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1、第十八章 急性髓细胞白血病一九、AML-Mo, Mi, M2a Mb M3, M4, M5, M6, M7的实验诊断十、中枢神经系统白血病的实验诊断十一、微量残留白血病的实验诊断一、Mo的实验诊断1 .血象白细胞数较低,血小板可较低或正常，伴正细胞正色素性贫血。2 .骨髓象骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞大于30%,红系、巨核系有不同程度的增生减低。3 .细胞化学染色POX及SB染色为阴性或阳性率小于3%。PAS及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。4 .电镜MPO阳性，也有内质网和核膜MPO阳性，PPO阴性。5 .染色体 大多有染色体异常，但无特异性核型。6 .免疫学检查 免疫细胞化学MPO阳性
2、。免疫表型表达为髓系分化抗原CD13, CD33, CD14, CD15, CDllb 中至少有一种阳性。不表达B系特异性抗原和T系特异性抗原，可表达未成熟标志CD34、TdT、HLA-DRo也 有免疫细胞化学MPO阴性，但表达髓系分化抗原。二、Mi的实验诊断1 .血象 贫血显著血红蛋白V60g/L,外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为 主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。2 .骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90% （NEC）,白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少,淋巴细胞也减少
3、。3 .细胞化学染色P0X染色至少有染原粒细胞P0X阳性。AAML-此骨髓象A.POX染色弱阳性B.视野中可见原始粒细胞C.视野中全部为原粒（与B图为不同患者）4 .免疫学检验 本型往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性,CDllb、CD15阴性。CD33阳性 者CR率高，CD13阳性、CD33阴性者CR率低。5染色体和分子生物学检验 核型异常，Ph染色体t （9； 22）形成BCR-ABL融合基因，约见于3%的AML, 大多为此型。三、M2a的实验诊断1 ,血象贫血显著，白细胞中度升高和直相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减 少。2,骨髓象骨髓增生极
4、度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%89% （非红系），早幼粒、中幼粒AML-M7 CD41染色巨核细胞呈阳性反应5 .染色体检验 染色体有inv (3)或del (3)、+8、+21异常。6 .电镜曲的原始巨核细胞根据其体积大小(4倍体8倍体)及特异性细胞器的出现加以识别。MKB和 Pro-MKB均示血小板过氧化物酶(platelet peroxidase, PP0)阳性反应，髓过氧化物酶(MPO)呈阴性反 应。十、中枢神经系统白血病的实验诊断1 .脑脊液涂片 涂片染色观察发现白血病细胞。2脑脊液生化蛋白含量测定蛋白总量大于450mg/L,潘氏试验阳性。含糖量偏低，LDH同工酶升高，
5、B 2-微球蛋白增加，尤以CSF和血清中B 2微球蛋白比值的增高更有诊断意义。3 .颅内压测定 颅内压升高，大于196kPa (200mmH20) o脑脊液的改变是诊断中枢神经系统白血病的重要依据。下表为中枢神经系统白血病的诊断标准(草案, 1978) o中枢神经系统白血病诊断标准 .有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高的症状和体征) .有脑脊液的改变(1)压力增高，大于L96kPa (200mmH20),或大于60滴/分(2)白细胞数大于0.01 xio7lJ3)涂片见到白血病细胞(4)蛋白大于450mg/L,潘氏试验阳性 .排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相极改变的疾病A.符合加
6、中任何一项者，为可疑中枢神经系统白血病(CNSL)；符合加中涂片见到白血病细 胞或任何两项者可诊断CNSLoB.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。若 脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断CNSL,应严密进行动态观察。C.有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致， 且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL。D.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL,但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断，若 脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常
7、者可诊断为CNSL。应严密进行动态观察。E.有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致， 且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL。十一、微量残留白血病1 .免疫学检测(1)间接免疫荧光法：检测外周血TdT, 95%ALL有TdT阳性细胞,检测TdT阳性细胞可算出白血病细 胞的检出率。(2)免疫双标记技术：检测同一细胞上两种相关抗原的表达。常见的双标记包括CD19/TdT, CDlO/TdT, CD7/TdT, CD5/TdT, CD13/TdT, CD33/TdT, CD34/TdT等,骨髓或周围血发现上述双标记阳性细胞,可判定 MRLo
8、本法敏感性高达10%2 .细胞遗传学检验(1)染色体分带技术：绝大部分白血病有染色体异常，若能观察到500个分裂象，白血病的检出率为 l%o(2)流式核型分析(flow karyotyping analysis)：可检测DNA非整倍体细胞,本法快速、精确, 敏感度达10 2,但60%70%的急性白血病不存在DNA非整倍体细胞。(3)荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)：不仅用于分裂中期细胞，也可 用于细胞分裂间期。进行双标记原位杂交，检测染色体结构异常，可快速筛选大量细胞，敏感度达10%对 完全缓解患者提供一个检测MRL的敏感而特异的
9、方法。3 .分子生物学检验MRL的分子生物学检验的关键是寻找肿瘤性的标志，基因过度表达、点突变、染色 体易位。基因重排或融合基因等均可作为白血病细胞的分子标志，以此检测MRL (见下表)。检测微量残留白血病(MRL)的分子标志疾病异常核型分子标志频率%成人儿童ALLB 系-ALLt （9； 22） （q34； qll）BCR-ABL （RNA）25 4046t （1； 19） （q23； pl3.3）E2A-PBX1 （RNA）2-356t （4； 11） （q21s q23）MLL-AF4 （RNA）52t （5； 14） （q31； q32）IL3-IGH （DNA）11t （11； 19
10、） （q23； pl3）MLL-ENL （RNA）11t （9； 11） （q21-22； q23）MLL-AF9 （RNA）11t （17； 19） （q22； qll）E2A-HLF （RNA）11t （8； 14） （q24； q32.3）MYC-1GH （DNA）451-2T 系-ALLdel （1） （p32）TAGL1 deletion （DNA）10-3020 30t （11； 14） （pl3； qll）RH0M2-TCR 8 （DNA）5-10510t （1； 144） （p34； qll）TAL1-TCR 5 （DNA）1313t （10； 14） （q24； qll）H0
