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1、*中医院科室医疗管理记录册*中中医院科室医疗疗管理记记录册科室年度目 录录1.核心心医疗工工作制度度一览2.科室室工作人人员基本本情况一一览3.科室室组织结结构图4.科室室平面示示意图5.科室室主要设设备一览览6.科室室医疗质质量控制制方案制制定要求求7.科室室医疗质质量控制制方案8.科室室医疗业业务发展展规划9.科室室年度医医疗工作作计划10.科科室季度度医疗工工作计划划和月安安排11.各各类会议议/文件件/通知知科室传达达学习记记录12.科科室质控控小组活活动记录录（月）13.科科室质量量与安全全教育记记录（月月）14.科科室业务务学习记记录（月月）15.科科室医疗疗质量自自查记录录（月）
2、16.科科室主要要质量、效率、安全指指标完成成情况统统计（月月）17.科科室三基基培训考考核记录录（月）18.科科室病例例讨论记记录（月月）（汇汇总记录录）19.科科室医疗疗教学查查房病例例统计表表（月）20.科科室开展展等级医医院技术术项目记记录21.科科室不良良事件和和医疗安安全隐患患登记、分析记记录22.科科室内部部奖惩评评定记录录23.上上半年工工作小结结24.下下半年工工作小结结25.年年度工作作总结26.科科室大事事记27.自自定义核心医疗疗工作制制度一览览1、首诊诊负责制制2、三级级医师查查房制度度3、病例例讨论制制度（疑疑难病例例讨论制制度、术术前讨论论制度、死亡病病例讨论论制
3、度）4、会诊诊制度5、危重重患者抢抢救制度度6、手术术管理制制度（江江苏省手手术分级级管理规规范、围手术术期管理理制度）7、分级级护理制制度8、查对对制度9、病历历书写规规范与病病案管理理制度（关关于加强强病案管管理的若若干规定定、关于于加强病病案管理理的补充充规定、江苏省省住院病病历质量量缺陷检检查标准准20009）10、值值班、交交接班制制度11、技技术准入入制度（医医疗技术术管理制制度）12、临临床用血血审核制制度13、医医疗事故故防范与与处置预预案14、医医疗质量量与医疗疗安全奖奖惩考核核办法15、严严重创伤伤病例诊诊治管理理规定16、医医疗不良良事件报报告制度度17、抗抗感染药药物使
4、用用管理办办法【备注】以以上制度度详细内内容参见见院内网网医务信信息发布布站点科室构成成人员基本本情况一一览表姓 名名性别出生年月月参加工作作时间学 历职 称称职 务备 注【说明】本表用用于登记记定科人员员，包括括医生和和护士；对口支支援、进修修、短期期学习等情况在在备注栏栏填写；轮转人人员请在在备注栏栏说明轮轮转于本本科室的的时间。科室组织织结构图图科主任： 科副主任： 护士长： 科秘书： 诊疗组一组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组二组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组三组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组四组长： 组员： 组员： 组员
5、： 组员： 组员： 科室QC小组名单： 三基三严工作督导： 科室病历质控员： 其他人员员：科室平面面示意图图【说明】此图为为示意图图，须标注出出房间床床号或房房间功能能科室主要要设备一一览表序号设备名称称型号设备编号号设备状态态备 注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【说明】备注栏栏须注明明设备存存放地点点，如：病区、门门诊或设设备调度度中心等等。科室医疗疗质量控控制方案案制订要要求一、目的的 切实增强强质量意意识，严严格进行行质量控控制，实实施医疗疗质量的的持续改改进二、质量量控制的的实施主主体 科室质量量控制
6、小小组（科科主任、护士长长、科室室质控员员）三、质量量控制的的对象 本科室全全体医务务人员四、质量量控制参参照标准准 医疗卫卫生管理理法律、法规、部门规规章及诊诊疗护理理操作规规范、三三级医院院评审细细则、病病历书写写规范、医院综综合目标标管理及及科室质质量目标标等。五、质量量控制的的方法 通过加强强对基础础质量、环节质质量管理理控制，最最终提高高终末质质量；同同时结合合终末质质量监测测结果的的分析总总结，反反馈重点点控制有有关基础础质量和和环节质质量，保保证质量量持续改改进。 六、质量量控制的的实施细细则 1、研究究医院科科室发展展要求，制制定和完完善科室室发展计计划，依依据江苏苏省三级级医
