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1、危重病人的识别危重病人的识别(shbi)和评和评估估浙江大学医学院附属第一浙江大学医学院附属第一浙江大学医学院附属第一浙江大学医学院附属第一(dy)(dy)医院医院医院医院ICUICU章云涛章云涛第一页，共九十九页。第二页，共九十九页。第三页，共九十九页。什么样的病人什么样的病人(bngrn)算是危重病人算是危重病人(bngrn)？l l危重病人：危重病人：存在威胁存在威胁(wixi)(wixi)(wixi)(wixi)生命的高风生命的高风险疾病的病人险疾病的病人l l经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第四页，共九十九页。ICU
2、ICU是治疗危重病人的高效是治疗危重病人的高效(o xio)(o xio)场所场所l l1 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICUICU的严的严的严的严密监护和加强治疗短期内可能得到密监护和加强治疗短期内可能得到密监护和加强治疗短期内可能得到密监护和加强治疗短期内可能得到(d do)(d do)(d do)(d do)康复的患者康复的患者康复的患者康复的患者l l2 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经
3、过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICUICU严密严密严密严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者l l3 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过经过经过经过ICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来
4、状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。l l4 4 4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICUICU的的的的监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICU的收治范围。的收治范围。的收治范围。的收治范围。第五页，共九十九页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容l l早期识别重
5、症病人的危险程度和早期干预的早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性重要性l l认识认识(rn shi)(rn shi)(rn shi)(rn shi)危重病的症状和体征危重病的症状和体征l l讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗疗l l缺氧缺氧l l休克休克第六页，共九十九页。病例病例(bngl)(bngl)患患者者，女女性性，45岁岁，有有糖糖尿尿病病、胆胆石石症症和和反反复复发发作作的的胰胰腺腺炎炎病病史史，实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除术术。术术后后第第三三天天出出现现(chxin)(chxin)气气急急，作作为为会会诊诊医医
6、生生，你你需需要考虑哪些问题？要考虑哪些问题？l l需要获得哪些重要的病史？需要获得哪些重要的病史？l l体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？l l还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？第七页，共九十九页。早期早期(zoq)(zoq)识别的重要性识别的重要性l l预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要l l早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液
7、或者有效的止痛(zhtn)(zhtn)l l为临床医生发现主要的生理问题，确定病为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。因，开始治疗提供了可能。第八页，共九十九页。院内院内呼吸呼吸(hx)心心跳骤停跳骤停l l生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时l l早期干预能减少心肺复苏、减少入早期干预能减少心肺复苏、减少入住住ICU以及其它相关事件的发生以及其它相关事件的发生急性急性(jxng)(jxng)大面积心梗大面积心梗术中：麻醉意外术中：麻醉意外术后：低容量术后：低容量第九页，共九十九页。识别高危识别高危(owi)患者患者 l l患者极少会出现突然恶化，
8、即使临床医生认为这患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。种恶化是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。征。征。征。免疫抑制或衰弱免疫抑制或衰弱免疫抑制或衰弱免疫抑制或衰弱(shuiru)(shuiru)的患者可能无法表现出强烈、的患者可能无法表现出强烈、的患者可能无法表现出强烈、的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。明
9、显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。l l需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。生理状态。第十页，共九十九页。A评估评估(pn)严重性严重性l l是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 l l需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量(binling)(binling)脉搏脉搏 血压血压血压血压呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率氧合氧合氧合氧合 体温
