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1、第七章第七章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏外科学总论教研室外科学总论教研室病例 刘某某，男性，46岁，车祸伤，呼吸35次/分，脉搏127次/分 血压91/50mmHg 脉搏血氧饱和度88%什 么 是 ICU?I C UIntensive Care Unit 加强 监护治疗 病房 （医疗）重症监测治疗室（ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。危重病医学（Critical care medicine）（一）、ICU的历史科技发展推动了ICU发展跨学科的综合性ICU应运而生1970：29名医师在Los Angel
2、es 商讨成立Society of Critical Care Medicine（SCCM）1986:美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行重症医学工作从事者的认证1997：全美有超过5000个ICU在运作ICU的发展代表医学现代化程度ICU-危重病医学的诞生ICU是危重病医学实践的场所代表了一个医院对危重病人的最高救治水平（二）ICU应有的作用和功能1.承担医院各科危重病人的抢救工作2.作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾3.弥补各科医疗工作中出现的过失4.有利于促进各科医疗水平的提高5.ICU代表医院危重病人救治的最高水平重症监护治疗的目的 目标一：主要检测生命体征，及时发现问题并处理问题
3、，有利于提高患者的安全性。目标二：通过持续的呼吸循环支持、维持生命体征及内环境的稳定，为危重患者接受进一步的治疗争取时间和机会，降低病死率。（三）收治对象 原则上为各种危重的急性可逆性疾病。主要包括：1.复杂大型术后的危重病人;2.需呼吸支持的病人;3.严重多发伤的病人、严重复合伤;4.心功能不全或严重心律紊乱;5.急性心肌梗死;6.各类休克;7.器官移植病人；8.严重中毒;9.可望恢复的MODS 不属收治范围：恶性肿瘤晚期、脑死亡、传染病、未急性发作的慢性患者，老龄自然死亡 v500张床以下的综合性医院应设综合性ICUvICU床位占总床位的2%8%，发达国家达510%v一个ICU管理单元一般
4、812张（四）、ICU的设置（五）、ICU的基本设置1）监测和专项治疗设备：循环系统-血压、血氧、呼吸、体温、心电监测记录仪、除颤、临时起搏器、血气分析等 呼吸系统-多参数呼吸机、多型号气管套管、插管、口咽导管、简易人工呼吸器、纤维支气管镜等 泌尿系统-尿比重计、腹膜透析装置、床旁血透、血滤仪2)诊断仪器设备：床旁X线机、自动生化仪、超声仪3）护理设备 微型电脑输液泵、冰毯、冰帽，急救车（急救用具、药物）监护仪-是最重要的设备 心功能监测系统心电图机便携式血气电解质肾功能检验仪呼吸机呼吸机除颤器除颤器自体-2000型血液回收系统 新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”制氧机 血氧饱和仪（
5、六）、ICU的专业人员配备 1）ICU主任：医疗、教学、科研、行政管理 2)综合ICU：麻醉科医师、主治医师1-2名，住院医师2-4名 3）护士长1-2名，护士要求：（总数：床位3-4:1），熟悉气管插管、心肺复苏、电除颤、心律失常鉴别等 4）其他人员 应配备有若干名熟练的技术员负责调试，保养，维修，保证仪器设备运转正常。熟练的技师及化验员负责24小时内的实验室工作 二、ICU工作内容密切监测及时发现及早诊断尽早治疗循环系统 监测治疗呼吸系统 监测治疗12 CO,PAWP,CVP BP,脉搏，尿量，末梢循环状态 血乳酸浓度 混合静脉血氧饱和度循环监测心电图血流动力学组织灌注监测了解心率，诊断心
