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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除入院日期： 年 月 日检查日期： 年 月 日 主管医师： 病案号： 患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注1准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。2核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。3病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。4
2、医嘱的规范性医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。5知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。6诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。7三级查房制度落实情况各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。8打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计 项。 被检科室： 检查者签字：入院日期： 年 月
3、 日检查日期： 年 月 日 主管医师： 病案号： 患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注1准入制度执行情况病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。2核心制度落实情况转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。3病历书写时效性入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意义4签字医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。医嘱单与病程记录中内容是否对应。5知情同意及医患沟通情况各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。6诊疗合理性各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；大型设备检查有无适应症并得到审批；重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。7三级查房制度落实情况有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；对上级医师的指示是否遵照执行并记录。8打印的及时性是否及时打印，采用续打；检查结果：缺陷项累计 项。 被检科室： 检查者签字：【精品文档】第 2 页