10、体温体温体温尿量尿量 第十一页，共九十九页。l l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆期征兆 l l症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）l l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如如发发热热、低低心心排排）引引起起的的心心动动过过速速会会因因为为疼疼痛痛和和焦焦虑虑加加剧剧，也也可可能能会会因因为为患患者者存存在在的的传传导导异异常常或因服用或因服用(f yn)(f yn)(f yn)(f yn)受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。l l量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重
11、程度 ：动态地监测：动态地监测第十二页，共九十九页。B B 诊断诊断(zhndun)l l纠正生理问题：提供氧疗或者静脉纠正生理问题：提供氧疗或者静脉(jngmi)(jngmi)输液输液 l l精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查验室检查l l修正治疗修正治疗l l对经验不足的医生来说，需要好的临床技能对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。和严谨自律的态度来完成上述任务。第十三页，共九十九页。“急则治标急则治标(zhbio)(zhbio)，缓则治本，缓则治本”l l对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治
12、疗，但治疗，但并非所有并非所有(suyu)(suyu)(suyu)(suyu)疾病都能迅速明确并控制病疾病都能迅速明确并控制病因。因。l l当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对从而为更有效的对“因因”治疗赢得时机、创造治疗赢得时机、创造条件。条件。第十四页，共九十九页。危重病患者危重病患者(hunzh)的初期评估的初期评估 l l 阶段阶段1 1l l初级调查初级调查 l l初时的接触最初时的接触最初的数分钟内初的数分钟内l l主要的生理问题主要的生理问题(w
13、nt)(wnt)(wnt)(wnt)是什么？是什么？l l阶段阶段2 2l l次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查(shnch)(shnch)(shnch)(shnch)l l根本原因是什么？根本原因是什么？第十五页，共九十九页。主要主要(zhyo)(zhyo)的病史特点的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息l l目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲属属属属 l l主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)临床症状：临床症状：临床症状：临床症状：l l 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 l l 神志改变，虚弱神志改变，虚
14、弱l l 外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤l l 手术或没有手术手术或没有手术l l 药物治疗和药物治疗和药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物或毒物或毒物l l目前的主诉目前的主诉目前的主诉目前的主诉l l过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史l l住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）l l精神和身体精神和身体精神和身体精神和身体(shnt)(shnt)(shnt)(shnt)的自主的自主的自主的自主性性性性l l药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原l l家族
15、史家族史家族史家族史l l伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况l l系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾第十六页，共九十九页。体格检查体格检查l l视，听，触视，听，触气道气道呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)和氧合和氧合 循环循环意识水平意识水平l l各系统各系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)逐个检逐个检查查呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨骼系统骼系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统第十七页，共九十九页。系统回顾系统回顾(hug)(hug)、文档
16、记录、文档记录l l重要的生理、生命重要的生理、生命体征体征心率、心律心率、心律血压血压 呼吸频率呼吸频率(pnl)(pnl)(pnl)(pnl)和脉和脉搏搏意识水平意识水平l l病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可能的话）能的话）提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴别诊断别诊断对目前对目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)病情进病情进行文档记录行文档记录第十八页，共九十九页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查l l血气血气(xuq)(xuq)(xuq)(xuq)分析（如果分析（如果获取动脉血困难获取动脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉可用静脉血）血）
17、l l血糖血糖l l血样检查血样检查l l放射放射(fngsh)(fngsh)(fngsh)(fngsh)检查检查l l心电图心电图l l微生物学检查微生物学检查第十九页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)l l与上述措施与上述措施(cush)(cush)(cush)(cush)同同时进行时进行确保气道通畅和足确保气道通畅和足够的给氧够的给氧 提供静脉通道提供静脉通道液体液体评估即刻复苏的反评估即刻复苏的反应应寻求更有经验的建寻求更有经验的建议和帮助议和帮助l l修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势回顾趋势回顾趋势 提供