6、律失常判断心肌缺血反应循环状态反应组织灌注状态及预后胃粘膜内CO2分压重症监测治疗的内容 1.呼吸功能监测 a.基本的观察：呼吸道通畅度、呼吸频率、呼吸幅 度 b.几种临床常用的监测：潮气量：610ml/kg 呼吸频率：12-20次/分 二氧化碳分压：35-45mmHg 动脉血氧分压：80-100mmHg 动脉血氧饱和度：96-100%呼吸系统的监测重症监测治疗的内容 2.呼吸治疗 （1）氧治疗 通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度、肺泡气氧分压升高，以升高动脉氧分压，达到缓解或纠正低氧血症的目的。Venturi面罩 高流量系统 气体流速高，FiO2可以稳定控制并调节供氧方法：鼻导管吸氧、面罩吸
7、氧、带贮气囊面罩 吸氧 低流量系统 气体流量低，同时吸入空气，FiO2不稳 44444444444444444444定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人重症监测治疗的内容呼吸系统的监测 2.呼吸治疗（2）机械通气-治疗呼吸衰竭的有效方法 常用通气模式：控制通气 辅助控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气 呼气末正压重症监测治疗的内容呼吸系统的监测三、病情评估可正确评估病情的严重程度和预后合理选用治疗用药和措施并评估其疗效为病人转入或转出ICU提供客观标准可根据干预措施的效果来评估医、护的质量意义常用病情评分系统急性生理与慢性健康状况评分治疗干预评价系统多脏器功能障碍评分 全身感
8、染相关性器官功能衰竭评分急性生理与慢性健康状况评分 目前临床用于评价 ICU患者病情评估和预测预后的最常用评分方法。分三部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分。临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果。治疗干预评价系统 根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。治疗干预评价系统是对病人病情严重程度进行分类，从而合理安排医疗护理工作。评分越高，病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，需要护理人员越多。多脏器功能障碍评分 全身感染相关性器官功能衰竭评分新闻报道新闻报道 南方都市报南方都市报南方都市报南方都市报20002000
9、20002000年报道一例年报道一例年报道一例年报道一例12121212岁男孩在课岁男孩在课岁男孩在课岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病。质性损伤和疾病。质性损伤和疾病。质性损伤和疾病。未做现场心肺复苏未做现场心肺复苏未做现场心肺复苏未做现场心肺复苏 新闻报道新闻报道 同样一例同样一例同样
10、一例同样一例12121212岁男孩在上体育课时突然晕倒，岁男孩在上体育课时突然晕倒，岁男孩在上体育课时突然晕倒，岁男孩在上体育课时突然晕倒，经经经经现场心肺复苏后现场心肺复苏后现场心肺复苏后现场心肺复苏后送医院后继续抢救，后为植物人，送医院后继续抢救，后为植物人，送医院后继续抢救，后为植物人，送医院后继续抢救，后为植物人，2 2 2 2年后苏醒，现能开口叫年后苏醒，现能开口叫年后苏醒，现能开口叫年后苏醒，现能开口叫“妈妈妈妈妈妈妈妈”。（南方都市报（南方都市报（南方都市报（南方都市报2001200120012001年报道）年报道）年报道）年报道）非专业人员做了现场心肺复苏非专业人员做了现场心肺
11、复苏 心肺复苏术是最基本的救命技术，不需要高心肺复苏术是最基本的救命技术，不需要高深理论、复杂技艺，按照深理论、复杂技艺，按照规范化要求规范化要求去做，可能去做，可能将患者起死回生。将患者起死回生。心跳骤停后立即以心跳骤停后立即以标准的复苏操作手法标准的复苏操作手法，使，使组织能维持正常血供的组织能维持正常血供的25%25%30%30%，复苏可以获得，复苏可以获得成功。成功。心肺复苏手法不标准，血供只能达到正常的心肺复苏手法不标准，血供只能达到正常的15%15%20%20%，产生，产生“植物人植物人”。u概念概念u基本生命支持基本生命支持 心脏按压、心脏按压、人工呼吸人工呼吸、电除颤、电除颤u
