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1、麻醉、复苏与重症监测治疗麻醉、复苏与重症监测治疗中南大学湘雅三医院麻醉科李世忠中南大学湘雅三医院麻醉科李世忠麻醉麻醉概念：利用麻醉药使中枢神经系统或某一部位受到抑制，消除手术所致的疼痛，称之为麻醉发展史：公元200年，华佗“麻佛散”1846年Morton演示乙醚麻醉，现代麻醉学麻麻 醉醉 方方 法法全身麻醉全身麻醉中枢神经系统，意识消失，不感疼痛局部麻醉局部麻醉外周神经，躯体某部位无痛椎管内阻滞椎管内阻滞广义上的局部麻，将药物注入椎管内，包括腰麻、硬膜外阻滞和骶管阻滞复合麻醉复合麻醉不同药物和或方法基础麻醉基础麻醉麻醉前类睡眠状态麻醉技术应用领域麻醉技术应用领域临床麻醉急救复苏重症监测治疗 疼
2、痛治疗还有控制性降压，降温等，在安全情况下为手术操作创造方便条件。麻醉医师必须以多学科理论和技能为基础一、麻醉前准备与麻醉前用药（一）麻醉前准备重要性：重要性：增强病人对手术和麻醉的耐受力，避免或减少围手术期的并发症。病人精神和体格准备：病人精神和体格准备：做好思想工作，稳定病人情绪。麻醉前访视病情评估（ASA病情分级）。纠正或改善病理生理状态。胃肠道胃肠道：防止返流，呕吐或误吸。成人择期术前禁食12小时，禁饮4小时。饱胃急症病人胃排空问题应重视。麻醉设备、用具及药品准备（二）麻醉前用药（Premedication）目的：目的：消除紧张恐惧心理；提高痛阈；抑制呼吸道腺体分泌；消除不良反射。常用
3、药物：常用药物：安定镇静药安定（diazepam）510mg,im 巴比妥催眠药鲁米那（luminal）0.1g,im 镇痛药度冷丁（pethidine）50 100mg,im 抗胆碱药阿托品0.5mg,im二、全身麻醉及肌肉松弛剂（一）全身麻醉概念：概念：麻醉药物经呼吸道或注射方式进入体内，产生中枢神经系统的抑制，表现为神志消失，全身痛觉消失，反射抑制和一定程度的肌肉松驰。分类：分类：（1）吸入全身麻醉（2）静脉全身麻醉（3）静脉复合全身麻醉（复合麻醉）（二）吸入麻醉药MACminimum alveolar concentration 最低肺泡有效浓度，表示吸入麻醉药的强度。MAC定义：在一
4、个大气压下与纯氧同时吸入某种麻醉药时，使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应的最低肺泡浓度。影响肺泡药物浓度的因素：（1）肺泡通气量；（2）吸入药物浓度；（3）心排出量（CO）；（4）血/气分配系数（三）常用吸入麻醉药（1）氧化亚氮（笑气，）氧化亚氮（笑气，N2O）A、麻醉性能较弱，常与其他全麻药复合应用B、轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用，对外周血管阻力无明显影响C、不能单纯吸入，F1O2（吸入氧浓度）必须高于0.3，以免低氧血症D、体内封闭腔内压升高，肠梗阻等病人禁用（2）恩氧烷（安氟醚，）恩氧烷（安氟醚，enflurane）A、麻醉性能较强，成人MAC为1.7%B、有心肌抑制作用，
5、血压可降低，呼吸抑制作用强，无呼吸道刺激作用C、颅内压升高，脑血流量增加。癫痫病人禁用（EEG癫痫发作波形）D、降低眼内压，宜作眼科手术（3）异氧烷（异氟醚，）异氧烷（异氟醚，isoflurane）A、麻醉性能强，MAC为1.15%B、对心肌抑制作用轻，明显降低外周血管阻力，冠脉扩张作用。呼吸轻度抑制，对呼吸道有刺激。C、对肝肾功能无明显影响。D、可用于控制性降压。七氟烷（七氟醚，sevoflurame）地氟烷（地氟醚，desflurane）氟烷（hatothane）自学（四）静脉麻醉药（1）硫喷妥钠（）硫喷妥钠（thiopental sodium）A、超短效巴比妥类，作用时间15-20分钟。
6、再分布特点。抑制网状结构上行激活系统。B、依据剂量，镇静、催眠、抗惊厥。常用麻醉剂量：3-5mg/kg,iv。C、心肌抑制，血管扩张，呼吸抑制，易致喉及支气管痉挛。D、pH10 11，呈强碱性，漏至血管外可引起皮下组织坏死。（2）氯胺酮（）氯胺酮（ketamine）A、选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮质系统。镇痛作用显著。B、静脉注射1-2mg/kg，作用时间15-20分钟。肌注5分钟起效，15分钟作用最强。C、兴奋交感神经，BP，HR 。有一定的心肌抑制和呼吸抑制作用（与剂量相关）D、颅内压，眼内压等升高，可有幻觉、恶梦及精神症状。E、镇静作用轻微，常与镇静药物伍用。（3）普鲁泊福（异丙酚