18、特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持 选择选择选择选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)最合适的医最合适的医最合适的医最合适的医疗地点疗地点疗地点疗地点 取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助第二十页，共九十九页。病史对诊断病史对诊断(zhndun)(zhndun)贡献最大贡献最大 l l急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）l l高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）l l严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制
19、性的治严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）疗观念）疗观念）疗观念）l l严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）l l需要或近期经历需要或近期经历需要或近期经历需要或近期经历(jngl)(jngl)(jngl)(jngl)较大的外科手术，尤其是急诊情况。较大的外科手术，尤其是急诊情况。较大的外科手术，尤其是急诊情况。较大的外科手术，尤其是急诊情况。l l
20、严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。l l恶化或没有改善恶化或没有改善恶化或没有改善恶化或没有改善l l免疫不全免疫不全免疫不全免疫不全l l上述问题的结合上述问题的结合上述问题的结合上述问题的结合第二十一页，共九十九页。检查检查(jinch)(jinch)视，听，触视，听，触 l l患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。l l初初初初时时时时(ch(ch(ch(ch sh)sh)sh)sh)的的的的体体体体检检检检应应应应该该该该简简简简短短短短、直直
21、直直接接接接、关关关关注注注注基基基基本本本本体体体体征征征征：气道；呼吸；循环和意识水平。气道；呼吸；循环和意识水平。气道；呼吸；循环和意识水平。气道；呼吸；循环和意识水平。l l随随随随着着着着治治治治疗疗疗疗开开开开始始始始，应应应应该该该该进进进进行行行行更更更更详详详详细细细细的的的的次次次次级级级级检检检检查查查查来来来来修修修修正正正正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。先前的诊断，并评估初始治疗的反应。先前的诊断，并评估初始治疗的反应。先前的诊断，并评估初始治疗的反应。l l一一个个完完整整的的体体检检是是需需要要在在病病史史和和其其它它检检查查发发现现的的指指导导下下进进行行的
22、的。进进行行性性恶恶化化或或者者新新的的体体征征出出现现成成为下一步检查的依据。为下一步检查的依据。第二十二页，共九十九页。ABCsABCs三个步三个步骤骤(bzhu)(bzhu)l l呼吸急促呼吸急促:可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)表现为肺部、全身表现为肺部、全身性的或代谢异常。性的或代谢异常。l l必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。第二十三页，共九十九页。危重病人的单个最重要的征象危重病人的单个最重要的征象(zhngxing)(zhngxing)是呼吸急促是呼吸急促气气气气 道道道道气气气气道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的原原原原因因因因:直直直直接接接
23、接外外外外伤伤伤伤，血血血血凝凝凝凝块块块块，呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物，外外外外界界界界异异异异物物物物，中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统抑抑抑抑制制制制（伴伴伴伴随随随随软软软软组组组组织织织织或或或或舌舌舌舌根根根根堵堵堵堵塞塞塞塞气气气气道道道道），感感感感染，炎症，喉痉挛染，炎症，喉痉挛染，炎症，喉痉挛染，炎症，喉痉挛(jn lun)(jn lun)(jn lun)(jn lun)看看看看:发发发发绀绀绀绀，呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律或或或或频频频频率率率率的的的的改改改改变变变变，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸，气气气气
24、道牵曳，意识水平的改变道牵曳，意识水平的改变道牵曳，意识水平的改变道牵曳，意识水平的改变听听听听:喘喘喘喘息息息息性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音（呼呼呼呼噜噜噜噜音音音音，喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣及及及及哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音，气气气气过过过过水水水水音音音音），完完完完全全全全气气气气道阻塞使得呼吸音消失道阻塞使得呼吸音消失道阻塞使得呼吸音消失道阻塞使得呼吸音消失感觉感觉感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失气流减低或消失气流减低或消失第二十四页，共九十九页。呼吸：通气不足呼吸：通气不足(bz)(bz)或氧合降低的原因或氧合降低的原因l l呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神
25、经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制l l呼呼呼呼吸吸吸吸做做做做功功功功降降降降低低低低:呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌无无无无力力力力，神神神神经经经经或或或或脊脊脊脊索索索索受受受受损损损损，虚虚虚虚弱弱弱弱，胸胸胸胸廓廓廓廓异常，疼痛异常，疼痛异常，疼痛异常，疼痛l l肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病:气气气气胸胸胸胸，血血血血胸胸胸胸，胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引流流流流，慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病，肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞，肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤，急急急急性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤，急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫
26、迫迫迫综综综综合合合合征征征征，肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，肋骨骨折，连枷胸肋骨骨折，连枷胸肋骨骨折，连枷胸肋骨骨折，连枷胸l l看看看看:发发发发绀绀绀绀，意意意意识识识识水水水水平平平平改改改改变变变变，气气气气道道道道牵牵牵牵曳曳曳曳，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸，呼呼呼呼吸吸吸吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变l l听听听听:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，不不不不能能能能言言言言语语语语，喘喘喘喘息息息息性性性性呼
27、呼呼呼吸吸吸吸音音音音，叩叩叩叩诊诊诊诊(ku(kuzhn)zhn)浊浊浊浊音音音音，听听听听诊诊诊诊呼呼呼呼吸音吸音吸音吸音l l感感感感觉觉觉觉:胸胸胸胸部部部部运运运运动动动动的的的的对对对对称称称称性性性性和和和和幅幅幅幅度度度度，气气气气管管管管的的的的位位位位置置置置，捻捻捻捻发发发发音音音音，腹腹腹腹部膨隆部膨隆部膨隆部膨隆第二十五页，共九十九页。循环：障碍循环：障碍(zhng i)(zhng i)的原因的原因l l原原原原发发发发性性性性心心心心脏脏脏脏源源源源性性性性:心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，心心心心律律律律失失失失常常常常，瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜疾疾疾疾病病病病，心心心
28、心肌肌肌肌病病病病，心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞l l继继继继发发发发性性性性非非非非心心心心脏脏脏脏源源源源性性性性:药药药药物物物物，缺缺缺缺氧氧氧氧，电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，脱脱脱脱水水水水，脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症，急性失血，贫血急性失血，贫血急性失血，贫血急性失血，贫血l l看看看看:外外外外周周周周灌灌灌灌注注注注减减减减少少少少（苍苍苍苍白白白白，变变变变冷冷冷冷），出出出出血血血血(ch(ch(ch(ch xi)xi)xi)xi)（显显显显性性性性或或或或隐隐隐隐性性性性），意识程度的改变，颈静脉充盈，意识程度的改变，颈静脉充盈，意识程度的改变，颈静脉充盈
29、，意识程度的改变，颈静脉充盈l l听听听听:额外心音，心音额外心音，心音额外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音l l感感感感觉觉觉觉:心心心心前前前前区区区区心心心心脏脏脏脏搏搏搏搏动动动动，中中中中央央央央和和和和外外外外周周周周搏搏搏搏动动动动（评评评评价价价价：频频频频率率率率，节节节节律律律律，对称性）对称性）对称性）对称性）第二十六页，共九十九页。迅速迅速(xn s)(xn s)对患者进行详细的体格检查对患者进行详细的体格检查l l看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面
30、红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。l l对对眼眼睛睛进进行行检检查查(jinch)(jinch)时时应应观观察察瞳瞳孔孔有有无无异异常常及及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。l l病病人人可可能能出出现现惊惊厥厥，易易怒怒，嗜嗜睡睡，熟熟睡睡，或或反反应迟钝。应迟钝。第二十七页，共九十九页。腹部触诊腹部触诊(chzhn)也是必不可少的一部分也是必不可少的一部分l l触触诊诊肝肝脾脾时时，应应记记录录(jl)(jl)下下肝肝脾脾的的大大小、有无触痛。小、有无触痛。l
31、 l腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围；l l评评价价腹腹肌肌的的紧紧张张度度、腹腹部部膨膨隆隆的的程程度及反跳痛也是非常重要的。度及反跳痛也是非常重要的。l l听听诊诊有有无无血血管管杂杂音音及及肠肠鸣鸣音音是是否否存存在。在。第二十八页，共九十九页。中枢神经系统中枢神经系统(xtng)(xtng)评估评估l l首次对病人中枢神经系统及肢体运动首次对病人中枢神经系统及肢体运动(yndng)(yndng)(yndng)(yndng)进行评估时，应记录下进行评估时，应记录下GlasgowGlasgow昏迷评分。昏迷评分。l l应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话应记
32、录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能 第二十九页，共九十九页。监测监测(jinc)的记录与回顾的记录与回顾l l监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。l l监测所得到数据应由具有临床经验工作监测所得到数据应由具有临床经验工作(gngzu)(gngzu)员和从事重症监护的人员来解读。员和从事重症监护的人员来解读。l l通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。分必
33、要的。第三十页，共九十九页。辅辅助助(fzh)检查检查l l标准的生化、血液学、微生物学及影像学检标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)。l l危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。的出现。第三十一页，共九十九页。将信息转变为有效将信息转变为有效(yuxio)(yuxio)的治疗的治疗 l l首先确保病人的生命安全，然后再针对病因首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。进行处理治疗。l l如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方