12、高级生命支持高级生命支持 呼吸支持、恢复和维持自主循环、呼吸支持、恢复和维持自主循环、CPRCPR期间的监测、药物治疗期间的监测、药物治疗u复苏后治疗复苏后治疗 脑复苏脑复苏心肺脑复苏心肺复苏心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指是指针对针对病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏心肺脑复苏（CPCR）把心肺复苏扩把心肺复苏扩展为心肺脑复苏
13、，展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的强调维持脑组织的灌注是心肺复苏的重点，灌注是心肺复苏的重点，为力争脑功能的完全恢复。为力争脑功能的完全恢复。概 念心心跳跳骤骤停停 指指因因各各种种急急性性原原因因导导致致病病人人心心脏脏突突然然丧丧失失泵泵血血功功能能，血血液液的的有有效效循循环环完完全全停停止止的的一一种种临临终终前前状状态态，意意味味着着死死亡亡来来临或临或“临床死亡临床死亡”的开始。的开始。心跳骤停的原因、类型和诊断心跳骤停的原因、类型和诊断心跳骤停的病因心跳骤停的病因 心脏病变心脏病变 非心脏病变非心脏病变 冠心病、心肌梗塞冠心病、心肌梗塞 电解质及酸碱失衡电解质及酸碱失衡 心肌炎心
14、肌炎 药物中毒、毒物中毒药物中毒、毒物中毒 风心病风心病 电击电击 溺水溺水 先心病先心病 窒息、严重缺氧、创伤窒息、严重缺氧、创伤 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 低血容量低血容量 严重心律失常严重心律失常 肺栓塞肺栓塞 心脏肿瘤等心脏肿瘤等 高碳酸血症等高碳酸血症等 心肌收缩力心肌收缩力减弱减弱冠脉灌注量冠脉灌注量减少减少血流动力血流动力学变化学变化心律失常心律失常心跳骤停 四大影响因素四大影响因素心律失常心律失常严重心脏病严重心脏病严重电解质紊乱严重电解质紊乱重症胰腺炎重症胰腺炎胆道感染胆道感染手术刺激手术刺激心导管操作心导管操作严重缺血缺氧严重缺血缺氧严重缺氧、严重缺氧、CO2CO2蓄积
15、蓄积水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌负性变力药心肌负性变力药大剂量全麻药大剂量全麻药心肌、心脏、心内膜等疾病心肌、心脏、心内膜等疾病 四个环节四个环节内在联系内在联系 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心律失常心律失常 心跳骤停心跳骤停 冠脉血流量减少冠脉血流量减少 心排血量减少心排血量减少心跳骤停诊断心跳骤停诊断 诊断依据：诊断依据：心电图表现及分类心电图表现及分类 1.1.清醒病人神志消失；清醒病人神志消失；2.2.大动脉摸不到搏动，心音消失；大动脉摸不到搏动，心音消失；3.3.瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失4.4.呼吸停止或呈喘息样呼吸呼
16、吸停止或呈喘息样呼吸三种类型三种类型心搏停顿心搏停顿心室纤颤心室纤颤 早期最常见，约占早期最常见，约占80%80%。心一电机械分离心一电机械分离 最重要的诊断依据最重要的诊断依据 大动脉搏动消失伴意识突然消失。大动脉搏动消失伴意识突然消失。在全麻条件下，最重要的诊断依据在全麻条件下，最重要的诊断依据 大动脉搏动消失，病人伤口渗血停止大动脉搏动消失，病人伤口渗血停止 心室心室颤动颤动（VFVF）ECG示：示：P-QRS-T波消失，代之形状不同，大小不波消失，代之形状不同，大小不一，极不均匀的颤动波，频率：一，极不均匀的颤动波，频率：150500次次/min。全心停搏全心停搏 aVR aVR 心室
17、停搏心室停搏 aVR aVR ECGP-QRS-T波消失，基线稳定呈一直线状，称全心停搏；波消失，基线稳定呈一直线状，称全心停搏；或在基线上偶有缓慢的心房波，称心室停搏。或在基线上偶有缓慢的心房波，称心室停搏。心肌心肌电机械分离电机械分离（EMDEMD）ECG：较为完整的、宽而畸形的：较为完整的、宽而畸形的ECG；频率在频率在3040次次/min。一、基本生命支持（初期复苏）尽早识别尽早识别心跳骤停心跳骤停和启动紧急医疗服务系统和启动紧急医疗服务系统（1 1）早期启动紧急医疗服务系统（）早期启动紧急医疗服务系统（120120）（2 2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压尽早进行心肺复苏，着重于胸
