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1、*中医院科室医疗管理记录册Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.*中医院科室医疗管管理记录录册科 室 年 度 目 录1.核心医医疗工作作制度一一览2.科室工工作人员员基本情情况一览览3.科室组组织结构构图4.科室平平面示意意图5.科室主主要设备备一览6.科室医医疗质量量控制方方案制定定要求7.科室医医疗质量量控制方方案8.科室医医疗业务务发展规规划9.科室年年度医疗疗工作计计划10.科室室季度医医疗工作作计划和和月安排排11.各类类会议/文件/通知科科室传达达学习记记录12.科室室质控小小组活动
2、动记录（月月）13.科室室质量与与安全教教育记录录（月）14.科室室业务学学习记录录（月）15.科室室医疗质量量自查记记录（月月）16.科室室主要质质量、效效率、安安全指标标完成情情况统计计（月）17.科室室三基培培训考核核记录（月月）18.科室室病例讨讨论记录录（月）（汇汇总记录录）19.科室室医疗教教学查房房病例统统计表（月月）20.科室室开展等等级医院院技术项项目记录录21.科室室不良事事件和医医疗安全全隐患登登记、分分析记录录22.科室室内部奖奖惩评定定记录23.上半半年工作作小结24.下半半年工作作小结25.年度度工作总总结26.科室室大事记记27.自定定义核心医疗工工作制度度一览1
3、、首诊负负责制2、三级医医师查房房制度3、病例讨讨论制度度（疑难难病例讨讨论制度度、术前前讨论制制度、死死亡病例例讨论制制度）4、会诊制制度5、危重患患者抢救救制度6、手术管管理制度度（江苏苏省手术术分级管管理规范范、围围手术期期管理制制度）7、分级护护理制度度8、查对制制度9、病历书书写规范范与病案案管理制制度（关关于加强强病案管管理的若若干规定定、关于于加强病病案管理理的补充充规定、江江苏省住住院病历历质量缺缺陷检查查标准20009）10、值班班、交接接班制度度11、技术术准入制制度（医医疗技术术管理制制度）12、临床床用血审审核制度度13、医疗疗事故防防范与处处置预案案14、医疗疗质量与
4、与医疗安安全奖惩惩考核办办法15、严重重创伤病病例诊治治管理规规定16、医疗疗不良事事件报告告制度17、抗感感染药物物使用管管理办法法【备注】以以上制度度详细内内容参见见院内网网医务信信息发布布站点 科室构成成人员基本本情况一一览表姓 名性别出生年月参加工作时时间学 历职 称职 务备 注【说明】本本表用于于登记定科科人员，包包括医生生和护士士；对口支支援、进修修、短期期学习等情况在在备注栏栏填写；轮转人人员请在在备注栏栏说明轮轮转于本本科室的的时间。 科室室组织结结构图科主任： 科副主任： 护士长： 科秘书： 诊疗组一组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组二组长： 组员： 组员
5、： 组员： 组员： 组员： 诊疗组三组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组四组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 科室QC小组名单： 三基三严工作督导： 科室病历质控员： 其他人员： 科室室平面示示意图【说明】此此图为示示意图，须标注出房间床号或房间功能 科室主主要设备备一览表表序号设备名称型 号设备编号设备状态备 注注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【说明】备备注栏须须注明设设备存放放地点，如如：病区、门门诊或设设备调度度中心等等。科室医疗质质量控制制方案制制订要求求一、目的 切实增
6、强质质量意识识，严格格进行质质量控制制，实施施医疗质质量的持持续改进进二、质量控控制的实实施主体体 科室质量控控制小组组（科主主任、护护士长、科科室质控控员）三、质量控控制的对对象 本科室全体体医务人人员四、质量控控制参照照标准 医疗卫生生管理法法律、法法规、部部门规章章及诊疗疗护理操操作规范范、三级级医院评评审细则则、病历历书写规规范、医医院综合合目标管管理及科科室质量量目标等等。五、质量控控制的方方法 通过加强对对基础质质量、环环节质量量管理控控制，最最终提高高终末质质量；同同时结合合终末质质量监测测结果的的分析总总结，反反馈重点点控制有有关基础础质量和和环节质质量，保保证质量量持续改改进