34、案的时候，应请更为有经验的医确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。生进行指导。l l虽虽然然将将病病人人转转至至最最为为合合适适的的地地方方进进行行监监护护治治疗疗受受到到资资源源及及当当地地(dngd)(dngd)(dngd)(dngd)配配置置的的限限制制，但但是是应应考考虑虑将将病病人人转转至至可可以以得得到到高高度度监监护护的的地地方方或或ICUICU进行监护治疗。进行监护治疗。第三十二页，共九十九页。危重病人复苏危重病人复苏(f s)(f s)的基本原则的基本原则l l可以总结为可以总结为ABCsABCs三个步骤：三个步骤：开放气道开放气道确保病人气道通畅确保病人气道通畅
35、人工通气人工通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)供给氧气和充分的通供给氧气和充分的通气；气；胸外按压胸外按压恢复循环血量。恢复循环血量。第三十三页，共九十九页。提示提示(tsh)l l复复苏苏和和维维持持生生理理上上的的稳稳态态是是先先于于原原发发病病因因(bngyn)(bngyn)的诊断和治疗的。的诊断和治疗的。l l详详尽尽的的病病史史对对于于做做出出准准确确的的诊诊断断、确确定定病病人人的的生生理理储储备备情情况况及及制制定定病病人人的的治治疗疗选选择择是十分重要的。是十分重要的。l l临床和实验室监测对治疗的反应是十分重要的。临床和实验室监测对治疗的反应是十分重
36、要的。第三十四页，共九十九页。提示提示(tsh)(tsh)l l早早期期确确定定病病人人的的危危险险因因素素可可以以阻阻止止危危重重病病的的发发生生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。或可以将危重病的发生降低到最低的程度。l l危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的。l l呼呼吸吸急急促促(jc)(jc)通通常常是是危危重重病病的的风风险险和和征征兆兆的的最最重重要要的的预预示示指指标标，通通常常需需要要对对病病人人进进行行更更为为细细致致的的监监护和检查。护和检查。第三十五页，共九十九页。缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)概述概述l l生命
37、中什么最重要？生命中什么最重要？O2O2l l成人在静息状态下需氧量成人在静息状态下需氧量250ml250ml minmin 一天耗氧量为一天耗氧量为360L360Ll l体内贮存氧仅体内贮存氧仅1.5L1.5L 即使全部利用也只够组织器官即使全部利用也只够组织器官(qgun)(qgun)(qgun)(qgun)消消耗耗4 46 6分钟分钟第三十六页，共九十九页。概念(ginin)l l呼吸(hx)(hx)？第三十七页，共九十九页。概念(ginin)l l呼吸：机体与外界环境之间氧和二氧化碳(r yng hu tn)(r yng hu tn)的交换外呼吸氧和二氧化碳在血液中的运输内呼吸第三十八
38、页，共九十九页。概念(ginin)l l缺氧（hypoxia）因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程(guchng)(guchng)称为缺氧第三十九页，共九十九页。O2O2O2HbO2O2供氧过程供氧过程(guchng)利用利用(lyng)氧氧第四十页，共九十九页。外呼吸外呼吸(hx)(hx)血液血液(xuy)(xuy)循环循环(xnhun)(xnhun)组织组织第四十一页，共九十九页。乏氧性乏氧性血液血液(xuy)(xuy)性性循环性循环性组织性组织性供氧供氧 用氧用氧 缺氧(qu yn)(qu yn)第四十二页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l
39、l氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）l l氧容量(rngling)(rngling)（oxygen binding capacity，CO2max）l l氧含量（oxygen content CO2）l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）第四十三页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧分压（partial pressure of oxygenpartial pressure of oxygen，POPO2 2）以物理状态溶解于血液的氧所产生的张力uuPaO2 13.3kPa（100mmHg100mmHg）uuPvO2 2 5
40、.33kPa（40mmHg）影响因素uu吸入气氧分压uu肺的呼吸(hx)(hx)功能第四十四页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧容量（oxygen binding capacityoxygen binding capacityoxygen binding capacityoxygen binding capacity，COCOCOCO2 2 2 2maxmaxmaxmax）为100ml血液中Hb被氧充分(chngfn)(chngfn)饱和时的最大带氧量血氧容量的大小反映血液携氧能力uu氧容量氧容量1.341.34（ml/gml/g）HbHb（g g/dl）uu正常为19-20m
41、l/dl影响因素uu血液中Hb的质uu血液中血液中HbHb的量的量第四十五页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧含量（oxygen content CO2）100 ml 血液的实际(shj)(shj)携氧量 uu动脉血氧含量（CaO2）19ml/dluu静脉血氧含量（静脉血氧含量（CvOCvO2）14ml/dl14ml/dl影响因素uu氧分压uu氧容量第四十六页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb.O2(氧含量)Hb(总)(氧容量)？第四十七页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧饱和度（oxyge
42、n saturation，SO2）Hb.O2(氧含量(hnling)-物理溶解的氧量 Hb(总)(氧容量(rngling)第四十八页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，）指Hb结合氧的百分数uu动脉血SO2 2 95%uu静脉血SO2 75%影响(yngxing)(yngxing)因素uu氧分压第四十九页，共九十九页。常用(chn yn)血氧指标l l氧离曲线(qxin)(qxin)：反映血氧分压与血氧饱和度之间的关系第五十页，共九十九页。504030201090706010080120030 4050 60 70 80 90 1001
