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幼儿园服药喂药委托书 铁岭市银州区金色童年幼儿园 幼儿用药、服药、喂药委托书 _教师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！班级：_幼儿姓名：_用药日期： _年 _月 _日 药名 不知药名者写明什么类药如感冒药 用法 用药 剂量 服药时间 用药后 考前须知 家长 签名_喂服 教师 签名_内服 外用 早餐后 中餐后 午点后 注：1、紧急联络人： 与幼儿关系： 联络 ： 2、家长签好幼儿服药委托书交给班主任教师，教师会按照委托书帮助幼儿服药，如发生任何副作用，请家长自行负责。 3、家长假设未填写幼儿服药委托书交给教师，教师无法在园内协助幼儿服药。 用 药 原 因 咳嗽 流涕 鼻塞 咽痛 腹痛 腹泻 结膜炎 发热体温 C 其他原因 该表格请家长在幼儿园群文件自行下载打印填写，还可到幼儿园找园长及教师领取。 第 2 页 共 2 页