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1、关于危重病人的识别和评估第1页，讲稿共98张，创作于星期日第2页，讲稿共98张，创作于星期日第3页，讲稿共98张，创作于星期日什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？l l危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾存在威胁生命的高风险疾病的病人病的病人l l经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第4页，讲稿共98张，创作于星期日ICUICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所l l1 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能
2、不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICUICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者l l2 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICUICU严密严密严密严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死
3、亡风险的患者l l3 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过命，经过命，经过命，经过ICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。l l4 4 4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性
4、消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICUICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICU的收治范围。的收治范围。的收治范围。的收治范围。第5页，讲稿共98张，创作于星期日主要内容主要内容l l早期识别重症病人的危险程度和早期干预早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性的重要性l l认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征l l讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗治疗l l缺氧缺氧l l休克休克第6页，讲稿共98张，创作于星期日
5、病例病例患患者者，女女性性，45岁岁，有有糖糖尿尿病病、胆胆石石症症和和反反复复发发作作的的胰胰腺腺炎炎病病史史，实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除术术。术术后后第第三三天天出出现现气气急急，作作为为会会诊诊医医生生，你你需需要要考考虑虑哪哪些些问题？问题？l l需要获得哪些重要的病史？需要获得哪些重要的病史？l l体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？l l还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？第7页，讲稿共98张，创作于星期日早期识别的重要性早期识别的重要性l l预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要l l早期发现
6、危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛l l为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。开始治疗提供了可能。第8页，讲稿共98张，创作于星期日院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停l l生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时l l早期干预能减少心肺复苏、减少入住早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生以及其它相关事件的发生急性大面积心梗急性大面积心梗术
7、中：麻醉意外术中：麻醉意外术后：低容量术后：低容量第9页，讲稿共98张，创作于星期日识别高危患者识别高危患者 l l患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。和体征。和体征。和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的免疫
8、抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。临床炎症反应。临床炎症反应。临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。l l需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。理状态。第10页，讲稿共98张，创作于星期日A评估严重性评估严重性l l是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 l l需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量量 脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼
9、吸频率氧合氧合氧合氧合体温体温尿量尿量 第11页，讲稿共98张，创作于星期日l l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆早期征兆 l l症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）l l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如如发发热热、低低心心排排）引引起起的的心心动动过过速速会会因因为为疼疼痛痛和和焦焦虑虑加加剧剧，也也可可能能会会因因为为患患者者存存在在的的传传导导异异常常或因服用或因服用受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。l l量化疾病发展的严
