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1、危重病人的识别评估危重病人的识别评估和和转运转运目录：1.什么是危重病人2.早期识别危重病人的重要性3.早期识别危重病人的方法4.危重病人的量化评估5.危重病人的转运一、什么是危重病人存在威胁生命的高风险疾病的病人生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过IC
2、U的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：如：给氧、呼吸治疗干预；静脉输液或者有效的止痛等。为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。提高抢救存活率，减少医疗纠纷等。二、识别危重病人的重要性院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量等2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南中心脏骤停
3、的常见原因总结为5“H”和5“T6H:Hypovolemia (低血容量)Hypoxia (低氧血症)Hydrogen (酸中毒)Hyperkalemia or hypokalemia (高或低血钾)Hypoglycemia (低血糖)Hypothermia (低体温)5T:T Tablets （药物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（气胸，哮喘）识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。存在心肺功能不全的老年
4、患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。A 评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量等B 诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。大多数经初始观察就可确定部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病”“走着来的，躺着到太平间的”，成为纠纷高发人群。难
5、点从貌似低危的患者中拣出高危患者所以，早期识别危重病人可依靠的方法有两个：临床表现及辅助检查三、识别危重病人的方法1.方法一：临床表现-生命体征体 温 T脉 搏 P呼 吸 R血 压 BP神 志 C瞳 孔 A 尿 量 U皮肤粘膜 S体温（T）1.体温是反映病情变化的综合指标2.体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。3.同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭。4.发热或低体温都代表重症疾病所致的生理学紊乱。脉搏（P）1、心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一。2、心率的异常快慢可反映心脏的代偿或受抑制。3、节律的异常需谨
6、慎对待。呼吸（R）1、呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。2、呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。3、病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。4、呼吸幅度的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。血压（BP）1、血压下降是休克病人最重要的体征之一2、血压可以反映全身的灌注情况。3、血压可以反映心功能情况4、重症患者低血压更常见且具有临床意义。5、平均动脉压 70 mmHg 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；（平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3）神志（C）1、意识水平下降：意识模糊、谵妄、嗜睡
7、、昏睡、昏迷-浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）2、意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人3、格拉斯哥评分 9分瞳孔（A）脑脑 疝疝有有机机磷磷或或毒毒品品中毒中毒心心 跳跳停停 止止尿量（U）尿量多尿少尿无尿24h尿量尿量2500ml24h尿量尿量400ml每小时尿量持续每小时尿量持续17ml24h尿量尿量100ml，在，在12小小时内完全无尿时内完全无尿少尿或无尿提示发生了脱水、休克 或者 急性肾功能衰竭。皮肤黏膜 (S)(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示皮肤苍白、四肢湿冷提示休克休克皮肤和口唇甲床紫绀提示皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧缺氧皮肤黏膜
8、黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸黄疸所致所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDICA脉搏血氧饱脉搏血氧饱和度和度动脉血气分动脉血气分析析B乳酸乳酸C床旁床旁X X线线超声检查超声检查D血液分析血液分析（常规、生（常规、生化、凝血机化、凝血机制等）制等）2.方法二：辅助检查动脉血气分析确确定定有有无无呼呼吸吸衰衰竭竭及及呼呼衰类型衰类型1指导呼吸机指导呼吸机使用使用3为为判判断断和和分分析析病病情情尤尤其其是肺部情况提供依据是肺部情况提供依据2了了解解有有无无酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱
9、乱及类型及类型4血乳酸正常动脉血乳酸1.5mmol/l,静脉血乳酸5mmol/l，PH18mmol/l高乳酸血症浓度2mmol/l1.反映组织氧供和代谢状态以及灌注情况2.能够灵敏反映病死率变化四、危重病人的量化评估生理学指标项目繁多，缺乏整体性辅助检查与症状体征不符医生的个人认识不同普通？重？危重？如何识别？如何评估？量化评估-评分系统量化评估：MEWS（改良早期预警评分）MEWS（改良早期预警评分）是一种简单、有效、快捷、易操作的生理学评分，不受医院条件的限制。最早由英国国家医疗服务机构(NHS)推出，是医疗机构评估病情的一种方法。目前，国外大多数医疗机构已使用这种评估方法，大量国内外文献
10、数据显示该评估方法可以较好地预测危重患者病情变化。他依据患者的心率、收缩压、心 率、呼吸频率、神经系统和体温进行综合评分，将病情危重程度分值化，能科学的对病人危险性进行预测。2001年英国国家医疗服务系统正式认可并将MEWS推荐在急诊科及ICU使用.MEWSMEWS（改良早期预警评分）（改良早期预警评分）项目3210123神经系统 反应灵敏 对声音刺激有反应对疼痛刺激有反应无反应呼吸频率（次/分）9 9-1415-2021-2930心 率（次/分）4040-5051-100101-110111-130130收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199 200 体 温（）35.0
11、35.0-38.4 38.5 A、5分是鉴别患者危重程度的最佳临界点B、评分5分，病情变化危险增大，住专科病房甚至ICU的危险增大C C、评分9分，死亡危险明显增加，需住ICU治疗。小结危重病人的早期识别既是重点又是难点危重病人的早期识别与全面细致的监测监护密切相关。在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检重视呼吸急促、尿量减少、烦躁病人、高龄病人合理使用评估量表，可以早期快速量化综合评估患者危重程度 中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了中国重症患者转运指南(2010)(草案）。危重病人转运指导性指南危重病人转运指导性指南五、危重病人的转运重症患者转运是
12、重症监护病房(ICU)的重要工作内容之一，转运途中患者发生并发症的风险增加，甚至死亡。重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后，根据转运实施的不同地域，重症患者转运分为院内转运及院际转运；院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运；院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。转运决策与知情同意1.转运目的是为了使患者获得更好的诊治措施，但转运存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。2.院内转运由主管医师决定，院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议，并且最终应由接收医院主管医师决定。3.转运前应将转运的必要性和潜在风险告知患者及家属，获取患者或者家属的知
13、情同意并签字。不宜转运的情况：通常，在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂等)，视病情与条件仍可积极转运。转运护送人员重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。两名医务人员负责转运两名医务人员负责转运通常为一名医生和一名护士通常为一名医生和一名护士其他其他急救员急救员/护工护工转运团队负责人：转运过程的决策。转运团队负责人：转运过程的决策。分工明确：分工明确：医生医生 监测气道和循环、观察患者病情监测气道和循环、观察患者病情 护士护士 具备重症护理资格、准备静脉用药，负责输液具备重症护理资
14、格、准备静脉用药，负责输液转运流程转运护送设备1.所有转运设备都必须能够通过转运途中的电梯、门廊等通道，转运人员须确保所有转运设备正常运转并满足转运要求。所有电子设备都应能电池驱动并保证充足的电量。2.危重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等，所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。转运床应与救护车上的担架系统匹配。3.院内转运时也应配备基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物，以备转运途中患者突发心搏骤停或心律失常。指南推荐的转运设备指南推荐的转运药物配置转运方式的选择1.院内转运通常由转运床完成。2.院际转运运
15、输方式的选择需要综合考虑。转运方式通常包括陆路转运及飞行转运。转运前的准备1.气道准备：转运前应评估患者的气道安全性，对于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道，转运途中不推荐使用喉罩。2.静脉通道：转运前应保持两条通畅的静脉通路3.患者准备：转运前对原发疾病需有针对性地进行处理；如创伤患者保持脊柱稳定，骨折固定等4.沟通准备：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。转运的监测与治疗1.转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率；条件许可尽可能使用有创动脉血压监测；由于转运期间不能测量肺动脉楔压及心排血量，要求能在监护仪上持续显示肺动脉波形，否则需将肺动脉导管退至右心房或上腔静脉内。2.转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。机械通气患者需要记录气道插管深度，监测呼吸频率、潮气量、气道压力、吸呼比，氧气供应情况等，有条件可监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼吸。转运交接当到达接受科室医院后，转运人员应与接收科室医院负责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性，交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认。谢谢聆听！