7、院评评审细则则，省（市市）级重重点专科科、重点点学科建建设要求求，科室建建设管理理规范，结结合医院院综合目目标管理理的质量量目标和和医院要要求制定定科室质质量分解解目标，完完善科室室发展计计划（包包括建设设省（市市）级重重点专科科、重点点学科及及科研、培养、教学计计划等），制制定质量量控制计计划。2、全员员质量与与安全教教育，包括制制度教育育、规范范教育、业务专专题教育育等，做做到主题题明确，提提高培训训质量。认真抓抓好三基基训练，及及时传达达各类会会议精神神。3、对计计划实施施情况进进行检查查、监测测 人才梯梯队队伍伍建设；定期进进行全面面的医事事法律、医疗安安全及医医院科室室质量目目标、质
8、质量指标标的收集集监测与与分析改改进等；各种医医用仪器器、设备备、药品品、材料料等的使使用；各项卫卫生管理理法律、法规、部门规规章（特特别是核核心医疗疗工作制制度）及及诊疗护护理操作作规范等等的执行行；各项医医疗文书书、记录录的书写写质量；服务质质量。4、及时时报告医医疗不良良事件，查找自身存在的安全隐患并及时上报，并定期进行原因分析和总结，提出整改意见。5、将整整改意见见付诸实实施，并并随访监监测整改改措施实实施情况况。6、进行行整改措措施效果果评价，为为下一年年度制定定科室发发展计划划提供参参考。7、完善善记录。质量控控制小组组，按照照既定计计划进行行运作，各各项计划划、活动动、措施施及效
9、果果评价必必须进行行书面留留存，形形成完整整的记录录。科室医疗疗质量控控制方案案质控方案案制定人人： 制定时时间： 审核、科主任任：科室医疗疗业务发发展规划划（年至年）规划编制制人： 制定时时间： 审核核、科主主任：【规划制制定要求求】应明确业务务规划项项目，完成时时间、进进度，所所需设备备设施、场所等等条件要要求，人人员配备备、培养养、梯队队建设，流流程设计计与制度度安排等等具体内内容。科室年度度医疗工作作计划计划制定定人： 制制定时间间： 审核核、科主主任： 科室季度度医疗工作作计划和和月安排排内 容执行情况况月月月科室各类类会议/文件/通知传传达学习习记录会议类别别/文件件、通知知标题：
10、会议时间间/文件件、通知知颁布时时间： 传传达学习习时间：主 持 人： 参参加人员员：主题：会议/文文件/通通知主要要内容：工作部署署：主持人： 记记录人：工作监测测：监测人：监测时时间：【说明】工作监监测记录录应在工工作部署署确定的的监测时时限之后后完成，主主要记录录相关工工作的完完成情况况及分析析。科室质控控小组活活动记录录（月）活动时间间： 年 月月 日 活动层层次：科室院级 市级省级主 持 人：参参会人员员（签名名）：活动主题题：活动记录录：工作部署署：记录人：工作监测测：监测人： 监测时时间：【QC活活动记录录要求】1.QC活活动指含含质量控控制方案案的制定定与实施施、对质质量控制制
11、方案实实施情况况的监测测、分析析、整改改措施等等；2.讨论应应由QCC小组组组长主持持，不少少于每月月一次；3.参会人人员应亲亲笔签名名，主持持人应审审签活动动记录。科室质量量与安全全教育记记录（月）时间： 年年 月 日 主 持 人：参参会人员员（签名名）：主题：会议内容容：工作部署署：主持人：记录人人：工作监测测： 监测人人： 监监测时间间：【说明】质量与与安全主主题教育育至少每每月一次次，要求求全员参参加，参参加人应应亲笔签签名。工作监监测记录录应在工工作部署署确定的的监测时时限之后后完成，主主要记录录相关工工作的完完成情况况及分析析。科室业务务学习记记录（月第次）业务学习习时间： 年 月
12、月 日 地 点：参加人签签名：主讲人： 记录录人：学习内容容摘要：【业务学学习记录录要求】11.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。科室业务务学习记记录（月月第次）业务学习习时间： 年 月月 日 地 点：参加人签签名：主讲人： 记录录人：学习内容容摘要：【业务学学习记录录要求】11.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。科室业务务学习记记录（月月第次）业务学习习时间： 年 月月 日 地 点：参加人签签名
