临床血液学检验之白血病概述.docx

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1、第十六章白血病概述一、白血病特点二、急性白血病分型 三、白血病疗效观察一、白血病特点分化而生的港m知他1 .概念白血病（leukemia）属于造血系统的恶性肿瘤，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细 胞呈现异常增生分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。临床出现不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结 肿大，可危及生命。2 .按白血病细胞分化程度分类项目名称骨髓中增生的细胞阶段骨髓中原始细胞数量自然病程急性白血病原始细胞（或原始加幼稚）30%短于6个月慢性白血病接近成熟阶段细胞10%数年3,按白血病细胞形态分类可分为淋巴细胞型、粒细胞型、单核细胞型。还有少见类型：红血病、红白血病、巨核细胞、嗜

2、酸性 粒细胞、嗜碱性粒细胞、组织嗜碱细胞、浆细胞、多毛细胞及分类不明等型白血病。4 .临床分类（1）急性白血病：急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等。（2）慢性白血病：慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性单核细胞白血病等。（3）少见类型白血病：嗜酸性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、组织嗜碱细胞白血病、多毛细胞 白血病等。4 4） FAB形态学分类：1976年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组提出将急性白血病分为急性淋 巴细胞白血病（L、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M。M?）两大类及其亚型。随着免疫学和细胞遗传学的发展，国际上在白血病FAB分型的基

3、础上，结合其形态学(morphology). 免疫学(immunology)和细胞遗传学(cytogenetics)特征，提出了白血病另一种新的分型方法，即MIC 分型。一分子生物学技术的崛起与发展，人类基因组的破译，使其对染色体易位形成融合基因的检出更能反映 急性白血病的生物学本质，从而提出了白血病的MICM (Morphological, Immunological, Cytogenetics, Molecular biology)分型方案，使白血病的诊断从细胞水平上升到亚细胞水平及分子水平，这不仅对进一 步认识白血病的本质及研究其发病机制和生物学特性有重要意义，而且对指导临床治疗和疗效及

4、预后的判 断亦具有十分重要的意义。最近，世界卫生组织(WHO)联合血液病理学会和欧洲血液病理工作者协会提出了一个造血组织和淋巴 组织肿瘤的新分类方案，即髓系肿瘤WHO分类。该方案应用了 MICM分型技术，结合临床资料，力求更能反 映疾病的本质，成为国际上一种新的分型诊断标准。5 .急性白血病的临床特征由于异常的克隆细胞增殖失控，凋亡受阻，致使白血病细胞在骨髓中大量增 生积聚，正常的造血受抑制，临床上表现为胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大，同时出现不同程度的贫血、出血 和感染症状。急性白血病的临床表现：A.B贫血-皮肤黏膜苍白C.皮肤瘀点、瘀斑D.脑白质中多发出血灶急性白血病的临床表现A.舌真菌感染B.

5、直肠周围脓肿C.颌下腺病变D.牙龈受累E.脾脏肿大二、急性白血病分型1 .细胞形态学分型(1) FAB协作组分型分为急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia, ALL) (L、L2 L3)和急性非淋巴(髓)细 胞白血病(acute myeloblastic leukemia, AML) (MoM7)两大类及其亚型。(2)我国分型：1986年天津会议上又进行了修改，见下表。中国急性白血病分型标准亚 型分型标准Mo急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞230%,无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原， 免疫细胞化学或电镜MP0阳性Mi原始粒细胞白血病未分化型，骨髓中原

6、始粒细胞290% (NEC),早幼粒细胞很少，中幼粒细 胆以下阶段不见或罕见POX或SB ( + )的原始细胞3%M2原始粒细胞白血病部分分化型M2a骨髓中原始粒细胞30%89% (NEC),单核细胞20%,早幼粒以下阶段10%M2b骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主, 其胞核常有12个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞30% (NE大M3急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%(ANC),其 胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体M3a粗颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合M3b细颗粒型：嗜苯

7、胺蓝颗粒密集而细小m4急性粒一单核细胞白血病M4a以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核20% (NEC)M4b以原、幼单核细胞增生为主，原粒+早幼粒细胞20% (NEC)M4 c具有粒系又具有单核系特征的原始细胞30% (ANC)MiEo除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%30% (此类细胞常伴有 粗大而多的嗜酸颗粒)m5急性单核细胞白血病,以分化程度分两亚型M5a未分化型，骨髓原单核细胞280% (NEC)M5b部分分化型，骨髓原始和幼稚单核细胞30% (ANC) o原始单核细胞80% (NEC),其余为幼 单和单核细胞增多M6红白血病,骨髓中红细胞系250%,

8、常有形态学异常，红系PAS阳性，原粒细胞(或原单+幼 单核细胞)30% (ANC),或血片中原粒(或原单)细胞5%,骨髓中原粒(或原幼单核)细 胞三20% (ANC) o部分病例红系30%50%,而异常幼红细胞(巨幼样变，双核、多核、核碎 裂)10%也可诊断m7巨核细胞白血病,外周血有原巨核(小巨核)细胞；骨髓中原巨核细胞30%；原巨核由电镜、 细胞化学或单克隆抗体证实；骨髓细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加2.免疫学分型利用单克隆抗体检测相应白血病细胞的免疫标志，可明确区分ALL和AML,并可进一步鉴定亚型。Tflft定向相姻也分化或熟过程中0，11ir(2) T细胞绵