43、0 20P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft第五十一页，共九十九页。l l氧离曲线(qxin)(qxin)右移体温酸中毒PaCO2 2,3-DPG 第五十二页，共九十九页。Hb缺氧(qu yn)的类型与机制组织(zzh)氧输送 DO2=CaO2CO =(1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)CO 1.34 Hb SaO2 CO第五十三页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l低张性缺氧(qu yn)(qu yn)l l血液性缺氧l l循环性缺氧l l组织性缺氧第五十四页，共九十九页。缺氧的类型(lixng)与机制l l低张性缺氧概念：动脉血氧分
44、压降低(jingd)(jingd)所引起的缺氧第五十五页，共九十九页。缺氧的类型(lixng)与机制l l低张性缺氧原因(yunyn)(yunyn)与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉第五十六页，共九十九页。缺氧的类型(lixng)与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸(hx)(hx)功能障碍uu静脉血分流入动脉第五十七页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制(jzh)(jzh)uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉第五十八页，共九十九页。第五十九页，共九十九页。缺氧(qu y
45、n)的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸外呼吸(hx)(hx)功能障碍功能障碍uu静脉血分流入动脉第六十页，共九十九页。第六十一页，共九十九页。室间隔缺损伴肺动脉高压(goy)右向左分流第六十二页，共九十九页。室间隔缺损伴肺动脉高压(goy)右向左分流第六十三页，共九十九页。组织组织(zzh)(zzh)缺氧的机制缺氧的机制PaOPaO2 2 毛细血管(mo x xu un)PO2向细胞(xbo)弥散速度组织缺氧低张性缺氧血氧变化的特点第六十四页，共九十九页。发绀(fgn)(cyanosis)：脱氧Hb 5g/dl低张性缺氧(qu yn)血氧变化的特点第六十五页，
46、共九十九页。l l各型缺氧(qu yn)(qu yn)血氧变化的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性第六十六页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l血液性缺氧概念：由于血红蛋白数量减少或性质改变，使血氧含量降低(jingd)(jingd)或血红蛋白释放氧不足所引起的缺氧第六十七页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l血液性缺氧 原因与机制原因与机制(jzh)(jzh)uuHbHb量量 贫血贫血uuHbHb质改变质改变 COCO中毒中毒 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒 Hb-OHb-O2 2亲和力异常亲和力异常 库存血库存血RBC 2,3-DPG
47、 RBC 2,3-DPG 碱性液体碱性液体 某些某些HbHb病病第六十八页，共九十九页。HbFe2+HbFe3+OH氧化剂 亚硝酸盐肠源性紫绀(z n)(z n)血液性缺氧原因(yunyn)与机制高铁Hb 血症第六十九页，共九十九页。FeFe3+3+不能携氧不能携氧 Fe Fe2+2+-O-O2 2不能解离不能解离(ji l)(ji l)高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)血症血症 HbFe3+OH第七十页，共九十九页。组织组织(zzh)(zzh)缺氧的机制缺氧的机制贫血(pnxu)：毛细血管中氧分压降低较快，氧向组织弥散速度减慢，导致组织缺氧，动静脉血氧含
48、量差减小Hb与O2亲和力增强的血液(xuy)性缺氧，O2不易释出！血液性缺氧血氧变化的特点第七十一页，共九十九页。皮肤(p f)(p f)颜色贫血(pnxu)苍白 Hb-CO 樱桃红HbFe+3-OH 咖啡色血液性缺氧(qu yn)血氧变化的特点第七十二页，共九十九页。l l各型缺氧血氧变化(binhu)(binhu)的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性血液性血液性 第七十三页，共九十九页。缺氧的类型(lixng)与机制l l循环性缺氧概念：由于组织器官(qgun)(qgun)血流量减少引起的供氧不足第七十四页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l
49、循环性缺氧原因与机制uu全身性血循环障碍全身性血循环障碍:休克、心力衰竭休克、心力衰竭(xn l(xn l shui ji)shui ji)等等uu局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变第七十五页，共九十九页。缺氧的类型(lixng)与机制l l循环性缺氧皮肤颜色(yns)(yns)及血氧变化第七十六页，共九十九页。l l各型缺氧(qu yn)(qu yn)血氧变化的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性血液性血液性 循环性循环性第七十七页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l组织性缺氧概念：由于组织细胞利用氧的能力障碍(zhng(zhng i)i
50、)引起的缺氧第七十八页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l组织性缺氧原因与机制uu细胞中毒uu细胞损伤uu呼吸酶合成(hchng)(hchng)障碍第七十九页，共九十九页。缺氧(qu yn)的类型与机制l l组织性缺氧皮肤(p f)(p f)颜色及血氧变化第八十页，共九十九页。2H2H2H2HFMNH2NADHNAD2eNADH脱氢酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-线粒体生物氧化(ynghu)过程示意图第八十一页，共九十九页。l l各型缺氧(qu yn)(qu yn)血氧变化的特点PaO