13、：主讲人： 记录录人：学习内容容摘要：【业务学学习记录录要求】11.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。科室业务务学习记记录（月月第次）业务学习习时间： 年 月月 日 地 点：参加人签签名：主讲人： 记录录人：学习内容容摘要：【业务学学习记录录要求】11.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。科室质量量自查记记录（月）自查时间间： 年 月月 日 自查方方式：定期临时其他检查组长长：参与检查查人员：质量自
14、查查主题：检查参考考标准或或文件名名称：自查结果果：问题分析析：上期自查查存在问问题的改改进：已整改改到位已部分分整改 依旧存存在改进说明明：综合改进进措施：改进方案案落实人人：记录人人：【质量自自查记录录要求】1.科室应对医疗文书（运行及归档病历、检查化验申请（报告）单、处方等）书写情况、医务人员执业行为、质量目标完成情况、工作制度执行情况等进行检查；2.医疗质量自查不少于每月一次，应由科内指定人员负责记录，原始检查记录科室应保存五年以上备查；3.每次检查后应对整改措施进行效果评估。科室(临临床)主主要质量量、效率率、安全全指标统统计（月）指标名称称参考值实际情况况未达标原原因入出院诊诊断符
15、合合率95手术前后后诊断符合率95临床主要要诊断与与病理诊诊断符合合率60病房危重重病人抢救成功功率85无菌手术术切口甲级愈合合率97无菌手术术切口感染率1.55院内感染染发生率率10成分输血血使用率率100输血适应应症合格格率90急救物品品完好率率100合格病历历率（甲甲级）90处方合格格率95急诊留观观时间48小小时院内急会会诊到位时间间10分分钟普通门诊诊高级职称称医师占占比60择期手术术病人术前平均均住院日日3天平均住院院日15天天病床周转转次数19次次/年特殊检查查、特殊殊治疗履行患者者告知率率100麻醉死亡亡率0.002法定传染染病报告告率100重大医疗疗过失和和医疗事事故报告告率
16、100药占比45科室（医医技）主主要质量量、效率率、安全全指标统统计（月月）指标名称称参考值实际情况况未达标原原因CT检查查阳性率率70MRI检检查阳性性率70大型X光光机检查查阳性率率70影像诊断断符合率率90心电图、影像常常规检查查项目自自检查开开始到出出具结果果时间30分分钟超声自检检查开始始到出具具结果时时间30分分钟大型设备备检查项项目自开开具申请请单到出出具结果果时间48小小时临床化学学室间质质评VIS1200血液学室室间质评评DI22免疫室间间质评细菌室间间质评(正确率率)80血尿便常常规检验验自检查查开始到到出具结结果时间间30分分钟生化、免免疫、凝凝血等自自检查始始到出具具结
17、果时时间6小时时细菌学等等检验项项目自检检查开始始到出具具结果时时间4天术中冰冻冻病理自自送检到出出具结果果时间30分分钟各类检验验、检查查报告书书写合格格率100处方调配配合格率率95不合格处处方漏检检率5配方复核核率100特殊检查查、特殊殊治疗履行患者者告知率率100法定传染染病报告告率100重大医疗疗过失和和医疗事事故报告告率100科室三基基培训考考核记录录（月）1.科室室三基培训训记录培训时间间： 年 月月 日 培训内内容：三基理理论 三基操操作主讲人： 培训人人员（签签名）：培训主题题：培训内容容纪要：培训效果果：良好 一般 较差 记录人人：2.科室室三基理理论考核核记录 主考考官：
18、(签名)姓 名名性别职 称称考核内容容考核成绩绩备 注3.科室室三基实实践技能能考核记记录 主考考官：(签名)姓 名名性别职 称称考核内容容考核成绩绩备 注【三基三三严工作作要求】1.科室室三基培培训讲座座每月一一次；理理论知识识考核或或实践技技能考核核每季度度至少一一次，全全年不少少于四次次，考核核内容包包括专业业知识、法律法法规、制制度职责责等；22.对不不同职级级的医务务人员应应采取不不同的内内容和考考核方式式；3.考核原原始记录录科室应应保存五五年以上上备查。科室病例例讨论记记录（月）讨论时间间： 年 月月 日 地 点：讨论性质质：术前疑难危危重死亡医疗争争议 典型病病例（含含出院病病