9、羊红细胞受体(Es)及细胞表面分化抗原CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5为T细胞标记。1分化U时限CD7为出现早、且贯穿表达整个T细胞分化发育过程的抗原。目前认为CD7、CyCD3属于检测(ALL) 的最敏感指标。但CD7与AML有5%10%的交叉反应，只表达CD7不能诊断ALL。CD5与部分B淋巴细胞 有交叉反应，CD25为激活的T、B细胞的标记。(3) B细胞成熟B细胞特征性的标记是细胞膜表面免疫球蛋白(Smlg)及小鼠红细胞受体(Em) ,Em为早期成熟B细胞标志。B细胞分化抗原有CD10、CD19、CD20、CD21和CD22等。B如由分化成就逋就CD19反应谱系广,从早前

10、B细胞至前浆细胞,是鉴别全B系的敏感而又特异的标记。胞浆CD22(CyCD22) 先于膜表达，且出现很早，髓系均不表达，证明CyCD22用于检测早期B细胞来源的急性白血病是相当特异 而敏感的。浆细胞由成熟B细胞分化而成，失去了 Smlg,但胞质有Ig形成，胞质表达Cylg+、浆细胞抗原PC-广 和PCA-广。(3)粒-单核细胞 CD13 CD粒-单细胞有些共有的标记如CDllb、CD31CD36、CD64、CD68等，这些标记在淋系无交叉表达(个别 除外)。除外、CD13反应谱系较广,亦可表达在细胞质中，且十分稳定。除外为单核细胞特异的。胞质中CD13 (CyCD13)、CD14 (CyCD1

11、4)、CD15 (CyCD15)表达早于膜表面表达，且特异性更强。髓过氧化物酶(MPO)为髓系所特有。(4)巨核细胞：巨核细胞系分化发育过程中，其特异性标记主要有CD核a (GPlIb/IUa)、CD41b (Hb) 和CD61 (Hla)以及血小板过氧化物酶(PPO)等。CD41b. CD”.(5)红细胞：红细胞表面有多种抗原存在，构成独立的血型系统。与红白血病的免疫分型有关的主要 是血型糖蛋白A、H和CD71 (转铁蛋白受体)。(6)干细胞和祖细胞：CD34为造血干细胞标记,无系的特异性。CD38为造血祖细胞的标记。HLA-DR 属非特异性抗原，它可表达于干细胞、祖细胞、各分化阶段的B细胞

12、及激活的T细胞。临床上对细胞免疫标记的检测可用于急慢性白血病和淋巴瘤的分型和诊断、微量残留病的诊断、免疫 调节功能的判断以及病态巨核细胞的研究等。(见下表)。急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志抗体MiM2M3m4Msm6m7HLA-DR+/+/CD34+/+/+/+/CD33+/+/CD13+/+未报告CD14+/+未报告CD15+/+/未报告血型糖蛋白A+血小板GP+(4) 胞遗传学分型MIC 建议名称如下：M2/t （8； 21） ； M3/t （15； 17） ； M5a/t （llq） ； M4Eo/inv （16） ； Mi/t （9； 22）； M2/t （6； 9） ； M/i

13、nv （3） ； M5b/t （8； 16） ； M2Baso/t （12p） ； M/+4。4,分子生物学分型白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，表现为与白血病发病机制有关 的基因重排及各种融合基因（fusion gene）的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。三、白血病疗效观察1 .急性白血病疗效标准（全国白血病化疗讨论会，1987年）（1）缓解标准：1）完全缓解（complete remission, CR）：骨髓象：原粒细胞I型+H型（原单+幼单或原淋+幼 淋）小于或等于5%,红细胞及巨核细胞正常。血象：男性血红蛋白大于或等于100g/L,女性及儿童血红 蛋白大于或等于

14、90g/L,中性粒细胞绝对值大于或等于1.5X107L,血小板大于或等于lOOXlO/L,外周血 分类中无白血病细胞。临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。2）部分缓解（partial remission, PR）：大于5%又小于或等于20%；或临床、血象2项中有一项未 达上述标准者。3）未缓解（non-remission, NR）：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。（2）复发标准：有下列三者之一者称为复发。1）骨髓原粒细胞（原单、幼单、原淋+幼淋）大于5%且小于20%,经过抗白血病治疗一个疗程仍未达 骨髓完全缓解者。2）骨髓原粒（原单、幼单、原淋）大于20%者。3）骨

15、髓外白血病细胞浸润者。（3）持续完全缓解：完全缓解之日起，其间无白血病复发达35年者。（4）长期存活：白血病自确诊之日起，存活时间达5年或5年以上者。（5）临床治愈：指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。2 .慢性粒细胞白血病疗效标准（1）完全缓解（CR）1）临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。2）血象：血红蛋白100g/L,白细胞总数小于10X107L,分类无幼稚粒细胞，血小板（100-400） X109/Lo3）骨髓象：正常。（2）部分缓解：临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达CR标准。（3）未缓解：临床、血象、骨髓象3项均未达CR标准及无效者。3 .中枢神经系统白血病诊断标准 见下表1三市枢神函系统症状和体征7尤其是颅内底增啬的症状和体征）2.有脑脊液的改变(1)压力增高，大于L96kPa (200mmH20),或大于60滴/分(2)白细胞数大于0.01X107l(3)涂片见到白血病细胞(4)蛋白大于450mg/L,潘氏试验阳性工除其他原因的中枢神区系统或脑脊液有相似祓灸的疾鼠