18、外按压（3 3）尽早尽早电除颤；电除颤；（4 4）早期）早期有效的有效的高级生命支持。高级生命支持。（5 5）综合的心脏骤停后的治疗）综合的心脏骤停后的治疗心跳骤停患者早期的急救措施心跳骤停患者早期的急救措施医务人员在查看患者时检查其有无反应，如果患者没有呼吸，或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即呼救并找除颤仪，再检查脉搏并开始PCR高声呼救或打电话轻摇或轻拍打病人肩部PCR主要任务主要任务 快速恢复心、脑的血供和氧供快速恢复心、脑的血供和氧供主要步骤主要步骤 人工循环人工循环C C（circulationcirculation）开放气道开放气道A A（airwayairway）重建
19、呼吸重建呼吸B B（breathingbreathing）主要措施主要措施 心脏按压心脏按压 人工呼吸人工呼吸 正确的复苏体位：仰卧位正确的复苏体位：仰卧位转动病人时应一手托住病人颈部转动病人时应一手托住病人颈部使病人沿躯体纵轴整体翻转使病人沿躯体纵轴整体翻转复苏体位复苏体位心心 脏脏 按按 压压定定 义义 指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。方方 法法 胸外心脏按压 胸内心脏按压心脏按压机制心脏按压机制胸外按压，血流的产生主要有“心泵心泵”和和“胸泵胸泵”两种机制：“心泵机制心泵机制”心脏受到胸骨和脊柱的双重挤压，导致心内的血液射向主动脉，形成血流；“胸泵机制胸泵机制”胸外按压引
20、起胸内压升高，导致肺血管的血液流经心脏进入全身血管；按压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回到心脏。操作正确，BP80mmHg，足以防止脑细胞的缺血缺氧。操作要领操作要领体位体位患者应仰卧于硬板床或地板上；部位部位剑突上45cm；胸骨下1/2处；上2/3与下1/3的交界；姿势姿势深度深度成人使胸骨下压至少5cm；儿童、新生儿至少为胸部前后径的1/3；频率频率成人：至少100次/min；时间：按压/松开=1/1。胸外按压方法胸外按压方法操作者立于/跪于病人一侧，将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。双臂伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。支点：髋关节支点：髋关节发力：上
21、半身发力：上半身手臂：伸直手臂：伸直方向：垂直下压方向：垂直下压 婴幼儿心肺复苏姿势婴幼儿心肺复苏姿势两指按压技术两指按压技术两拇指两拇指环抱法环抱法适应证及时机适应证及时机胸外按压胸外按压10分钟无效者分钟无效者,具备开胸条件者；具备开胸条件者；严重的胸部外伤、心包堵塞；严重的胸部外伤、心包堵塞；术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者；术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者；胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。胸胸 内内 按按 压压切口选择切口选择选择左第选择左第4肋间，距胸骨左缘肋间，距胸骨左缘22.5cm左右进入。左右进入。方方法法右手掌托住心脏，拇指放在右室前方，右手掌
22、托住心脏，拇指放在右室前方，余四指余四指放在左室后方。放在左室后方。按压频率按压频率以以60-80次次/分宜。分宜。单手法单手法双手法双手法开放气道开放气道梗阻原因梗阻原因舌后坠、呼吸道分泌物、呕吐物、异物舌后坠、呼吸道分泌物、呕吐物、异物解除方法解除方法气道三步手法：气道三步手法：张口、头后仰、托下颌；张口、头后仰、托下颌；口咽、鼻咽通气管；气管插管。口咽、鼻咽通气管；气管插管。人人 工工 呼呼 吸吸artificial respirationartificial respiration保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件；保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件；人工呼吸方法人工呼吸方法徒