7、。 六、质量控控制的实实施细则则 1、研究医医院科室室发展要要求，制制定和完完善科室室发展计计划，依依据江苏苏省三级级医院评评审细则则，省（市市）级重重点专科科、重点点学科建建设要求求，科室建建设管理理规范，结结合医院院综合目目标管理理的质量量目标和和医院要要求制定定科室质质量分解解目标，完完善科室室发展计计划（包包括建设设省（市市）级重重点专科科、重点点学科及及科研、培培养、教教学计划划等），制制定质量量控制计计划。2、全员质质量与安安全教育育，包括制制度教育育、规范范教育、业业务专题题教育等等，做到到主题明明确，提提高培训训质量。认真抓抓好三基基训练，及及时传达达各类会会议精神神。 3、对
8、计划划实施情情况进行行检查、监监测 人才梯队队队伍建建设；定期进行行全面的的医事法法律、医医疗安全全及医院院科室质质量目标标、质量量指标的的收集监监测与分分析改进进等；各种医用用仪器、设设备、药药品、材材料等的的使用；各项卫生生管理法法律、法法规、部部门规章章（特别别是核心心医疗工工作制度度）及诊诊疗护理理操作规规范等的的执行；各项医疗疗文书、记记录的书书写质量量；服务质量量。4、及时报报告医疗疗不良事事件，查查找自身身存在的的安全隐隐患并及及时上报报，并定定期进行行原因分析析和总结结，提出出整改意意见。5、将整改改意见付付诸实施施，并随随访监测测整改措措施实施施情况。 6、进行整整改措施施效
9、果评评价，为为下一年年度制定定科室发发展计划划提供参参考。 7、完善记记录。质量控控制小组组，按照照既定计计划进行行运作，各各项计划划、活动动、措施施及效果果评价必必须进行行书面留留存，形形成完整整的记录录。 科室医疗疗质量控控制方案案质控方案制制定人： 制定时时间： 审核、科科主任： 科科室医疗疗业务发发展规划划（ 年至 年）规划编制人人： 制定定时间： 审核核、科主主任：【规划制定定要求】应明确业务务规划项项目，完成时时间、进进度，所所需设备备设施、场场所等条条件要求求，人员员配备、培培养、梯梯队建设设，流程程设计与与制度安安排等具具体内容容。 科室 年度度医疗工作作计划计划制定人人： 制
10、制定时间间： 审核、科科主任： 科室 季度度医疗工作作计划和和月安排排内 容执行情况 月 月 月 科科室各类类会议/文件/通知传传达学习习记录会议类别/文件、通通知标题题：会议时间/文件、通通知颁布布时间： 传达学学习时间间： 主 持 人人： 参加加人员：主题：会议/文件件/通知知主要内内容：工作部署：主 持 人人： 记 录 人：工作监测： 监 测 人： 监测测时间：【说明】工工作监测测记录应应在工作作部署确确定的监监测时限限之后完完成，主主要记录录相关工工作的完完成情况况及分析析。 科科室质控控小组活活动记录录（ 月）活动时间： 年 月 日日 活动层层次：科室 院级 市级 省级 主 持 人人
11、： 参会会人员（签签名）：活动主题：活动记录：工作部署： 记 录 人：工作监测： 监 测 人： 监测测时间：【QC活动动记录要要求】1.QC活活动指含含质量控控制方案案的制定定与实施施、对质质量控制制方案实实施情况况的监测测、分析析、整改改措施等等；2.讨论应应由QCC小组组组长主持持，不少少于每月月一次；3.参会人人员应亲亲笔签名名，主持持人应审审签活动动记录。 科科室质量量与安全全教育记记录（ 月）时间： 年 月月 日 主 持 人人： 参会会人员（签签名）：主题：会议内容：工作部署：主持人： 记录人人：工作监测： 监监测人： 监测测时间：【说明】质质量与安安全主题题教育至至少每月月一次，要
12、要求全员员参加，参参加人应应亲笔签签名。工作监监测记录录应在工工作部署署确定的的监测时时限之后后完成，主主要记录录相关工工作的完完成情况况及分析析。 科室室业务学学习记录录（ 月第第 次）业务学习时时间： 年 月 日日 地 点：参加人签名名：主讲人： 记录人人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要要求】11.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。 科室室业务学学习记录录（ 月月第 次次）业务学习时时间： 年 月 日日 地 点：参加人签名名：主讲人： 记录人人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要要求】1
