小于1
28、0者的 死亡率几乎接近0。但APACHE II并未能考虑入住ICU之前的治 疗情况，有的病人可能因入住ICU之前的治疗而使病情改善，积 分降低，则不能反映病人真正的危险性。第二节心肺脑复苏一、概述10分钟强调时间就是生命随着医学的发展，复苏的内容和概念已发生变化。现代医学将 有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏。早年所谓的“复 苏”主要是指“心肺复苏”(cardiopulmonary resuscitation, CPR), 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的 自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心
29、跳的恢复，更重要 的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑 细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就 应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复 苏”扩展为“心肺脑复苏” (cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR),并将其分为三个阶段：初期复苏(basic life support, BLS)、后期复苏(advanced life sup-port, ALS)和复苏后 治疗 (post-resuscitation treatment, PRT)O心肺脑复苏成功的关键是时伺。在心脏停搏(Cardi
30、ac arrest)后4 分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。 因此早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础，有数 复苏开始的时间虽仅有分秒之差，却可显著影响复苏的效果。事故 发生的时间地点一般都无从预知，如果只靠医疗机构的力量来处理、 则很难做到及时。即使在医院内抢救，也可能因某些原因而延误复 苏开始的时间。因此，动员和组织全社会的力量进行互救，普及复 苏基本知识和技术的教育，对于尽早建立复苏措施具有重要意义。 基层医务人员、医疗辅助人员、消防队员、警察、司机及事故易发 单位的工作人员等，都应接受培训。在医院内应建立完整的报警和 急救反应系统、每个独立单位都应
31、常备复苏设备、并应经常检查， 以便能高效率高质量完成复苏急救任务。二、初期复苏(心肺复苏)主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血 液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC： A （airway） 指保持呼吸道顺畅，B （breathing ）指进行有效的人工呼吸，C （circulation）指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期 复苏时的主要措施。5分钟（-）人工呼吸保持呼极道通畅是进行人工呼吸（artificial respiration）的先决条 件。因此，首先应保持呼吸道通畅，同时以耳靠近病人的口和鼻， 以听或感觉是否有气流、并观察病人胸部是否有起伏，以
32、判断呼吸 是否停止。如胸廓无起伏亦无气流，表示呼吸已经停止，应立即进 人工呼吸。昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最 常见原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼 吸道梗阻。因此，在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分 泌物，利用托下领或（和）将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引 起的呼吸道梗阻。有条件时（后期复苏）可通过放置口咽或鼻咽通 气道、食管堵塞通气道或气管内插管等方法，以维持呼吸道通畅。有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaCh和PaC2无接近正常。 人工呼吸方法可分为两类：一类是徒手人工呼吸法，其中以口对口 （鼻）人工呼吸最适于现场复苏。另一类是利用器械或
33、特制的呼吸 器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理，应由 专业人员使用。施行口对口人工呼吸时，应先将病人的头后仰，并 一手将其下颌向上、后方钩起以保持呼吸道顺畅；另一手压迫于病 人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏 闭。然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入。开始时可连续 吹入3-4次，然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。每次吹毕即将 口移开并作深吸气、此时病人凭其胸肺的弹性被动地完成呼气。施 行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气时的阻力是否过大，否则应重 新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。施行口对口 人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹
34、出时必须用力。 这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上；病人所获得的 潮气量成人可高达800mU对于原来肺功能正常者PaCh可达10kPa （75mmHg）, SaCh高于90%。这种方法的缺点是操作者易感疲乏。（二）心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方 法。心脏停搏时丧失其排血能力，使全身血液循环处于停止状态。 可表现为三种类型：心室停顿（ventricular stand-still）,心脏完全处于静止状态; 心室纤颤（ventric-ular fibrillation）,心室呈不规则蠕动而 无排血功能； 电，机械分离（electro-mechanical
35、 dissociation）,心电图显 示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。图示5分钟当病人的神志突然丧失，大动脉搏动捎失（触诊颈总动脉或股 动脉）及无自主呼吸、即可诊断为呼吸循环骤停。切忌反复测血压 或听心音、等待心电图，势必延迟复苏时间。心脏停搏使全身组织 细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受4-6分钟的完全性缺血缺 氧，即可引起不可逆性损伤。因此，尽早建立有效的人工循环对病 人的预后产生显著影响。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出， 诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官（如脑）因较长 时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压分为胸外心脏按 装压和开胸心脏按压
36、两种方法。订1.胸外心脏按压（external chest compression）传统概念认为，胸外心脏按压之所以能使必脏排血，是由于心脏在胸骨和脊柱之间直 线接受压，使心窒内压升高推动血液循环，即心泵机制。近来研究认为，压迫胸壁所致的胸内压改变起着主要作用。在胸外心脏按压时, 胸内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外 的大血管，驱使血液流动。当按压解除时，胸内压下降并低于大气 压，静脉血又回流到心脏、称为胸泵机制。但无论其机制如何，只 要正确操作，即能建立暂时的人工循环，动脉压可达80-100mmHg, 足以防止脑细胞的不可逆损害。施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫
37、一木板或平卧于 地板上。术者立于或跪于病人一侧。沿季肋摸到剑突，选择剑突以 上4 一 5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。将一手 掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翘起, 两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸 骨下陷4-5cm,然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开 胸壁。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成 人工循环。按压与松开的时间比为1 ： 1时心排出量最大，按压频率 以80-100次/分为佳。单人复苏时，心脏按压15次进行对口呼 吸2次（15:2）。双人复苏时，心脏按压5次进行口对口人工呼吸1 次（5:1）
38、。如果已经气管内插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考 虑是否与心脏按压同步的问题。心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉的搏动。监测呼气末 C02分压(ET C02)用于判断CPR的效果更为可靠，ETC02升高 表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。心脏按压过程中如果瞳 孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。如无药物的影响而瞳孔始 终完全散大且角膜呈灰暗色者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能 作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。肋骨骨折可损伤内 脏，引起内脏的穿孔、破裂及出血等。尤以心、肺、肝和脾较易遭 受损伤，应尽量避免。老年人由于骨质
39、较脆而胸廓又缺乏弹性，更 易发生肋骨骨折，应倍加小心。2. 开胸心脏按压(open chest compression)图示5分钟虽然胸外心脏按压可使主动脉压升高，但右房压、右室压及颅 内压也升高。因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善、脑灌注压 和脑血流量的改善也有限。而开胸直接心脏按压更容易刺激自主心 跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影晌较小。因而增加心肌和 脑组织的灌注压和血流量,有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。 但开胸心脏按压在条件和技术上的要求都较高，且难以立即开始， 可能会延迟复苏时间。因此，对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张 力性气胸，多发性肋骨骨拆、心包填塞，胸主动脉瘤破裂需
40、耍立即 进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选 开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备 开胸条件；应采用开胸心脏按压。尤其在手术室内，应于胸外心脏 按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍 未见效时，应立即行开胸心脏按压。开胸心脏按压一般在后期复苏进行，并应在无菌条件下操作。 开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2-2.5cm处，止 于左腋前线。开胸后，术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以 除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。忌用指 端着力，以免损伤心肌。按压频率以60-80次/分为宜。5分钟三、后期复苏后期复苏(advanced life support, ALS)是初期复苏的继续，是 借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏 阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门鼓术 建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治河 口律失常；建立和维持静称愉液，调整体液、电解质和酸碱平衡失 衡；采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环叨能稳 士 HI %土口匚甘n 隼f 对 AA M /士， d7 日反后对升 rn旦q：几夕不