医院科室医疗管理记录手册模板.doc

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1、*中医院科室医疗管理统计册科 室 年 度 目 录1.关键医疗工作制度一览2.科室工作人员基础情况一览3.科室组织结构图4.科室平面示意图5.科室关键设备一览6.科室医疗质量控制方案制订要求7.科室医疗质量控制方案8.科室医疗业务发展计划9.科室年度医疗工作计划10.科室季度医疗工作计划和月安排11.各类会议/文件/通知科室传达学习统计12.科室质控小组活动统计（月）13.科室质量和安全教育统计（月）14.科室业务学习统计（月）15.科室医疗质量自查统计（月）16.科室关键质量、效率、安全指标完成情况统计（月）17.科室三基培训考评统计（月）18.科室病例讨论统计（月）（汇总统计）19.科室医疗

2、教学查房病例统计表（月）20.科室开展等级医院技术项目统计21.科室不良事件和医疗安全隐患登记、分析统计22.科室内部奖惩评定统计23.上六个月工作小结24.下六个月工作小结25.年度工作总结26.科室大事记27.自定义关键医疗工作制度一览1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术管理制度（江苏省手术分级管理规范、围手术期管理制度）7、分级护理制度8、查对制度9、病历书写规范和病案管理制度（相关加强病案管理若干要求、相关加强病案管理补充要求、江苏省住院病历质量缺点检验标准）10、值班、交接班制度

3、11、技术准入制度（医疗技术管理制度）12、临床用血审核制度13、医疗事故防范和处理预案14、医疗质量和医疗安全奖惩考评措施15、严重创伤病例诊治管理要求16、医疗不良事件汇报制度17、抗感染药品使用管理措施【备注】以上制度具体内容参见院内网医务信息公布站点 科室组成人员基础情况一览表姓 名性别出生年月参与工作时间学 历职 称职 务备 注【说明】本表用于登记定科人员，包含医生和护士；对口支援、进修、短期学习等情况在备注栏填写；轮转人员请在备注栏说明轮转于本科室时间。 科室组织结构图科主任： 科副主任： 护士长： 科秘书： 诊疗组一组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组二组长：

4、组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组三组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组四组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 科室QC小组名单： 三基三严工作督导： 科室病历质控员： 其它人员： 科室平面示意图【说明】此图为示意图，须标注出房间床号或房间功效 科室关键设备一览表序号设备名称型 号设备编号设备状态备 注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【说明】备注栏须注明设备存放地点，如：病区、门诊或设备调度中心等。科室医疗质量控制方案制订要求一、目标 切实增强质量意识，严格进行质量控制，

5、实施医疗质量连续改善二、质量控制实施主体 科室质量控制小组（科主任、护士长、科室质控员）三、质量控制对象 本科室全体医务人员四、质量控制参考标准 医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理操作规范、三级医院评审细则、病历书写规范、医院综合目标管理及科室质量目标等。五、质量控制方法 经过加强对基础质量、步骤质量管理控制，最终提升终末质量；同时结合终末质量监测结果分析总结，反馈关键控制相关基础质量和步骤质量，确保质量连续改善。 六、质量控制实施细则 1、研究医院科室发展要求，制订和完善科室发展计划，依据江苏省三级医院评审细则，省（市）级关键专科、关键学科建设要求，科室建设管理规范，结合医院综合目标

6、管理质量目标和医院要求制订科室质量分解目标，完善科室发展计划（包含建设省（市）级关键专科、关键学科及科研、培养、教学计划等），制订质量控制计划。2、全员质量和安全教育，包含制度教育、规范教育、业务专题教育等，做到专题明确，提升培训质量。认真抓好三基训练，立即传达各类会议精神。 3、对计划实施情况进行检验、监测 人才梯队队伍建设；定时进行全方面医事法律、医疗安全及医院科室质量目标、质量指标搜集监测和分析改善等；多种医用仪器、设备、药品、材料等使用；各项卫生管理法律、法规、部门规章（尤其是关键医疗工作制度）及诊疗护理操作规范等实施；各项医疗文书、统计书写质量；服务质量。4、立即汇报医疗不良事件，查

7、找本身存在安全隐患并立即上报，并定时进行原因分析和总结，提出整改意见。5、将整改意见付诸实施，并随访监测整改方法实施情况。 6、进行整改方法效果评价，为下十二个月度制订科室发展计划提供参考。 7、完善统计。质量控制小组，根据既定计划进行运作，各项计划、活动、方法及效果评价必需进行书面留存，形成完整统计。 科室医疗质量控制方案质控方案制订人： 制订时间： 审核、科主任： 科室医疗业务发展计划（ 年至 年）计划编制人： 制订时间： 审核、科主任：【计划制订要求】应明确业务计划项目，完成时间、进度，所需设备设施、场所等条件要求，人员配置、培养、梯队建设，步骤设计和制度安排等具体内容。 科室 年度医疗

