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1、护理病历检查记录表市 县（市、区）（填写机构名称）病历1:床号：姓名：住院号：诊断：病历2：床号：姓名：住院号：诊断：项目/ 分值内 容扣分依据病历1扣分 及理由病历2扣 分及理由基本书 写要求 10分文字工整，字迹清晰，表达正确，语句通顺，符 合书写规范1项涂改、字迹不清扣0.21项签名漏/不清/未加签扣1.01项书写不规范（空行、空项、错别字、 修改不规范、用词不当、语句不通畅等） 扣0.5体温单 15分楣栏无遗漏1项漏填扣0.240c42记录正确、无遗漏1项不符扣0.5体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求1项测量不符要求扣0.51项点线不清扣0.51项房颤心率未体现扣（）.5呼吸记录清楚
2、1项不符扣0.5项目/ 分值内 容扣分依据病历1扣分 及理由病历2扣 分及理由过敏史记录无遗漏1项不符扣0.5体温单底栏无遗漏、清楚1项不符扣0.5医嘱单 15分临时医嘱有时间和签名一般医嘱1项不符扣0.5抢救医嘱1项不符扣1.0长期医嘱执行后有时间和签名1项不符扣().5药物过敏有记录，皮试结果双签名签名不符扣1.0结果记录不符扣L0护理 记录 60分病情变化有体现，记录及时全面1项不符扣0.5高危压疮记录符合1项不符扣0.5生命体征、出入量、管道评估、切口敷料记录符 合要求1项不符扣0.5护理 记录 60分护理措施有针对性1项不符扣0.5效果评价及时准确1项不符扣0.5健康教育体现1项不符扣0.5特殊检查、相关检查结果记录规范1项不符扣0.5转运交接记录规范1项不符扣0.5手术前后护理记录符合要求1项不符扣0.5项目/ 分值内 容扣分依据病历1扣分 及理由病历2扣 分及理由手术相关记录单符合要求1项不符扣0.5总分100分得分分分专家签名：检查时间：年 月 日