10、重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测第12页，讲稿共98张，创作于星期日B B 诊断诊断 l l纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 l l精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查验室检查l l修正治疗修正治疗l l对经验不足的医生来说，需要好的临床技能对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。和严谨自律的态度来完成上述任务。第13页，讲稿共98张，创作于星期日“急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本”l l对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，但治疗，但并非
11、所有疾病都能迅速明确并控制病因。并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。l l当疾病引起的病理生理反应危及生命时，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护器迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对官功能，从而为更有效的对“因因”治疗赢治疗赢得时机、创造条件。得时机、创造条件。第14页，讲稿共98张，创作于星期日危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 l l 阶段阶段1 1l l初级调查初级调查 l l初时的接触最初时的接触最初的数分钟内初的数分钟内l l主要的生理问题主要的生理问题是什么？是什么？l l阶段阶段2 2l l次级调查次级调查l l接下来
12、的审查接下来的审查l l根本原因是什么根本原因是什么？第15页，讲稿共98张，创作于星期日主要的病史特点主要的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息l l目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、目击者、医疗人员、亲属亲属亲属亲属 l l主要临床症状：主要临床症状：主要临床症状：主要临床症状：l l 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 l l 神志改变，虚弱神志改变，虚弱神志改变，虚弱神志改变，虚弱l l 外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤l l 手术或没有手术手术或没有手术l l 药物治疗和药物治疗和药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物l
13、 l目前的主诉目前的主诉目前的主诉目前的主诉l l过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术过去史、慢性病、手术史史史史l l住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）l l精神和身体的自主性精神和身体的自主性精神和身体的自主性精神和身体的自主性l l药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原l l家族史家族史家族史家族史l l伦理或法定条款，法规情伦理或法定条款，法规情伦理或法定条款，法规情伦理或法定条款，法规情况况况况l l系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾第16页，讲稿共98张，创作于星期日体格检查体格检查l l视，听，
14、触视，听，触气道气道 呼吸和氧合呼吸和氧合呼吸和氧合呼吸和氧合 循环循环循环循环 意识水平意识水平意识水平意识水平l l各系统逐个检查各系统逐个检查 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨骼系统骼系统骼系统骼系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统第17页，讲稿共98张，创作于星期日系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录l l重要的生理、生命重要的生理、生命体征体征 心率、心律心率、心律心率、心律心率、心律 血压血压血压血压 呼吸频率和脉
15、搏呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏意识水平意识水平意识水平意识水平l l病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可能的话）能的话）能的话）能的话）提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴别诊断别诊断别诊断别诊断对目前病情进行文对目前病情进行文档记录档记录第18页，讲稿共98张，创作于星期日辅助检查辅助检查l l血气分析（如果获取动血气分析（如果获取动脉血困难脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉血）可用静脉血）l l血糖血糖l l血样检查血样检查l l放射检查放射检查l l心电图心电图l l微生物学检查微生物
16、学检查第19页，讲稿共98张，创作于星期日治疗治疗l l与上述措施同时进与上述措施同时进行行 确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够的给氧的给氧的给氧的给氧 提供静脉通道提供静脉通道提供静脉通道提供静脉通道液液液液体体体体 评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应 寻求更有经验的建议寻求更有经验的建议寻求更有经验的建议寻求更有经验的建议和帮助和帮助和帮助和帮助l l修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势回顾趋势回顾趋势 提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持提供特定的脏器支
17、持提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地选择最合适的医疗地点点点点 取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮取得专家的建议和帮助助助助第20页，讲稿共98张，创作于星期日病史对诊断贡献最大病史对诊断贡献最大 l l急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）l l高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）l l严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性