7、，丙泊酚，）普鲁泊福（异丙酚，丙泊酚，propofol)A、镇静、催眠、轻度镇痛。静注1.5-2mg/kg，维持时间3-10分钟。B、抑制心血管系统，BP，HR ，CO ，明显呼吸抑制作用。颅内压。C、对肝肾功能影响小。停药后很快苏醒。适于门诊手术及小手术的麻醉。（4）依托咪酯（乙咪酯，）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）A、短效催眠药，无镇痛作用。起效快，i.v，作用时间2-5分钟。B、降低颅内压及代谢率，对缺氧性脑损害有一定保护作用。C、对循环及呼吸系统影响轻微，对肝肾功能无明显影响。D、适用于心功能储备差及年老体弱病人。E、对静脉有刺激性。术后易发生恶心呕吐。（五）肌肉松弛药分类：去
8、极化肌松药（如琥珀胆碱）非去极化肌松药（如筒箭毒碱）（1）去极化肌松药）去极化肌松药 琥珀胆碱（司可林，琥珀胆碱（司可林，scoline）A、作用时间短，1-5分钟（1-2mg/kg，气管内插管）B、副作用：颅内压，眼内压，胃内压升高，肌纤维 成束收缩，术后肌肉痛。血清钾过性升高C、连续静滴可引起脱敏感阻滞D、肌松作用不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗（2）非去极化肌松药）非去极化肌松药维库溴铵（万可罗宁，维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）A、肌松作用强。起效时间2-3分钟，作用时间25-30分钟，常用静注剂量，术中维持剂量为静脉注量的1/3-1/4。B、无组胺释放及抗迷走神经作用C、30%经肾
9、原形排出，余经胆道排泄。严重肝肾功能障碍者时效延长。D、易被胆碱酯酶抑制剂拮抗。阿曲库铵（卡肌宁，阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）A、肌松作用时间短，约15-20分钟，用于气管内插管。术中维持B、Hofmann降解，血浆酯酶水解C、轻度组胺释放作用D、对肝肾功能影响较小E、可被胆碱酯酶抑制剂拮抗。三、气管内插管术三、气管内插管术途经：经口腔，经鼻腔（1）经口腔明视插管（2）经口腔盲探插管（3）经鼻腔明视插管（4）经鼻腔盲探插管四、全身麻醉深度的判断四、全身麻醉深度的判断1、经典乙醚麻醉分期分为期,第期（手术麻醉期）又分为四级。（自学）2、现代复合麻醉时全麻深度的判断主要根据意识、痛觉、
10、反射、运动及内环境稳定（如心血管系统的稳定）等综合判断。五、全麻并发症及其处理五、全麻并发症及其处理（一）反流与误吸（一）反流与误吸1、胃排空时间与返流、误吸的关系2、全麻咽喉部反射减弱或消失，易误吸3、误吸胃内容物的严重性，呼吸道梗阻，化学性肺炎4、预防：严格禁食禁饮，促进胃排空（胃管），H2受体阻滞剂如西米替丁、雷尼替丁，抑制胃酸分泌。饱胃病人全麻清醒气管内插管。（二）呼吸道梗阻（二）呼吸道梗阻 1、上呼吸道梗阻（声门以上）、上呼吸道梗阻（声门以上）A、常为机械性，如舌后坠，口内分泌物过多异物，喉头水肿等。B、舌后坠，托下颌，喉水肿严重者需紧急气管切开，喉痉挛，轻者加压给氧，重者环甲膜穿刺
11、，气管内插管。2、下呼吸道梗阻（声门以下）、下呼吸道梗阻（声门以下）A、多为机械性，如气管导管扭折，分泌物或呕吐物阻塞气管或支气管。B、轻者听诊罗音，重者严重呼吸困难，气道阻力高，缺氧发绀，危及生命。C、对症处理，氨茶碱和激素可缓解支气管痉挛。（三）通气量不足（三）通气量不足 A、主要表现为潮气量减少，CO2 蓄积，兼有低氧血症。B、中枢性呼吸抑制：颅脑损伤，麻醉药物（包括麻醉性镇痛药），镇静药物等。C、周围性呼吸抑制：肌松药，电解质紊乱，神经肌肉传导障碍性疾病如重症肌无力。D、对症处理，辅助呼吸乃至控制呼吸。（四）低氧血症（四）低氧血症A、定义：吸纯氧时SpO2 90%,PaO2 60mmH