11、X11-TCR8 （DNA）1313AMLt （8； 21） （q22； q22）AML1-MTG8 （RNA）5-105-10t （15； 17） （q22； ql2）PML-RARA （RNA）5-105-10inv （16） （pl3q22） /t （16； 16）CBFP-MYHll （RNA）5-105-10t （9； 11） （p21-22； q23）MLL-AF9 （RNA）155-10t （9； 22） （q34； qll）BCR-ABL （RNA）1-31t （6； 9） （p23； q34）DEK-CAN （RNA）1 Mib Mic M4E00AML-M,骨髓象A. M4
12、a,可见粒、单两系细胞；B. Mib,可见粒、单两系细胞,部分细胞胞浆中可见Auer小体；C. D. MiEo 可见异常嗜酸粒细胞。3 .细胞化学染色（1） POX、SB染色：原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。（2）非特异性酯酶染色：应用a醋酸蔡酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细 胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。（3）酯酶双重染色：可呈现醋酸蔡酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。AML-M4酯酶双染色胞浆呈蓝色的为粒系细胞；胞浆呈红褐色的为单核系细胞4 .免疫学检验白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、C
13、D14、CD33、HLA-DR,部分表达CD9。5,染色体及分子生物学检验 常累及11号染色体长臂的异常，包括缺失和易位，后者尤以t （9； 11） （p21； q23）为多见。M4Eo常有非随机16号染色体异常，主要表现为inv （16）、del （16）和t （16； 16） 三种类型，伴inv （16）的M4E0患者CR率较高。llq23重排断裂点位于HRX （或称MLL）基因内，故t （9； 11）导致MLL-AF9融合基因。七、也的实验诊断1 .血象血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞 增多为主，可占细胞总数的30%45%。未分化M5a以
14、原单细胞为多、部分分化型M5b以幼单和单核细胞为主。 两型血小板均重度减少。2 .骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞大于30%。M5a以原单细胞为主，可大于80% （NEC或单核系细胞），幼单细胞较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于80%。白血病细胞中有时可见到12条细而长的Auer小体。AML-M5骨髓象1 . M5a视野中均为原始单核细胞；8 .M5b视野中大部分细胞为幼稚单核细胞。9 .细胞化学染色（1）POX和SB染色：原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。（2）PAS染色：原单细胞多数为阴性反应。半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而
15、幼单细胞多数为阳性反应。(3)酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中a-丁酸蔡酚酯酶（a-NBE）染色诊断价值较大。AML-Ms细胞化学染色A.POX染色原单为阴性反应；B.PAS染色幼单为弱阳性反应；C. a-NBE染色幼单为阳性反应。10 免疫学标志 白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR。11 染色体和分子生物学检验t/del （11） （q23）约见于22%型，染色体的缺失和易位均累及llq23 带的HRX基因（MLL基因），以t （9； 11）易位致MLL-AF9融合基因及t （11； 19）易位致MLL-ENL融
16、合基 因最多见。八、山的实验诊断1 .血象（1）红血病期：贫血轻重不一，随着疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细 胞为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多。血小 板常减低。(2)红白血病期：血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。见到各阶段的幼红细胞，以中、晚幼 红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，可见原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，部分病例后期 发展为急性髓细胞白血病;其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少。血小板减少明显，可见畸形血 小板。2 .骨髓象(1)红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主。多数
17、病例红系大于50%,粒红比例 倒置，原红及早幼红多见。异形红细胞超过10%,则骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。AML-M6红血病期骨髓象A.巨幼样变的各阶段幼红细胞B.核分裂异常的幼红细胞(2)红白血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系(或单核系)细胞同时呈恶性增生。大 部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之。白细胞系统明显增生，原粒(或原单核+幼单核) 细胞占优势，大于30% (NEC),部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。AML-M6红白血病期骨髓象A.原粒细胞胞浆中可见Auer小体B.视野下可见较多原粒细胞3 .细胞化学染色 幼红细胞PAS呈阳性反应，积分值明显增
18、高,且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状 分布。AML-M6 PAs染色，幼红细胞呈粗大颗粒状阳性反应4 .免疫学检验表面抗原表达主要是血型糖蛋白A、CD13, CD33、CD34。5 .染色体检查 染色体有5q-/-5、7q-/-7、-3、dup (1)、+8异常。九、M7的实验诊断1 .血象常见全血细胞减少。白细胞总数大多减低,少数正常或增高，血小板减少。少数病例正常。可 见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，有核红细胞可见。2 .骨髓象骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生，全片 巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主。其中原始巨核细胞大于30%,根据分化程度分 未成熟型和成熟型两种亚型。未成熟型以原始巨核细胞增多为主；成熟型原始巨核至成熟巨核细胞同时存 在。AML-曲骨髓象，可见原始及幼稚巨核细胞3 .细胞化学染色 有价值的细胞化学染色是5l -核昔酸酶、ACP和PAS均为阳性,酯酶染色a-NAE阳性, 并可被NaF抑制，MP0及SB染色阴性。4 .免疫学检查CD41、CD42可呈阳性表达。