幼儿园幼儿代管代喂药委托书.docx

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幼儿园幼儿代管代喂药委托书幼儿名字：班级：服药方法：口内服口外用口喷剂服药时间：2023年10月6日 上午：口8:00 下午：口12:00用药原因：（请在相应的位置打“，“其他”请填写相应内容）口咳嗽口流涕口鼻塞口咽痛口腹痛口腹泻口发热（最高体温：39. 5度）其他:就诊医院：（请在相应的位置打“，“其他”请填写相应内容）第一医院第二医院口第三医院口妇幼保健园其他：是否需要戒口的食物：口否口是 具体:接药人:张三喂药人:张四备注:幼儿在园期间，如服药后发生突发状况，园方将及时与您 联系，请您留下紧急联络电话，如无法联系，幼儿园则视幼儿发病情 况给予送到二甲以上医院。家长签名：张五联系电话：阳光幼儿园2023年10月6日