8、工作计划计划制订人： 制订时间： 审核、科主任： 科室 季度医疗工作计划和月安排内 容实施情况 月 月 月 科室各类会议/文件/通知传达学习统计会议类别/文件、通知标题：会议时间/文件、通知颁布时间： 传达学习时间： 主 持 人： 参与人员：专题：会议/文件/通知关键内容：工作布署：主 持 人： 记 录 人：工作监测： 监 测 人： 监测时间：【说明】工作监测统计应在工作布署确定监测时限以后完成，关键统计相关工作完成情况及分析。 科室质控小组活动统计（ 月）活动时间： 年 月 日 活动层次：科室 院级 市级 省级 主 持 人： 参会人员（署名）：活动专题：活动统计：工作布署： 记 录 人：工作

9、监测： 监 测 人： 监测时间：【QC活动统计要求】1.QC活动指含质量控制方案制订和实施、对质量控制方案实施情况监测、分析、整改方法等；2.讨论应由QC小组组长主持，不少于每个月一次；3.参会人员应亲笔署名，主持人应审签活动统计。 科室质量和安全教育统计（ 月）时间： 年 月 日 主 持 人： 参会人员（署名）：专题：会议内容：工作布署：主持人： 统计人：工作监测： 监测人： 监测时间：【说明】质量和安全专题教育最少每个月一次，要求全员参与，参与人应亲笔署名。工作监测统计应在工作布署确定监测时限以后完成，关键统计相关工作完成情况及分析。 科室业务学习统计（ 月第 次）业务学习时间： 年 月

10、日 地 点：参与人署名：主讲人： 统计人：学习内容摘要：【业务学习统计要求】1.科室应每个月最少组织业务学习四次；2.参与学习人员应亲笔署名；3.原始学习资料（讲义等）应保留五年备查。 科室业务学习统计（ 月第 次）业务学习时间： 年 月 日 地 点：参与人署名：主讲人： 统计人：学习内容摘要：【业务学习统计要求】1.科室应每个月最少组织业务学习四次；2.参与学习人员应亲笔署名；3.原始学习资料（讲义等）应保留五年备查。 科室业务学习统计（ 月第 次）业务学习时间： 年 月 日 地 点：参与人署名：主讲人： 统计人：学习内容摘要：【业务学习统计要求】1.科室应每个月最少组织业务学习四次；2.参

11、与学习人员应亲笔署名；3.原始学习资料（讲义等）应保留五年备查。 科室业务学习统计（ 月第 次）业务学习时间： 年 月 日 地 点：参与人署名：主讲人： 统计人：学习内容摘要：【业务学习统计要求】1.科室应每个月最少组织业务学习四次；2.参与学习人员应亲笔署名；3.原始学习资料（讲义等）应保留五年备查。 科室质量自查统计（ 月）自查时间： 年 月 日 自查方法：定时 临时 其它 检验组长： 参与检验人员：质量自查专题：检验参考标准或文件名称：自查结果：问题分析：上期自查存在问题改善：已整改到位 已部分整改 依旧存在改善说明：综合改善方法：改善方案落实人： 统计人： 【质量自查统计要求】1.科室

12、应对医疗文书（运行及归档病历、检验化验申请（汇报）单、处方等）书写情况、医务人员执业行为、质量目标完成情况、工作制度实施情况等进行检验；2.医疗质量自查不少于每个月一次，应由科内指定人员负责统计，原始检验统计科室应保留五年以上备查；3.每次检验后应对整改方法进行效果评定。 科室(临床)关键质量、效率、安全指标统计（ 月）指标名称参考值实际情况未达标原因入出院诊疗符合率95手术前后诊疗符合率95临床关键诊疗和病理诊疗符合率60病房危重病人抢救成功率85无菌手术切口甲级愈合率97无菌手术切口感染率1.5院内感染发生率10成份输血使用率100输血适应症合格率90抢救物品完好率100合格病历率（甲级）

13、90处方合格率95急诊留观时间48小时院内急会诊到位时间10分钟一般门诊高级职称医师占比60择期手术病人术前平均住院日3天平均住院日15天病床周转次数19次/年特殊检验、特殊诊疗推行患者通知率100麻醉死亡率0.02法定传染病汇报率100重大医疗过失和医疗事故汇报率100药占比45 科室（医技）关键质量、效率、安全指标统计（ 月）指标名称参 考 值实际情况未达标原因CT检验阳性率70MRI检验阳性率70大型X光机检验阳性率70影像诊疗符合率90心电图、影像常规检验项目自检验开始到出具结果时间30分钟超声自检验开始到出具结果时间30分钟大型设备检验项目自开具申请单到出具结果时间48小时临床化学室