23、手人工呼吸法（口对口呼吸法）器械/特制的呼吸器进行人工通气口口 对对 口口 呼呼 吸吸 法法准备准备吹气吹气呼气呼气操作要领操作要领潮气量潮气量 主张10ml/kg即可。呼吸频率呼吸频率 成人：10-12次/分（单人）；8-10次/分（双人）对于原来肺功能正常者，对于原来肺功能正常者，PaOPaO2 275mmHg75mmHg；SaOSaO2 290%90%。将病人头后仰，一手按住病人前额，另手托颈部；保持上呼吸道畅通；深吸气后，以口唇包紧病人的口部（在儿童，则口、鼻都包在内），将呼出气尽力吹入，一般持续2秒；为避免吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手住病人的鼻孔。用力呼吸：FiO216%FiO2
24、16%。胸外按压胸外按压:人工呼吸人工呼吸=胸外按压胸外按压:人工呼吸人工呼吸 成人：成人：3030:2(:2(单人单人)3030:2 2(双人双人)儿童和婴儿：儿童和婴儿：30:230:2（单人）（单人）15:2 15:2（双人）（双人）有效标准及并发症有效标准及并发症标标准准触及大动脉（股动脉、颈动脉）的博动；触及大动脉（股动脉、颈动脉）的博动；SBP60mmHg，最高可达，最高可达80-100mmHg；呼气末呼气末CO2分压明显下降；分压明显下降；紫绀的口唇渐转为红润；紫绀的口唇渐转为红润；散大的瞳孔开始缩小；散大的瞳孔开始缩小；有可能出现自主呼吸；心跳恢复。有可能出现自主呼吸；心跳恢复
25、。并并发发症症肋骨骨折，骨折端可刺伤心、肺及腹腔脏器造成脏器肋骨骨折，骨折端可刺伤心、肺及腹腔脏器造成脏器破裂。破裂。电除颤电除颤 在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。提高心脏骤停存活率的关键。电时相电时相：心脏骤停：心脏骤停4 4分钟内，除颤效果最好。分钟内，除颤效果最好。循环时相循环时相：4-104-10分钟内，心肌已经有较长时间没分钟内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。代谢时相
26、代谢时相：1010分钟以后，机体因长时间缺血缺氧，分钟以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。电除颤电除颤 电极放置位置电极放置位置：一电极放置于胸骨上端右缘第：一电极放置于胸骨上端右缘第2 2肋间即肋间即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处（心尖部）处（心尖部）电除颤电除颤 电击次数电击次数：在：在1 1次电击除颤后立即再行次电击除颤后立即再行5 5组组CPRCPR（约（约2 2分钟）分钟），再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。，再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。除颤能
27、量级别除颤能量级别：第一次双相波建议值：第一次双相波建议值：120-200J120-200J，单，单相波为相波为360J360J。如果首次双相波电击没有成功，则后续。如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少使用与前次相当的能量级别或更高能量级别电击至少使用与前次相当的能量级别或更高能量级别儿童（婴儿）使用AED问题v如果尝试使用如果尝试使用ADEADE为为1818岁儿童除颤，施救者应使岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减用儿科型剂量衰减ADEADE，如果没有儿科型剂量衰减，如果没有儿科型剂量衰减ADEADE，则施救者应使用普通，则施救者应使用普通ADEADE，对于婴儿（，对于婴儿（1 1岁