18、的治疗观念）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）l l严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）l l需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。l l严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。l l恶化或没有改善恶化或没有改善恶化或没有改善恶化或没有
19、改善l l免疫不全免疫不全免疫不全免疫不全l l上述问题的结合上述问题的结合上述问题的结合上述问题的结合第21页，讲稿共98张，创作于星期日检查检查 视，听，触视，听，触 l l患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。l l初初初初时时时时的的的的体体体体检检检检应应应应该该该该简简简简短短短短、直直直直接接接接、关关关关注注注注基基基基本本本本体体体体征征征征：气气气气道；呼吸；循环和意识水平。道；呼吸；循环和意识水平。道；呼吸；循环和意识水平。道；呼吸；循环和意识水平。l l随随随随着着着着治治治治疗疗疗疗开开开开始始
20、始始，应应应应该该该该进进进进行行行行更更更更详详详详细细细细的的的的次次次次级级级级检检检检查查查查来来来来修修修修正正正正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。先前的诊断，并评估初始治疗的反应。先前的诊断，并评估初始治疗的反应。先前的诊断，并评估初始治疗的反应。l l一一一一个个个个完完完完整整整整的的的的体体体体检检检检是是是是需需需需要要要要在在在在病病病病史史史史和和和和其其其其它它它它检检检检查查查查发发发发现现现现的的的的指指指指导导导导下下下下进进进进行行行行的的的的。进进进进行行行行性性性性恶恶恶恶化化化化或或或或者者者者新新新新的的的的体体体体征征征征出出出出现现现现成成成成为
21、为为为下下下下一一一一步步步步检查的依据。检查的依据。检查的依据。检查的依据。第22页，讲稿共98张，创作于星期日ABCsABCs三个步三个步骤骤 l l呼吸急促呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。或代谢异常。l l必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。第23页，讲稿共98张，创作于星期日危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气气气气 道道道道气气气气道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的原原原原因因因因:直直直直接接接接外外外外伤伤伤伤，血血血血凝凝凝凝块块块块，呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物，外外外外界界界界异异
22、异异物物物物，中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统抑抑抑抑制制制制（伴伴伴伴随随随随软软软软组组组组织织织织或或或或舌舌舌舌根根根根堵堵堵堵塞塞塞塞气气气气道道道道），感感感感染染染染，炎炎炎炎症症症症，喉痉挛喉痉挛喉痉挛喉痉挛看看看看:发发发发绀绀绀绀，呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律或或或或频频频频率率率率的的的的改改改改变变变变，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸，气气气气道道道道牵牵牵牵曳，意识水平的改变曳，意识水平的改变曳，意识水平的改变曳，意识水平的改变听听听听:喘喘喘喘息息息息性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音（呼呼呼呼噜噜噜噜音音
23、音音，喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣及及及及哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音，气气气气过过过过水水水水音音音音），完完完完全全全全气气气气道阻塞使得呼吸音消失道阻塞使得呼吸音消失道阻塞使得呼吸音消失道阻塞使得呼吸音消失感觉感觉感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失气流减低或消失气流减低或消失第24页，讲稿共98张，创作于星期日呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因l l呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制l l呼呼呼呼吸吸吸吸做做做做功功功功降降降降低低低低:呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌无无无无力力力力，神神神神经经经经
24、或或或或脊脊脊脊索索索索受受受受损损损损，虚虚虚虚弱弱弱弱，胸胸胸胸廓廓廓廓异异异异常常常常，疼痛疼痛疼痛疼痛l l肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病:气气气气胸胸胸胸，血血血血胸胸胸胸，胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引流流流流，慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病，肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞，肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤，急急急急性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤，急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫综综综综合合合合征征征征，肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，肋肋肋肋骨骨骨骨骨骨骨骨折，连枷胸折，连枷胸折，连枷胸折，连枷胸l l看看看看:发发发发绀绀绀绀，意意意意识识识识水水水