13、1.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。 科室业务务学习记记录（ 月第 次次）业务学习时时间： 年 月 日日 地 点：参加人签名名：主讲人： 记录人人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要要求】11.科室室应每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。 科室室业务学学习记录录（ 月月第 次次）业务学习时时间： 年 月 日日 地 点：参加人签名名：主讲人： 记录人人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要要求】11.科室室应
14、每月月至少组组织业务务学习四四次；22.参加加学习人人员应亲亲笔签名名；3.原始学学习资料料（讲义义等）应应保存五五年备查查。 科室质量量自查记记录（ 月）自查时间： 年 月 日日 自查方方式：定期 临时 其他 检查组长： 参与检查查人员：质量自查主主题：检查参考标标准或文文件名称称：自查结果：问题分析：上期自查存存在问题题的改进进：已整改改到位 已部分分整改 依旧存存在改进说明：综合改进措措施：改进方案落落实人： 记录人人： 【质量自查查记录要要求】11.科室室应对医医疗文书书（运行行及归档档病历、检检查化验验申请（报报告）单单、处方方等）书书写情况况、医务务人员执执业行为为、质量量目标完完
15、成情况况、工作作制度执执行情况况等进行行检查；2.医医疗质量量自查不不少于每每月一次次，应由由科内指指定人员员负责记记录，原原始检查查记录科科室应保保存五年年以上备备查；33.每次次检查后后应对整整改措施施进行效效果评估估。 科科室(临临床)主主要质量量、效率率、安全全指标统统计（ 月）指标名称参考值实际情况未达标原因因入出院诊断断符合率率95手术前后诊诊断符合率95临床主要诊诊断与病病理诊断断符合率率60病房危重病病人抢救成功率率85无菌手术切切口甲级愈合率率97无菌手术切切口感染率1.5院内感染发发生率10成分输血使使用率100输血适应症症合格率率90急救物品完完好率100合格病历率率（甲
16、级级）90处方合格率率95急诊留观时时间48小时时院内急会诊诊到位时间10分钟钟普通门诊高级职称医医师占比比60择期手术病病人术前平均住住院日3天平均住院日日15天病床周转次次数19次/年特殊检查、特殊治疗履行患者告告知率100麻醉死亡率率0.022法定传染病病报告率率100重大医疗过过失和医医疗事故故报告率率100药占比45 科科室（医医技）主主要质量量、效率率、安全全指标统统计（ 月月）指标名称参 考 值值实际情况未达标原因因CT检查阳阳性率70MRI检查查阳性率率70大型X光机机检查阳阳性率70影像诊断符符合率90心电图、影影像常规规检查项项目自检检查开始始到出具具结果时时间30分钟钟超
17、声自检查查开始到到出具结结果时间间30分钟钟大型设备检检查项目目自开具具申请单单到出具具结果时时间48小时时临床化学室室间质评评VIS1120血液学室间间质评DI2免疫室间质质评细菌室间质质评(正正确率)80血尿便常规规检验自自检查开开始到出出具结果果时间30分钟钟生化、免疫疫、凝血血等自检检查始到到出具结结果时间间6小时细菌学等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间4天术中冰冻病病理自送送检到出出具结果果时间30分钟钟各类检验、检检查报告告书写合合格率100处方调配合合格率95不合格处方方漏检率率5配方复核率率100特殊检查、特殊治疗履行患者告告知率100法定传染病病报告率率100重大
18、医疗过过失和医医疗事故故报告率率100 科室三基基培训考考核记录录（ 月）1.科室三三基培训训记录培训时间： 年 月 日日 培训内内容：三基理理论 三基操操作主讲人： 培培训人员员（签名名）：培训主题：培训内容纪纪要：培训效果：良好 一般 较差 记录录人：2.科室三三基理论论考核记记录 主考官官： (签名)姓 名性别职 称考核内容考核成绩备 注3.科室三三基实践践技能考考核记录录 主考官官： (签名)姓 名性别职 称考核内容考核成绩备 注【三基三严严工作要要求】1. 科室三基基培训讲讲座每月月一次；理论知知识考核核或实践践技能考考核每季季度至少少一次，全全年不少少于四次次，考核核内容包包括专业