28、以岁以下），建议使用手动除颤器，如果没有手动除颤下），建议使用手动除颤器，如果没有手动除颤器，需要使用儿科型剂量衰减器，需要使用儿科型剂量衰减ADEADE。如果二者都没。如果二者都没有，可以使用普通有，可以使用普通ADE.ADE.心脏骤停电击和心肺复苏顺序v 院院外外：如如果果任任何何施施救救者者目目睹睹发发生生院院外外心心脏脏骤骤停停且且现现场场有有ADEADE，施施救救者者应应从从胸胸外外按按压压开开始始心心肺肺复复苏苏，并并尽尽快快使使用用ADEADE，如如果果院院外外心心脏脏骤骤停停的的目目击击者者不不是是急急救救人人员员，现现场场没没有有ADEADE，则则急急救救人人员员到到达达后后
29、先进行先进行1.51.5到到3 3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。v 院院内内：如如果果有有心心电电监监护护的的患患者者，并并且且应应在在等等待待除除颤颤器器就就绪绪的的过过程程中中进进行行心心肺肺复复苏苏。对对于于其其它它院院内内心心脏脏骤骤停停者者，没没有有足足够够的的证证据据支支持持或或反反对对在在除颤之前进行心肺复苏。除颤之前进行心肺复苏。v 高级生命支持的目的是进一步生命支持，不仅恢复自主的心肺功能，而且要尽量减少脑细胞的不可逆损害。因此高级生命支持包含了基本生命支持的所有内容，并使用一些辅助设备和特殊技术，再加上药物、心电监护、室颤治疗等内容。二、高
30、级生命支持v主要内容 1.呼吸支持：使用其他辅助通气的设备及技术，如吸氧、气管内插管、机械通气，保证有效的通气功能。2.恢复和维持自主循环：继续人工CPR，维持心肺功能；应用辅助循环的设备和技术，如胸外按压器、电除颤仪、心肺复苏机等，保证有效的循环。3.CPR期间监测：心电图、血流动力学监测 呼气末CO2，冠状动脉灌注压和动脉血压，中心静脉血氧饱和度 4.迅速建立多条静脉输液通路 5.药物治疗 二、高级生命支持v 给药途径 1.静脉 2.骨内 3.气管v 常用药物 1.肾上腺素 2.血管加压素 3.利多卡因 4.胺碘酮二、高级生命支持-药物治疗药物治疗药物治疗 肾上腺素肾上腺素 阿托品阿托品
31、氯化钙氯化钙心肺复苏的首选药物作用机制:(+)-R，(+)-R。推荐剂量：0.5-1mg或(0.01-0.02mg/kg)静注，5分钟可重复。现主张采用1、3、5的即所谓“中等剂量”模式，即首先1mgiv，隔3分钟后无效，第二次3mg，再无效，3分钟后5mgiv。当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉压和心排血量。机制：降低迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性。适应症：窦缓用法：静脉注射0.5-1mg/次，5分钟后可重复,HR60bpm。增强心肌收缩力，提高心肌自律性；主要用于高钾或低钙引起的心跳骤停；一般用250mg-500mg缓慢静注，必要时可在10min后重复一次。利多卡因利多卡
32、因碳酸氢钠碳酸氢钠其它其它多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。治疗各种室性心律失常；提高心肌室颤阈值；降低电除颤阈值。首次1mg/kg静注，2050g/kg.min静滴；必要时间隔10分钟追加0.51.0mg/kg静注，总量为3mg/kg。呼酸+代酸；心跳停止时间短、复苏早期过度通气予以解除；适应症 循环骤停超过10分，pH7.2、BE-10；循环骤停前即存在代谢性酸中毒或高血钾症。用量：“不宜过碱，宁稍偏酸”首剂1mmol/kg，以后在血气监测下应用，一般每10分钟追加首剂1/2为宜。速度:5%soda，15ml/min。维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功
33、能确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定防治防治多器官功能障碍或衰竭多器官功能障碍或衰竭脑复苏脑复苏检查肺部X片，控制肺部并发症；呼吸支持，控制PH、PaO2、PaCO2；适度降低PaCO2（2535mmHg），减轻脑水肿的发展。循环不稳定的原因有效循环血容量不足；心肌收缩无力和心律失常；酸碱失衡和电解质紊乱；心肺复苏过程中的并发症未能纠正。常规监测ECG、AP、CVP、尿量；根据情况对PCWP、CO等进行监测。原因缺氧、低灌流、循环血量不足。防治措施保持呼吸和循环功能稳定，调整体液平衡，改善组织灌注和供氧。三、复苏后治疗脑复苏脑复苏生理生理2%体重、15-20%CO、20-25%耗氧量、65%