25、水平平平平改改改改变变变变，气气气气道道道道牵牵牵牵曳曳曳曳，辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌参参参参与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸，呼呼呼呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变l l听听听听:呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，不不不不能能能能言言言言语语语语，喘喘喘喘息息息息性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音，叩叩叩叩诊诊诊诊浊浊浊浊音音音音，听听听听诊诊诊诊呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音l l感觉感觉感觉感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆胸部
26、运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆第25页，讲稿共98张，创作于星期日循环：障碍的原因循环：障碍的原因l l原原原原发发发发性性性性心心心心脏脏脏脏源源源源性性性性:心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，心心心心律律律律失失失失常常常常，瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜疾疾疾疾病病病病，心心心心肌肌肌肌病病病病，心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞l l继继继继发发发发性性性性非非非非心心心心脏脏脏脏源源源源性性性性:药药药药物物物物，缺缺缺缺氧氧氧氧，电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，脱脱脱
27、脱水水水水，脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症，急性失血，贫血急性失血，贫血急性失血，贫血急性失血，贫血l l看看看看:外外外外周周周周灌灌灌灌注注注注减减减减少少少少（苍苍苍苍白白白白，变变变变冷冷冷冷），出出出出血血血血（显显显显性性性性或或或或隐隐隐隐性性性性），意意意意识识识识程程程程度的改变，颈静脉充盈度的改变，颈静脉充盈度的改变，颈静脉充盈度的改变，颈静脉充盈l l听听听听:额外心音，心音额外心音，心音额外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音l l感感感感觉觉觉觉:心心心心前前前前区区区区心心心心脏脏脏脏搏搏搏搏动动动动，中
28、中中中央央央央和和和和外外外外周周周周搏搏搏搏动动动动（评评评评价价价价：频频频频率率率率，节节节节律律律律，对称性）对称性）对称性）对称性）第26页，讲稿共98张，创作于星期日迅速对患者进行详细的体格检查迅速对患者进行详细的体格检查l l看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。斑肿胀，皮疹也应该进行描述。l l对对眼眼睛睛进进行行检检查查时时应应观观察察瞳瞳孔孔有有无无异异常常及及巩巩膜膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。有无黄染。结膜苍白意味着贫血
29、。l l病病人人可可能能出出现现惊惊厥厥，易易怒怒，嗜嗜睡睡，熟熟睡睡，或或反反应迟钝。应迟钝。第27页，讲稿共98张，创作于星期日腹部触诊也是必不可少的一部分腹部触诊也是必不可少的一部分l l触触诊诊肝肝脾脾时时，应应记记录录下下肝肝脾脾的的大大小小、有无触痛。有无触痛。l l腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围；l l评评价价腹腹肌肌的的紧紧张张度度、腹腹部部膨膨隆隆的的程程度度及及反跳痛也是非常重要的。反跳痛也是非常重要的。l l听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。第28页，讲稿共98张，创作于星期日中枢神经系统评估中枢神经系统评
30、估l l首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下估时，应记录下GlasgowGlasgow昏迷评分。昏迷评分。l l应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能 第29页，讲稿共98张，创作于星期日监测的记录与回顾监测的记录与回顾l l监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。l l监测所得到数据应由具有临床经验工作员监测所得
31、到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。和从事重症监护的人员来解读。l l通过留置导管准确的测量危重病人尿量是通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。十分必要的。第30页，讲稿共98张，创作于星期日辅辅助助检查检查l l标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。l l危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。毒的出现。第31页，讲稿共98张，创作于星期日将信息转变为有效的治疗将信息转变为有效的治疗 l l首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行
32、处理治疗。行处理治疗。l l如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。的医生进行指导。l l虽虽然然将将病病人人转转至至最最为为合合适适的的地地方方进进行行监监护护治治疗疗受受到到资资源源及及当当地地配配置置的的限限制制，但但是是应应考考虑虑将将病病人人转转至至可可以以得得到到高高度度监监护护的的地地方方或或ICUICU进行监护治疗。进行监护治疗。第32页，讲稿共98张，创作于星期日危重病人复苏的基本原则危重病人复苏的基本原则l l可以总结为可以总结为ABCsABCs三个步骤：
33、三个步骤：开放气道开放气道确保病人气道通畅确保病人气道通畅人工通气人工通气供给氧气和充分的通气；供给氧气和充分的通气；胸外按压胸外按压恢复循环血量。恢复循环血量。第33页，讲稿共98张，创作于星期日提示提示l l复复苏苏和和维维持持生生理理上上的的稳稳态态是是先先于于原原发发病病因因的的诊诊断和治疗的。断和治疗的。l l详详尽尽的的病病史史对对于于做做出出准准确确的的诊诊断断、确确定定病病人人的的生生理理储储备备情情况况及及制制定定病病人人的的治治疗疗选选择择是是十十分重要的。分重要的。l l临临床床和和实实验验室室监监测测对对治治疗疗的的反反应应是是十十分分重重要的。要的。第34页，讲稿共9
