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1、第十九章慢性白血病一、慢性粒细胞白血病的实验诊断二、慢性淋巴细胞白血病的实验诊断一、慢性粒细胞白血病的实验诊断1 .血象2 .骨髓象3 .细胞化学染色4 .染色体及分子生物学检查5 .临床分期和标准慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia, CML)是多能干细胞水平上突变的克隆性疾病。 在我国以中老年人多见。自然病程包括慢性期、加速期、急变期。起病缓，早期常无自觉症状，随病情进 展可逐渐出现贫血、出血相关症状。脾大常为突出的体征。6 .血象(1)白细胞：白细胞数显著升高,初期一般为50X107L,多数在(100 - 300) X 109/L,最高可达1000
2、X109/Lo可见各阶段粒细胞，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，杆状粒和分叶核也增多，原 始粒细胞(I + H)低于10%,嗜碱性粒细胞可高达10%20%,是慢粒特征之一。嗜酸性粒细胞和单核细 胞也可增多。随病情进展，原始粒细胞可增多，加速期可大于10%,急变期可大于20%。(2)红细胞：红细胞和血红蛋白早期正常，少数甚至稍增高，随病情发展渐呈轻、中度降低，急变期 呈重度降低。(3)血小板：血小板增多见于1/31/2的初诊病例，有时可高达lOOOXlO/L,加速期及急变期，血 小板可进行性减少。CML血片中可见各阶段粒细胞CML血片中可见嗜酸粒细胞CML慢性期原始粒细胞(I + II
3、 )低于10%2 .骨髓象有核细胞增生极度活跃,粒红比例明显增高可达(1050) :lo显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞小于10%。嗜碱和嗜酸性粒细胞增多，幼红细胞早期增生、晚期受抑制，巨核细胞增多，骨髓可发生轻度纤维化。CML骨髓有核细胞增生程度极度活跃。左图为健康人，右图为慢粒患者。CML慢性期骨髓可见成堆巨核细胞CML慢性期骨髓可见较多嗜酸粒细胞CML慢性期骨髓原粒细胞小于10%加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多。慢粒是多能干细胞水平上突变的克隆性疾病，故可向多方面 急性变，如急粒变、急淋变。此外还可有慢粒急变为原始单核、原始红细胞、原始巨核细胞、早幼
4、粒细胞、 嗜酸或嗜碱性粒细胞等急性白血病。急变期红系、巨核系均受抑制。CML急变骨髓象A.急变为AML-M2a B.急变为ALL3.细胞化学染色NAP阳性率及积分明显减低，甚至缺如。CML慢性期NAP阳性率明显减低A.慢粒患者，B.类白血病反应患者，细胞染色反应为强阳性4.染色体及分子生物学检验Ph染色体是CML的特征性异常染色体，检出率为90%95%,其中绝大多数为t （9； 22） （q34； qll）, 即位于染色体9q34上的癌基因C-abl移位至22qll的断裂点丛集区bcr基因组成BCR （break-point cluster） 和 ABL （abesine mouse leuk
5、emia同源基因）融合基因，称为典型易位。Ph 染色体存在于 CML 的整个病程中，治疗缓解后，Ph染色体却持续存在。Before tranilocationDuring trdnslocdtionAfter translocationChfomotom# 9-Nr gene-Chromoiom* Philadelphia (Ph)chromosomeA pwc* of chomoon*e 9 6d ptece of ch*(xnoMm* 22 iwltcti pUc”The twitch - th- focmahon of th. RiiMcltflphu. o* Ph. hromo%on
6、Thi it 4 mutjitton tKt carnet nrw fuiion 8*ie (bcr-M combined；Ph染色体的形成基因分析发现，其正常位于染色体9q34上的癌基因C-abl移位至22qll的断裂点，与bcr基因组成BCR 和ABL融合基因，表达具有高酪氨酸蛋白激酶活性的BCR/ABL融合基因，该蛋白在本病发病中起重要作用。5 ,慢粒临床分期及诊断标准（1）慢性期：具下列四项者诊断成立：1）贫血或脾大。2）外周血白细胞230X107L,粒系核左移，原始细胞（1型+H型）V10%。嗜酸性粒细胞和嗜碱性 粒细胞增多，可有少量有核红细胞。3）骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以
7、粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（I 型+H 型）10%04）中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失。5） Ph染色体阳性及分子标志BCR/ABL融合基因。6） CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加。（2）加速期：具下列之二者，可考虑为本期：1）不明原因的发热、贫血、出血加重和（或）骨骼疼痛。2）脾脏进行性肿大和白细胞增多，治疗无效。3）不是因药物引起的血小板进行性降低或增高。4）原始细胞（I型+H型）在血中及（或）骨髓中10%19%。5）外周血嗜碱性粒细胞220%。6）骨髓中有显著的胶原纤维增生。7）出现Ph以外的其他染色体异常。8）对传统的抗慢粒药物治疗无效。9）
8、CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。（3）急变期：具下列之一者可诊为本期：1）原始细胞（I型+11型）或原淋+幼淋，或原单+幼单在外周血或骨髓中220%。2）外周血中原始粒+早幼粒细胞230%。3）骨髓中原始粒+早幼粒细胞250虬4）有髓外原始细胞浸润。此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。二、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）的实验诊断1 .血象 红细胞和血小板早期多正常，晚期减少。白细胞总数ioxio7l,少数iooxio7l,淋巴细 胞260%,晚期可达90%98%。血片中篮细胞
9、明显增多，这也是慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）特点之CLL血象：淋巴细胞增多，可见篮细胞2 .骨髓象骨髓增生明显活跃或极度活跃。淋巴细胞显著增多,占40%以上，细胞大小和形态基本上与 外周血成熟淋巴细胞一致。在疾病早期,骨髓中各类造血细胞都可见到。但至后期，几乎全为淋巴细胞。 淋巴母细胞和幼淋巴细胞较少见，通常5%。粒细胞系和红细胞系都减少，晚期巨核细胞也减少。CLL骨髓象细胞大小和形态基本与成熟淋巴细胞一致3 .细胞化学染色PAS染色淋巴细胞呈阳性反应或粗颗粒状阳性反应。N粗染色积分往往增高。4 .免疫学检查B-CLL主要表达B细胞特异性抗原,有CD19、CD20、CD2K Smlg HLA-DR、CD5阳性。5 .染色体与分子生物学检验 大约半数慢淋有克隆性核异常，以12号三体（ + 12）检出率最高。20%的 慢淋可见13ql4异常。CLL PAS染色，淋巴细胞呈粗颗粒状阳性反应