19、例）病例讨论论范围：院级 科室病区患者姓名名： 主要要诊断： 住院号号：主持人： 记录人人：参加人签签名：讨论内容容摘要：讨论时间间： 年 月月 日 地地 点点： 讨论性质质：术前疑难危危重死亡医疗争争议 典型病病例（含含出院病病例）病例讨论论范围：院级 科室 病区患者姓名名： 主要要诊断： 住院号号：主持人： 记录人人：参加人签签名：讨论内容容摘要：【备注】本本页记录录各类病病例讨论论的摘要要情况，各各人发言言的详细细情况应应在所涉涉及的病病历中反反映。三三级甲等等医院各各科室应应定期（每每月次）举举行出院院病例讨讨论会，作作为出院院病历归归档的最最后审查查。科室月病病例讨论论汇总记记录时间
20、患者姓名名住院号诊 断讨论性质质备注科室医疗疗教学查查房病例例统计表表查房日期期： 年年 月 日 查查房医师师：患者姓名名： 住院号：主要诊断断：查房日期期： 年年 月 日 查查房医师师：患者姓名名： 住院号：主要诊断断：查房日期期： 年年 月 日 查查房医师师：患者姓名名： 住院号：主要诊断断：查房日期期： 年年 月 日 查查房医师师：患者姓名名： 住院号：主要诊断断：【教学查查房要求求】1.教学查查房应由由科教秘秘书安排排，每月月不少于于4次；2.查房医师师应为高高年资主主治以上上职称医医师；33.查房医师师应从疾疾病的流流行病学学、病理理生理、临床表表现、诊诊断要点点、鉴别别诊断、治疗及
21、及预后等等方面对对患者病病情进行行全方位位细致分分析；44.教学查查房内容容应另立立专页详详细记录录于住院院病历中中，在日期期行居中中注明“教学查查房记录录”。科室月份份等级医医院技术术项目开开展记录录序号一般科室室技术标标准/项项目/病病例住院号登登记123456789101112131415序号号重点科室室技术标标准/项项目/病病例住院号登登记123456789101112【备注】登记时间为患者出院后次月，技术项目参照三级医院技术项目表，重点科室填写内容须涵盖一般科室及重点科室要求，一般科室若开展重点科室技术项目的也必须填写。每个项目要求每月填报两例，病历质量须经科室质控达标。科室医疗疗不
22、良事事件和安安全隐患患登记、分析记记录登记、排排查时间间： 年 月月 日 不良事事件发生生时间： 年 月 日日发现方式式：自查 上级部部门检查查 投诉 后果：无 未确定定 延长住住院时间间或增加加医疗费费用 损伤 残疾 死亡主要责任任人或负负责人： 涉及的的其他科科室或部部门：事件过程程或医疗疗安全隐隐患描述述：问题分析析：整改措施施：记录人：整改效果果监测：监 测 人： 监监测时间间： 科室内部部奖惩评评定记录录时 间姓 名奖惩事由由奖惩结论论科室年度度上半年年工作总总结总结人： 总结结时间： 审审核、科科主任：科室年度度下半年年工作总总结总结人： 总结结时间： 审审核、科科主任：科室年度度
23、工作总总结总结人： 总结结时间： 审审核、科科主任： 科室大事事记日 期内 容容（自定义义）附：卫生生部医医院工作作制度（882115）急急诊范围围凡凡病员由由于疾病病发作，突突然外伤伤受害及及异物侵侵入体内内，身体体处于危危险状态态或非常常痛苦的的状态时时，医院院均须进进行急诊诊抢救。例如：急性性外伤、脑外伤伤、骨折折、脱臼臼、撕裂裂伤、烧烧伤等。突然然之急性性腹痛。突发发高热。突然然出血、吐血、有内出出血象征征、流产产、小儿儿腹泄、严重脱脱水、休休克者。有抽抽风症状状或昏迷迷不醒者者。耳耳道、鼻鼻道、咽咽部、眼眼内、气气管、支支气管及及食道中中有异物物者。眼睛急急性疼痛痛、红肿肿或急性性视力障障碍。颜面青青紫、呼呼吸困难难者。中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者者。急性尿尿闭者。发发病突然然、症状状剧烈、发病后后迅速恶恶化者。烈烈性传染染病可疑疑者。急性性过敏性性疾病。其其它经医医师认为为合于急急诊抢救救条件者者。上列规规定，不不可机械械执行耽耽误病员员，如情情况模糊糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。医务处编制