34、8张，创作于星期日提示提示 l l早早期期确确定定病病人人的的危危险险因因素素可可以以阻阻止止危危重重病病的的发发生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。l l危危重重病病即即将将出出现现的的临临床床表表现现通通常常是是没没有有特特异异性的。性的。l l呼呼吸吸急急促促通通常常是是危危重重病病的的风风险险和和征征兆兆的的最最重重要要的的预预示示指指标标，通通常常需需要要对对病病人人进进行行更更为为细细致致的的监护和检查。监护和检查。第35页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧缺氧概述概述l l生命中什么最重要？生命中什么最重要？O2O2l l成人在静息状态下
35、需氧量成人在静息状态下需氧量250ml250ml minmin 一天耗氧量为一天耗氧量为360L360Ll l体内贮存氧仅体内贮存氧仅1.5L1.5L 即使全部利用也只够组织器官消耗即使全部利用也只够组织器官消耗4 46 6分钟分钟第36页，讲稿共98张，创作于星期日概念l l呼吸？第37页，讲稿共98张，创作于星期日概念l l呼吸：机体与外界环境之间氧和二氧化碳的交换外呼吸氧和二氧化碳在血液中的运输内呼吸第38页，讲稿共98张，创作于星期日概念l l缺氧（hypoxia）因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧第39页，讲稿共98张，创作于星期日O2O
36、2O2HbO2O2供氧过程供氧过程利用氧利用氧第40页，讲稿共98张，创作于星期日外呼吸外呼吸血液血液循环循环组织组织第41页，讲稿共98张，创作于星期日乏氧性乏氧性血液性血液性循环性循环性组织性组织性供氧供氧 用氧用氧 缺氧第42页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）l l氧容量（oxygen binding capacity，CO2max）l l氧含量（oxygen content CO2）l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）第43页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧分压（
37、partial pressure of oxygenpartial pressure of oxygen，POPO2 2）以物理状态溶解于血液的氧所产生的张力uuPaO2 13.3kPa（100mmHg）uuPvO2 5.33kPa（40mmHg）影响因素uu吸入气氧分压uu肺的呼吸功能第44页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧容量（oxygen binding capacityoxygen binding capacityoxygen binding capacityoxygen binding capacity，COCOCOCO2 2 2 2maxmaxmaxmax）为100
38、ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量血氧容量的大小反映血液携氧能力uu氧容量1.34（ml/g）Hb（g/dl）uu正常为19-20ml/dl影响因素uu血液中Hb的质uu血液中Hb的量第45页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧含量（oxygen content CO2）100 ml 血液的实际携氧量 uu动脉血氧含量（CaO2）19ml/dluu静脉血氧含量（CvO2）14ml/dl影响因素uu氧分压uu氧容量第46页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb.O2(氧含量)Hb(总)(氧容量)？第47页，讲稿共
39、98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，SO2）Hb.O2(氧含量)-物理溶解的氧量 Hb(总)(氧容量)第48页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧饱和度（oxygen saturation，）指Hb结合氧的百分数uu动脉血SO2 95%uu静脉血SO2 75%影响因素uu氧分压第49页，讲稿共98张，创作于星期日常用血氧指标l l氧离曲线：反映血氧分压与血氧饱和度之间的关系第50页，讲稿共98张，创作于星期日504030201090706010080120030 4050 60 70 80 90 10010 20P50PaO2mmHg
40、O2Saturation%rightleft第51页，讲稿共98张，创作于星期日l l氧离曲线右移体温酸中毒PaCO2 2,3-DPG 第52页，讲稿共98张，创作于星期日Hb缺氧的类型与机制组织氧输送 DO2=CaO2CO =(1.34 Hb SaO2 0.0031PaO2)CO 1.34 Hb SaO2 CO第53页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l低张性缺氧l l血液性缺氧l l循环性缺氧l l组织性缺氧第54页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l低张性缺氧概念：动脉血氧分压降低所引起的缺氧第55页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l低张性缺氧
41、原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉第56页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉第57页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉第58页，讲稿共98张，创作于星期日第59页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l低张性缺氧原因与机制uu吸入气氧分压过低uu外呼吸功能障碍uu静脉血分流入动脉第60页，讲稿共98张，创作于星期日第61页，讲稿共98张，创作于星期日室间隔缺损伴肺动