12、g即为低氧血症。B、临床表现：呼吸急促，发绀，躁动，心动过速，血压升高等。C、麻醉机故障，氧供不足，肺不张，肺内误吸，肺水肿等。D、治疗：吸氧、强心、利尿、扩血管及机械通气。（五）低血压和高血压（五）低血压和高血压1、血容量；2、血管压力；3、心脏功能；4、麻醉深度；5、内环境稳定。局局 部部 麻麻 醉醉一、概念与方法一、概念与方法（一）概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使其产生麻醉作用（二）局麻分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞四类。神经阻滞又分为臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞、指神经阻滞。二、常用局麻醉药剂量及浓度二、常用局麻醉药剂量及浓度（一）普鲁卡
13、因（奴佛卡因，（一）普鲁卡因（奴佛卡因，novacaine）A、弱效作用时间短，维持时间45-60分钟 B、粘膜穿透力差，不宜用于表麻。适于局部浸润麻醉，常用浓度0.5%，肋间神经等神经阻滞浓度为1-2%。C、用前需做普鲁卡因试敏。D、成人一次限量为1g（二）丁卡因（潘托卡因（二）丁卡因（潘托卡因 pontocaine）A、强效时间长，作用时间2-3小时。B、脂溶性高，粘膜穿透力强，适用于表面麻醉，浓度为1-2%。C、起效慢毒性大，一般不作局部浸润麻醉。神经阻滞浓度为0.15%-0.3%。D、成人一次限量：表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。（三）利多卡因（赛罗卡因（三）利多卡因（赛罗卡因 x
14、ylocaine）A、效能与作用时间属中等。起效快，作用维持1-2小时。B、组织弥散性能及粘膜穿透性都好。C、最适用于神经阻滞，常用浓度1-2%。D、成人一次限量，表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。（四）布比卡因（四）布比卡因（bupivacaine）A、强效与长效局麻药，作用时间可达5-6小时。B、与血浆蛋白结合率达96%，不易透过胎盘，适于产科麻醉。C、神经阻滞浓度为0.25%-0.5%，分娩镇痛浓度0.125%。D、成人一次限量为150mg。三、局麻药的不良反应（一）毒性反应一）毒性反应A、原因：剂量过大，误注入血管，作用部位血供丰富或未加肾上腺素，病人体质较差，耐受力降
15、低。B、表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主。早期兴奋，晚期抑制。C、预防：一次用药量小于限量，注药前回抽，药液中加入少量肾上腺素等。D、治疗：停止用药，吸入氧气，地西泮或硫喷妥钠。严重者用肌松药（琥珀胆碱）但需气管内插管及人工呼吸。对症治疗如升压药等。（二）过敏反应（二）过敏反应A、十分罕见B、酯类酰胺类C、荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛，低血压，血管神经性水肿。D、治疗：肾上腺素（0.2-0.5mg,iv），糖皮质激素，抗组胺药物。椎管内麻醉椎管内麻醉1、包括蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞2、脊柱四个生理弯曲：仰卧时，颈前（C3），胸后（T5），腰前（L3）和骶后（S4）。3、成人脊髓
16、下端一般终止于L1椎体下缘或L2 上缘，儿童终止位置稍低。4、脊神经共31对：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。一、蛛网膜下腔阻滞一、蛛网膜下腔阻滞A、药液比重：重比重、等比重、轻比重（与脑脊液比）。多用重比重。B、平面：T10 低平面，T10 T4中平面，T4高平面（少用）。C、成人选择L3-4 间隙。D、直入法穿刺层次为：皮肤、皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带、硬脊膜、硬脊膜外腔，蛛网膜，蛛网膜下腔。E、成功标志：有脑脊液流出。F、常用丁卡因或普鲁卡因重比重液G、麻醉平面调节（药液、体位、注药速度）H、并发症：血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐，腰麻后头痛，尿潴留