14、间质评VIS120血液学室间质评DI2免疫室间质评细菌室间质评(正确率)80血尿便常规检验自检验开始到出具结果时间30分钟生化、免疫、凝血等自检验始到出具结果时间6小时细菌学等检验项目自检验开始到出具结果时间4天术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟各类检验、检验汇报书写合格率100处方调配合格率95不合格处方漏检率5配方复核率100特殊检验、特殊诊疗推行患者通知率100法定传染病汇报率100重大医疗过失和医疗事故汇报率100 科室三基培训考评统计（ 月）1.科室三基培训统计培训时间： 年 月 日 培训内容：三基理论 三基操作主讲人： 培训人员（署名）：培训专题：培训内容纪要：培训效果：良好

15、 通常 较差 统计人：2.科室三基理论考评统计 主考官： (署名)姓 名性别职 称考评内容考评成绩备 注3.科室三基实践技能考评统计 主考官： (署名)姓 名性别职 称考评内容考评成绩备 注【三基三严工作要求】1. 科室三基培训讲座每个月一次；理论知识考评或实践技能考评每三个月最少一次，整年不少于四次，考评内容包含专业知识、法律法规、制度职责等；2.对不一样职级医务人员应采取不一样内容和考评方法；3.考评原始统计科室应保留五年以上备查。 科室病例讨论统计（ 月）讨论时间： 年 月 日 地 点： 讨论性质：术前 疑难危重 死亡 医疗争议 经典病例（含出院病例）病例讨论范围：院级 科室 病区患者姓

16、名： 关键诊疗： 住院号：主持人： 统计人：参与人署名：讨论内容摘要：讨论时间： 年 月 日 地 点： 讨论性质：术前 疑难危重 死亡 医疗争议 经典病例（含出院病例）病例讨论范围：院级 科室 病区患者姓名： 关键诊疗： 住院号：主持人： 统计人：参与人署名：讨论内容摘要： 【备注】本页统计各类病例讨论摘要情况，各人讲话具体情况应在所包含病历中反应。三级甲等医院各科室应定时（每个月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档最终审查。 科室 月病例讨论汇总统计时 间患者姓名住院号诊 断讨论性质备 注 科室医疗教学查房病例统计表查房日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：关键诊疗：查房

17、日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：关键诊疗：查房日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：关键诊疗：查房日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：关键诊疗：【教学查房要求】1.教学查房应由科教秘书安排，每个月不少于4次；2.查房医师应为高年资主治以上职称医师；3.查房医师应从疾病流行病学、病理生理、临床表现、诊疗关键点、判别诊疗、诊疗及预后等方面对患者病情进行全方位细致分析；4.教学查房内容应另立专页具体统计于住院病历中，在日期行居中注明“教学查房统计”。 科室 月份等级医院技术项目开展统计 序号通常科室技术标准/项目/病例住院号登记12345678

18、9101112131415序号号关键科室技术标准/项目/病例住院号登记123456789101112【备注】登记时间为患者出院后次月，技术项目参考三级医院技术项目表，关键科室填写内容须涵盖通常科室及关键科室要求，通常科室若开展关键科室技术项目标也必需填写。每个项目要求每个月填报两例，病历质量须经科室质控达标。 科室医疗不良事件和安全隐患登记、分析统计登记、排查时间： 年 月 日 不良事件发生时间： 年 月 日 发觉方法：自查 上级部门检验 投诉 后果：无 未确定 延长住院时间或增加医疗费用 损伤 残疾 死亡关键责任人或责任人： 包含其它科室或部门：事件过程或医疗安全隐患描述：问题分析：整改方法

19、：记 录 人：整改效果监测：监 测 人： 监测时间： 科室内部奖惩评定统计时 间姓 名奖惩事由奖惩结论 科室 年度上六个月工作总结总结人： 总结时间： 审核、科主任： 科室 年度下六个月工作总结总结人： 总结时间： 审核、科主任： 科室 年度工作总结总结人： 总结时间： 审核、科主任： 科室大事记日 期内 容（自定义）附：卫生部医院工作制度（8215）急诊范围凡病员因为疾病发作，忽然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或很痛苦状态时，医院均须进行急诊抢救。比如：急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。忽然之急性腹痛。突发高热。忽然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。有抽风症状或昏迷不醒者。耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。颜面青紫、呼吸困难者。中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。急性尿闭者。发病忽然、症状猛烈、发病后快速恶化者。烈性传染病可疑者。急性过敏性疾病。其它经医师认为合于急诊抢救条件者。上列要求，不可机械实施耽搁病员，如情况模糊难定，应由医师依据病员全方面情况斟酌决定。