42、脉高压 右向左分流第62页，讲稿共98张，创作于星期日室间隔缺损伴肺动脉高压 右向左分流第63页，讲稿共98张，创作于星期日组织缺氧的机制组织缺氧的机制PaOPaO2 2 毛细血管 PO2向细胞弥散速度组织缺氧低张性缺氧血氧变化的特点第64页，讲稿共98张，创作于星期日发绀(cyanosis)：脱氧Hb 5g/dl低张性缺氧血氧变化的特点第65页，讲稿共98张，创作于星期日l l各型缺氧血氧变化的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性第66页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l血液性缺氧概念：由于血红蛋白数量减少或性质改变，使血氧含量降低或血红蛋白释
43、放氧不足所引起的缺氧第67页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l血液性缺氧原因与机制uuHb量 贫血uuHb质改变 COCO中毒中毒 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒 Hb-OHb-O2 2亲和力异常亲和力异常 库存血库存血RBC 2,3-DPG RBC 2,3-DPG 碱性液体碱性液体 某些某些HbHb病病第68页，讲稿共98张，创作于星期日HbFe2+HbFe3+OH氧化剂 亚硝酸盐肠源性紫绀血液性缺氧原因与机制高铁Hb 血症第69页，讲稿共98张，创作于星期日FeFe3+3+不能携氧不能携氧 Fe Fe2+2+-O-O2 2不能解离不能解离 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 HbF
44、e3+OH第70页，讲稿共98张，创作于星期日组织缺氧的机制组织缺氧的机制贫血：毛细血管中氧分压降低较快，氧向组织弥散速度减慢，导致组织缺氧，动静脉血氧含量差减小Hb与O2亲和力增强的血液性缺氧，O2不易释出！血液性缺氧血氧变化的特点第71页，讲稿共98张，创作于星期日皮肤颜色皮肤颜色贫血 苍白 Hb-CO 樱桃红HbFe+3-OH 咖啡色血液性缺氧血氧变化的特点第72页，讲稿共98张，创作于星期日l l各型缺氧血氧变化的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性血液性血液性 第73页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l循环性缺氧概念：由于组织器官血流量
45、减少引起的供氧不足第74页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l循环性缺氧原因与机制uu全身性血循环障碍:休克、心力衰竭等uu局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变第75页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l循环性缺氧皮肤颜色及血氧变化第76页，讲稿共98张，创作于星期日l l各型缺氧血氧变化的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性血液性血液性 循环性循环性第77页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l组织性缺氧概念：由于组织细胞利用氧的能力障碍引起的缺氧第78页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l组织性缺氧
46、原因与机制uu细胞中毒uu细胞损伤uu呼吸酶合成障碍第79页，讲稿共98张，创作于星期日缺氧的类型与机制l l组织性缺氧皮肤颜色及血氧变化第80页，讲稿共98张，创作于星期日2H2H2H2HFMNH2NADHNAD2eNADH脱氢酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-线粒体生物氧化过程示意图第81页，讲稿共98张，创作于星期日l l各型缺氧血氧变化的特点PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低张性低张性血液性血液性 循环性循环性组织性组织性第82页，讲稿共98张，创作于星期日失血性休克失血血
47、液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧临床上缺氧常为混合性第83页，讲稿共98张，创作于星期日休克休克l l女，25岁，主诉咳嗽伴有黄脓痰。既往身体健康。体检:T:38.8C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。l l有哪些信息可以提示该病人是否存在休克?l l对该病人我们应该采取何种治疗方法进行干预?第84页，讲稿共98张，创作于星期日l l休克是各种病因导致的组织氧合和灌注受损的综合征。l l机制：全身氧供相对或绝对不足（由于心输出量不足，低全身氧供相对或绝对不足（由于心输出量不足，低血氧含量）血氧含量）无效的组织灌注（血流到组织的分布异
48、常）氧利用障碍（细胞功能或线粒体功能失调）氧利用障碍（细胞功能或线粒体功能失调）l l氧需氧供l l休克通常伴有低血压，但休克低血压第85页，讲稿共98张，创作于星期日临床表现：代偿性反应代偿性反应l l来自于组织氧供不足和低灌注意识改变少尿或无尿酸中毒（最主要实验室指标最主要实验室指标）其他器官功能受损低血压 第86页，讲稿共98张，创作于星期日l l组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应 代偿性血管收缩代偿性血管收缩代偿性血管收缩代偿性血管收缩uu强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢
49、湿冷、低体温强烈的血管收缩：寒颤、肢体末梢湿冷、低体温uu分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖 心动过速反应出休克时心排血量增加心动过速反应出休克时心排血量增加心动过速反应出休克时心排血量增加心动过速反应出休克时心排血量增加 呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促uu机体对代酸的代偿反应机体对代酸的代偿反应机体对代酸的代偿反应机体对代酸的代偿反应uu对肺损伤的代偿反应对肺损伤的代偿反应对肺损伤的代偿反应对肺损伤的代偿反应uu直接刺激呼吸中枢直接刺激呼吸中枢直接刺激呼吸中
50、枢直接刺激呼吸中枢 第87页，讲稿共98张，创作于星期日l l组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地释放出氧气以满足组织氧需求的增加释放出氧气以满足组织氧需求的增加释放出氧气以满足组织氧需求的增加释放出氧气以满足组织氧需求的增加l l在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋在酸中毒或体温升高时氧离曲线右移以使氧合血红蛋白释放出氧气白释放出氧气白释