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1、危重病人判断及危重病征象综合科 王华本讲内容v一、概念与方法v二、国外概况v三、四条界线v四、危重征象v五、临床量表什么样的病人算是危重病人？v危重病人：危重病人：存在存在威胁威胁生命的高风险疾病的病生命的高风险疾病的病人人v经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人危重病概念：通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。一、基本技能，首要临床工作v在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床经验积累。v病情判断是医师的基本技能，首要的临床工作。是一切临床工作的核心。v
2、第一瞬间把病人分为轻、中、重、危v早重视、早治疗、早告知v提高存活率，减少纠纷。最重要的病情判断死亡v其实，许多情况下，医师不知道病人会死，以至于抢救措施不力。v要判断：会不会死？马上死？1-2小时？v只有医师心中有这种理念，才能作出正确的策略，果断的措施。正确的告知。让家属对死亡有心理准备。二、未预料死亡v在高收入国家里，未预料死亡被认为是医疗不良事件。v在未预料死亡的病例中，往往存在病情评估不足，危重征象认识不足，是有经验教训可以总结的。v“有过失”的不良事件和“无过失”的不良事件患者极少会出现突然恶化，即使患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的临床医生认为这种恶化是突然
3、的 没有突然发生的病情变化，只有突然被发现的病情变化v识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段，识别的工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。实例v某男，突发意识障碍半小时入院
4、。本院治疗3小时，行头颅CT未见明显异常，考虑大面积脑梗死，转院途中死亡。v真没想到。这个病人会死亡，会死的这么快v某男童，因意识障碍、呕吐半天入院。治疗3小时后无好转，主任查房后转院，途中心脏骤停。v没有想到会这样？到底有没有好的方法去判断？国外经验v成立院内急救小组：Emergence Medicine team v识别危重症：生命体征+计分v制定制度，全员培训早期预警计分 Early warlingscore(EWS)v澳大利亚：GMEWSv英国：MEWS危重症危象v一、呼吸困难呼吸困难v呼吸是第一生命体征v因为肺部毛细血管居全身之最，它的内皮细胞数量最大，故危重病情首先反应在呼吸上。危
5、重征象二：意识障碍v意识清晰状态，是指大脑皮质处于适宜的兴奋状态或预激状态。在这种状态下，大脑皮质的张力得以保持，为各种高级神经活动过程的迅速发生和发展以及各种条件联系的顺利进行提供了条件。在意识清晰状态时，才能清晰地认识外在各种客观事物及其内心活动，并能清晰地意识到自己的各种精神活动。意识清晰状态必须有完好的定向力、注意力及领悟能力。因此，人的各种心理过程具有准确、连续、灵活、主动及指向性等特点，而人的行为也就具有动机、目的、方向性和预见性。意识障碍的种类危重症之三：急性上腹痛v注意：不要轻易诊断：胃肠炎、胃炎v应病历记录：1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。危重症之四：胸痛v致命性胸痛：
6、心肌梗死、主动脉夹层、肺梗死、气胸、食道穿孔危重症之五：晕厥v晕厥是突然发生的、短暂的、可逆的意识丧失。v大脑血流减少35%可以起，主要是心血管系统，其次神经系统。v病因：神经反射性；直立性；心律失常性；结构性心肺疾病；脑血管性；类晕厥（低血糖，缺氧，贫血等）致命性晕厥v宫外孕v主动脉夹层、肺栓塞、心肌梗塞v阿-斯综合征v蛛网膜下腔出血v结构性心脏病（肥厚梗阻性心肌病、主动脉狭窄等）危重征象之六：抽搐v抽搐=危重症状v不能控制的抽搐均死亡v绝大多数病因危重（少数除外：低钙、癔症）v青少年、儿童不明原因抽搐高度怀疑中毒。常用的评分系统v1、改良早期危险评分v2、急性生理与慢性健康评分v3、TIS
7、S治疗干预评分v4、MODS评分v5、SOFA评分v6、特定器官衰竭评分：肺损伤评分，肺部感染评分，DIC评分等等。1、改良早期危险评分v目的是发现威胁生命的紧急问题，以及问题存在的可能原因。2、急性生理与慢性健康评分（APACHE）大家比较熟悉的：3.TISS治疗干预评分v观察治疗措施评分是否与APECHE一致。重症早期监测v随着科学技术的发展，许多疾病的早期，体内相关指标就已经异常，通过相关监测手段进行监测，就能更好的干预和治疗。v严重感染者出现血压下降时，提示患者进入休克抑制期，治疗困难，预后极差。这类患者在出现血液动力学改变之前就已经有血乳酸改变，研究表明。感染患者血乳酸4mmol/L,病死率达80%以上。结语v危重病人识别是一门学问，只有认真学习书本知识，耐心细致的观察病人的病情变化，尽早发现病变的蛛丝马迹，才能准确的评估病情，尽早干预，以达到满意疗效。