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1、表 1 20 门诊初诊病历检查记录表 项目 分 检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1 分。缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。2 主诉 5 无主诉扣 5 分。不合要求扣 2 分。3 病史 20 无病史扣 20 分。现病史描述与主诉不相符，扣 10 分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣 5 分。缺必要的鉴别诊断资料，扣 3 分。缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣 3 分。缺药物过敏史，扣 3 分。缺个人史及家族史，扣 1 分。4 体检 20 缺查体记录，扣 20 分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣 2分/每
2、项。阳性体征未按要求进行描述，扣2 分/每项。5 辅助检查 5 不合理检查，扣 3 分。缺必要的检查，扣 2 分。缺检查、检验报告单，扣 2 分。6 诊断 10 缺初步诊断，扣 10 分。初步诊断不规范，扣 2 分。7 处理 20 缺处理记录，扣 20 分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5 分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣 5 分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣 5 分；无告知记录，扣分。有治疗措施无相应记录，扣 1 分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣 1 分。用药不合理，扣 2 分。会诊不符合要求，扣 2 分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣 1 分。应有而
3、缺的或未符合要求的项目，每项扣 1 分。8 签名 10 未签名扣 10 分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5 分。9 病历书写 5 字迹潦草无法辨认，扣2 分。有重要字段的涂改，扣 3 分。病案号 科别 医生 扣分理由与扣分 得分 住院单项目不全：医生不全名、无有效联系地址、无关系人、无联系号码，发现一处扣 5 元。控医生：期：表 2 20 门诊复诊病历检查记录表 项目 分 检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 缺首页项目每项扣分，过敏史不准确扣1 分。缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣分。2 主诉 5 缺主诉扣 5 分。主诉描述欠准确，扣 2 分。3 病史 20 缺现病史，扣 20
4、 分。未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5 分。未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣 3 分。4 体检 10 缺必要的体格检查，扣 10 分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣 2 分/每项。阳性体征未按要求进行描述，扣 2 分/每项。5 辅检 10 未记录检查结果，扣5 分。缺必要的检查，扣 2 分。缺检查、检验报告单，扣 2 分。6 诊断 10 缺初步诊断，扣 10 分。初步诊断不规范，扣 2 分。7 处理 20 缺处理记录，扣 20 分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5 分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣 5 分。病危者缺病情危重书面告知及
5、签名，扣 5 分；无告知记录，扣分。有治疗措施无相应记录，扣 1 分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣 1 分。用药不合理，扣 2 分。会诊不符合要求，扣 2 分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣 1 分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣 1 分。8 签名 10 未签名扣 10 分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5 分。9 病历书写 5 字迹潦草无法辨认，扣2 分。有重要字段的涂改，扣 3 分。三次未确诊10 5 经治医师未提出会诊或收住院，扣 5 分。未记录上级医师的诊查过程或指示，扣 3 分。被邀会诊医师未记录会诊意见，扣 3 分。记录不全，扣 1 分。病案号 科别 医生 扣分理由与扣分 得分 住院单项目不全：医生不全名、无有效联系地址、无关系人、无联系号码，发现一处扣 5 元。质控医生：日期：