19、业知识、法法律法规规、制度度职责等等；2.对不同同职级的的医务人人员应采采取不同同的内容容和考核核方式；3.考考核原始始记录科科室应保保存五年年以上备备查。 科室病例例讨论记记录（ 月）讨论时间： 年 月 日日 地 点： 讨论性质：术前 疑难危危重 死亡 医疗争争议 典型病病例（含含出院病病例）病例讨论范范围：院级 科室 病区患者姓名： 主要诊诊断： 住住院号：主持人： 记记录人：参加人签名名：讨论内容摘摘要：讨论时间： 年 月 日日 地 点： 讨论性质：术前 疑难危危重 死亡 医疗争争议 典型病病例（含含出院病病例）病例讨论范范围：院级 科室 病区患者姓名： 主要诊诊断： 住住院号：主持人：
20、 记记录人：参加人签名名：讨论内容摘摘要： 【备注】本本页记录录各类病病例讨论论的摘要要情况，各各人发言言的详细细情况应应在所涉涉及的病病历中反反映。三三级甲等等医院各各科室应应定期（每每月次）举举行出院院病例讨讨论会，作作为出院院病历归归档的最最后审查查。 科室 月病例讨讨论汇总总记录时 间患者姓名住院号诊 断断讨论性质备 注 科室医医疗教学学查房病病例统计计表查房日期： 年 月月 日 查房房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：查房日期： 年 月月 日 查房房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：查房日期： 年 月月 日 查房房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：查房日期： 年 月
21、月 日 查房房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：【教学查房房要求】1.教学查房应由科教秘书安排，每月不少于4次；2.查房医师应为高年资主治以上职称医师；3.查房医师应从疾病的流行病学、病理生理、临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗及预后等方面对患者病情进行全方位细致分析；4.教学查房内容应另立专页详细记录于住院病历中，在日期行居中注明“教学查房记录”。 科室室 月份份等级医医院技术术项目开开展记录录 序号一般科室技技术标准准/项目目/病例例住院号登记记123456789101112131415序号号重点科室技技术标准准/项目目/病例例住院号登记记123456789101112【备注】登登记
22、时间间为患者者出院后后次月，技技术项目目参照三三级医院院技术项项目表，重重点科室室填写内内容须涵涵盖一般般科室及及重点科科室要求求，一般般科室若若开展重重点科室室技术项项目的也也必须填填写。每个项项目要求求每月填填报两例例，病历历质量须须经科室室质控达达标。 科室医疗疗不良事事件和安安全隐患患登记、分分析记录录登记、排查查时间： 年 月 日日 不不良事件件发生时时间： 年年 月 日 发现方式：自查 上级部部门检查查 投诉 后果：无无 未确定定 延长住住院时间间或增加加医疗费费用 损伤 残疾 死亡主要责任人人或负责责人： 涉及的的其他科科室或部部门：事件过程或或医疗安安全隐患患描述：问题分析：整
23、改措施：记 录 人人：整改效果监监测：监 测 人人： 监测测时间： 科科室内部奖惩评评定记录录时 间姓 名奖惩事由奖惩结论 科室 年度度上半年年工作总总结总结人： 总结时间间： 审核、科科主任： 科室 年度度下半年年工作总总结总结人： 总结时间间： 审核、科科主任： 科室 年度度工作总总结总结人： 总结时间间： 审核、科科主任： 科室室大事记记日 期内 容（自定义）附：卫生部部医院院工作制制度（882115）急急诊范围围凡凡病员由由于疾病病发作，突突然外伤伤受害及及异物侵侵入体内内，身体体处于危危险状态态或非常常痛苦的的状态时时，医院院均须进进行急诊诊抢救。例例如：急性外外伤、脑脑外伤、骨骨折、脱脱臼、撕撕裂伤、烧烧伤等。突然之急性腹痛。突发高热。突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。有抽风症状或昏迷不醒者。耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。颜面青紫、呼吸困难者。中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。急性尿闭者。发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。烈性传染病可疑者。急性过敏性疾病。其它经医师认为合于急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。医务处编制