34、葡萄糖。脑缺血10-15s消耗氧储备；20s后，脑电活动停止；60s后，脑干活动停止（呼吸停止、瞳孔散大）；4-5min，糖储备、ATP耗尽。主要任务主要任务防治脑水肿和颅高压、减轻再灌注损伤；保护脑细胞功能。原则原则防止或缓解脑组织肿胀和水肿。主要措施主要措施低温治疗；促进脑血流灌注；药物治疗。低低 温温作用机理作用机理降低耗氧量，保护血脑屏障功能。降低耗氧量，保护血脑屏障功能。原则原则及早降温（心跳停止及早降温（心跳停止 4min）；）；头部重点降温。头部重点降温。方法方法物理降温、药物降温。物理降温、药物降温。不良反应不良反应 提高动脉压提高动脉压-补充血容量、应用血管活性药物补充血容量
35、、应用血管活性药物 降低颅内压降低颅内压 -脱水、低温、肾上腺皮质激素脱水、低温、肾上腺皮质激素 防治脑水肿防治脑水肿 促进脑血流灌注促进脑血流灌注 对心跳骤停患者，为确保抢救成功，在复苏中必对心跳骤停患者，为确保抢救成功，在复苏中必须突出一个须突出一个“急急”字，贯穿一个字，贯穿一个“抢抢”字，落实一个字，落实一个“准准”字。急在诊断的字。急在诊断的及时性及时性，抢在复苏时分秒必争，抢在复苏时分秒必争的的时效性时效性，准在抢救方法的，准在抢救方法的正确性正确性。复苏开始的时间。复苏开始的时间越早，抢救成功率越高。越早，抢救成功率越高。注注 意意 事事 项项心肺脑复苏纲要阶段阶段步骤步骤无需设
36、备措施无需设备措施要采用设备措施要采用设备措施现场基本生命支持C人工循环（Circulation）胸外心脏按压开胸心脏按压A保持气道通畅Airway头后仰，提起下颌，手法清理口咽部，推举上腹部，叩打背部咽部抽吸，置入鼻咽导管，置入气管内导管。气管切开B人工呼吸（Breathing）F电除颤（Fibrillation）口对口（鼻）呼吸口对面罩呼吸、简易呼吸器人工呼吸、机械通气单向或双相除颤仪高级生命支持D用药输液（drugs）E心电图监测（ECG）F电除颤（Fibrillation）开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸；心电图机、治疗多种心律紊乱、起搏器、除颤器复苏后治疗G诊断（Gauge）H低温
37、（Hypothermia）I加强治疗（ICU）胸内心脏按压，止血和治疗头部原因。头部冰袋降温，脑复苏。多器官功能支持复习题1、胸外心脏按压时，按压与松开的时间比为多少时，心排血量最大 。A1：1 B1:1、5 C1：2 D2:1 E1:32、双人复苏时，心脏按压次数和口对口人工呼吸次数的比为 。A1：1 B1:2 C2:1 D5:1 E6:1 3、复苏时用药途径首选 。A心内注射 B静脉注射 C气管内给药 D肌肉注射 E皮下注射 4、心肺复苏中的首先药物为 。A阿托品 B利多卡因 C肾上腺素 D碳酸氢钠 E异丙肾上腺素 5、复苏后治疗，病变最复杂也最难处理的器官为 。A心脏 B肺 C肾 D脑
38、E肝 6、心脏停搏可表现为 。A心室停顿 B心室纤颤 C电机械分离D房室分离 E心房纤颤 7、初期复苏的主要任务是 。A保持呼吸道通畅 B有效的人工呼吸 C建立有效的人工循环 D保护肾功能 E维持正常体温病病 例例 讨讨 论论患者女，患者女，3030岁，在某镇医院行剖腹产过程中突岁，在某镇医院行剖腹产过程中突然呼吸心跳骤停，经现场心肺复苏后呼吸心跳恢复，然呼吸心跳骤停，经现场心肺复苏后呼吸心跳恢复，为进一步治疗转上级医院，到达上级医院时患者呼为进一步治疗转上级医院，到达上级医院时患者呼吸心跳平稳，即拔除气管导管，留置普通病房观察吸心跳平稳，即拔除气管导管，留置普通病房观察治疗，治疗，2 2小时后患者再次呼吸、心跳停止，立即进行小时后患者再次呼吸、心跳停止，立即进行心肺复苏并继续抢救心肺复苏并继续抢救7 7天，最后抢救无效死亡。家属天，最后抢救无效死亡。家属将某镇医院告上法庭。将某镇医院告上法庭。病例讨论病例讨论 提问：1.该患者的处理哪些地方不合理？2.哪个医院负主要责任？温度稀释法