17、。I、主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌证：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位感染等。二、硬膜外阻滞二、硬膜外阻滞A、硬膜外腔置管给药（连续法）B、根据手术部选择穿刺点，现多用于中下腹，下肢手术。分直入法和侧入法两种C、判断穿刺成功的方法：阻力消失法，毛细管负压法D、常用药物：利多卡因、丁卡因和布比卡因。近来有的用罗派卡因。试探剂量，分次给药（追加）。E、决定麻醉平面因素：穿刺点，局麻药容积，导管方向，注药方式，体位。F、并发症：全脊椎麻醉（误入蛛网膜下腔），局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐。G、术后：神经损伤，硬膜外血肿，脓肿。H、适应证较腰麻广，禁忌证同腰麻。骶管阻
18、滞自学。重症监测治疗重症监测治疗重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集有关专业的知识与技术，对重症病人进行病理变化和生理功能监测与治疗的专门单位。特点为危重病例集中，监测细致，治疗积极，针对性强，有利于降低重症病人的死亡率。ICU是现代医院的重要组成与标志。重症监测治疗重症监测治疗A、基本监测治疗设备：呼吸机，多功能监测仪，ETCO2、CO测定仪、血气分析仪、氧治疗用具，除颤器，输液泵和多种急救用药用具。B、医师与护士专业水平高，应变能力强。C、重症病人评估的两种方法：治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system,T
19、ISS）和APACHE（acute physiology and chronic health evaluation）评分系统。D、呼吸功能的监测：VT、RR、PaO2、SaO2、VC等。E、氧治疗：Venturi面罩，鼻导管或面罩吸氧。F、机械通气，控制通气（CMV），间歇指全通气（IMV），压力支持通气（PSV），呼气末正压（PEEP）。重症监测治疗重症监测治疗重症监测治疗重症监测治疗A、血流动力学监测，评估心血管功能，CVP与BP为常用指标（注意两者关系）。B、CVP下降，BP下降，血容量不足；CVP上升，BP下降，心功能不全。C、PCWP10mmHg，血容量不足，结合HR的变化。心肺脑
20、复苏心肺脑复苏1、概念：、概念：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施。2、心跳停止的诊断：、心跳停止的诊断：意识突然丧失；大动脉博动消失；血压测不到；心音听不到；呼吸停止；瞳孔散大；ECG示室颤或无ECG波形；粘膜皮肤发绀或苍白。3、脑细胞最不能耐受缺氧，复苏初始就应积极防治脑细胞损害，故现统称为心肺脑复苏（CPCR）心肺脑复苏心肺脑复苏（一）初期复苏（心肺复苏）（一）初期复苏（心肺复苏）1、初期复苏的ABC：A（airway）保持呼吸道通畅，B（breathing）有效的人工呼吸，C（circulation）建立有效的人工循环。2、初期主要措施：人工呼吸和心脏按压。3、人工呼吸：判断无呼吸，清
21、除分泌物（异物），托下颌，徒于人工呼吸（口对口）开始3-4次，其后12-14bpm（约5秒一次）心肺脑复苏心肺脑复苏4、心脏按压：判断心跳停止，病人体位，操作者位置。剑突上4-5cm处（胸骨上2/3与下1/3交界处）。操作要领，80100bpm，按压与松开时间比为1：1。5、触及颈动脉或股动脉博动为按压有效。瞳孔缩小预后好。6、并发症：肋骨骨折，内脏穿孔，破裂出血等。（二）后期复苏（二）后期复苏1、借助于仪器设备，是初期复苏的继续。2、呼吸道管理：口咽或鼻咽通气道，气管内插管，气管切开。3、呼吸器的应用：便携式人工呼吸器，多功能呼吸机（供氧及通气俱佳）。4、监测：ECG，BP，PaO2，PaCO2，CVP，尿量等。5、药物治疗（1）肾上腺素：i.v，可5分钟重复一次。（2）阿托品：i.v，可5分钟重复一次。（3）氯化钙：10%氯化钙5-10ml，缓慢静注，尤适用于伴高血钾者。（4）种多卡因：室性心律失常1-1.5mg/kg,iv（5）碳酸氢钠：纠正急性代酸，根据血气分析结果。脑脑 复复 苏苏治疗措施：脱水，降温，肾上腺皮质激素。1、脱水：甘露醇（），4-6次/日，速尿（20-40mg/次），白蛋白与甘露醇合用。2、降温：头部降温为重点，体温在33-35。巴比妥类，丙嗪类防治寒战反应。3、激素：宜早应用。氢化可的松100-200mg/日，或地塞米松20-30mg/日，可用3-5天。