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1、异位妊娠定义定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠，习称宫外孕。概论v异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，病情严重者可危及患者生命。v宫外孕是不精确的说法v宫颈妊娠、子宫下段切口妊娠等的着床部位是子宫的一部分，所以异位妊娠的名称更确切。v95%以上的异位妊娠发生在输卵管以上的异位妊娠发生在输卵管输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠2.4%输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12%输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠70%腹腔妊娠腹腔妊娠1%输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠11.1%卵巢妊娠卵巢妊娠3.2%阔韧带妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠1%
2、宫角妊娠宫角妊娠峡部妊娠峡部妊娠概况v发病率 占所有妊娠2%。v我国在过去的25年中发病率增加了6倍 -女性婚前性行为与初胎人工流产率的增加 -剖宫产率的增加致切口妊娠时有发生 -辅助生育技术的发展 -早期诊断技术的提高 异位妊娠史患者再次发生异位妊娠的危险性增加7-13倍病因1.输卵管炎症输卵管炎症2.输卵管手术史输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物盆腔肿物输卵管炎输卵管炎症症v主要原因v盆腔感染病史如淋病 支原体感染，异位妊娠发病危险性增加2-4倍v反复的盆腔感染致输卵管堵塞
3、输卵管炎v黏膜炎 常见于淋病与衣原体感染 黏膜炎症-管腔变窄 -纤毛功能受损 v周围炎 常见于流产与分娩后感染 浆膜层或浆肌层炎症-输卵管周围 粘连、扭曲 变形 特殊类型：结节性输卵管峡部炎 结核杆菌感染 粘膜上皮憩室样向肌壁内伸展-肌壁结节性增生 输卵管手术史 发生率 10-20%原因 输卵管整形术、结扎术、吻合术及异位妊娠保守性手术，可造成输卵管部分管腔狭窄或输卵管周围粘连，输卵管通畅度或蠕动功能受损，使异位妊娠危险性增加9-21倍输卵管发育不良或功能异常 发育不良发育不良 -输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管副伞等。管副伞等。功能异常功
4、能异常 E、P -蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌 精神因素精神因素辅助生殖技术v输卵管病变是不孕的主要原因v许多病例有盆腔炎、盆腔手术史、前次异位妊娠史等vART技术因素，可能将胚胎放置于输卵管开口处或直接注入输卵管v植入胚胎的数量过多v易发生宫内宫外复合妊娠放置宫内节育器避孕失败v以前研究认为 IUD可引起盆腔的感染导致异位妊娠发生增加，目前这一观点有争议v有报道，IUD并不增加异位妊娠发病率v释放孕酮的IUD可能与异位妊娠有关，孕激素可抑制输卵管蠕动频率及次数盆腔肿物子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管-影响管腔通畅影响管腔通畅输卵管妊娠的病理
5、v输卵管妊娠流产v输卵管妊娠破裂v陈旧性宫外孕v继发性腹腔妊娠v子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产v多见于输卵管壶腹部妊娠v多在输卵管妊娠812周发病v受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离v如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产v如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产v输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血输卵管妊娠破裂v多见于输卵管峡部妊娠v发病多在输卵管妊娠6周左右v受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂v因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克v孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎输卵管妊娠破裂v输卵管间质部v孕1
6、2-16周v大量出血，后果严重陈旧性宫外孕v若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕组织粘连，称为陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠v输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收v输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化v输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG，维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应v如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或排出三角型蜕膜管型，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点v如胚胎死亡已久
7、，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应v镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。v这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现manifestation 症状症状:停经停经 腹痛腹痛阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查停经停经v停停经史（68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 v腹痛腹痛 主要症状。v如输卵管妊娠未流
8、产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；v流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；v血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；v如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；v如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。症状v阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血v晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起v腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征v一般情况：v腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。v体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。体征v腹部检查：v一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动
9、浊音（叩诊）。v有时可触及包块。体征v盆腔检查：v子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；v输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；v因一侧出血，形成血性包块辅助检查v妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血-HCG升高，尿-HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。v异位妊娠-HCG值较宫内妊娠低v动态观察更有意义 倍增时间大于7天，可能性大；倍增时间小于1.4天，可能性小vP 多在10-25ng/ml，25ng/ml、5ng/mlng/ml超声v超声检查：1.子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，2.宫旁一侧见边界不清
10、、回声不均的混合性包块，有时在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；3.内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。v正确率77%-92%，阴道超声准确性更高v误诊：假性妊娠囊（蜕膜管型及血液）后穹隆穿刺v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血v暗红色不凝血v陈旧性宫外孕，可抽出小块或不凝固血液v血液鲜红，放置可凝固，为针头误入静脉v内出血少、子宫直肠陷凹粘连、血肿位置高，抽不出血后穹隆穿刺后穹隆穿刺其它v腹腔穿刺v腹腔镜 诊断及治疗 大出血或伴休克禁做v诊断性刮宫 见到蜕膜而无绒毛排除宫内孕，见绒毛极少，须随访。v故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查
11、结果加以综合分析才能确诊。诊断v美国妇产科医师学会根据超声及-HCG提出临床决策：v1.血-HCG1500IU/L时 阴超：子宫外见妊娠囊、胎芽或原始心管 搏动，可诊断输卵管妊娠。阴超：子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块，可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊等、附件处未见肿块，考虑2日后复查超声及-HCG，若子宫内仍未见妊娠囊，-HCG增加或不变，也可考虑输卵管妊娠；诊断v2.血-HCG1500IU/L时 阴超未见子宫内与子宫旁妊娠囊等、附件处未见肿块，考虑3日后复查超声及-HCG 若-HCG未倍增或下降，子宫内仍未见妊娠囊，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能，可按输卵管妊娠处理。也可考虑输卵管
12、妊娠；若-HCG倍增，可等待阴超见宫内妊娠 囊或宫旁妊娠囊。诊断v症状v体征v辅助检查鉴别诊断v具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别v流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。v黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。v急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎v卵巢囊肿蒂扭转v急性阑尾炎v其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别v停经史有无停经史有无v腹痛性质腹痛性质v阴道流血情况阴道流血情况v是否发热是否发热v休克的有无及特点休克的有无及特点v盆腔检查情况盆腔检查情况vHb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高v-HCG是否阳性是否阳性v彩超或彩超或B超结果
13、超结果v后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理v手术治疗v输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗大量内出血时紧急处理v输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹手术，以卵圆钳钳夹输卵管病灶，暂时控制出血，快速输血输液，视病变情况采取手术方式。手术方式v输卵管切除术：腹腔大出血，伴休克患者，一般行患侧输卵管切除。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血，可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术v保守性手术：适用于有生育要求的
14、年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；伞部妊娠行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠行开窗术；峡部妊娠切除病灶，行端端吻合术。保守手术v输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠v需监测-HCG，必要时给予氨甲喋呤无或少量内出血治疗v早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者v采用药物治疗或手术治疗期待治疗v一般情况好，症状轻v随诊方便v无输卵管破裂证据vHCG1000U,继续下降v包块3cm或未探及v无腹腔内出血药物治疗v条件：1一般情况好，无活动性内出血；2输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；3血-HCG2000U/L；4超声未见胚胎原始
15、血管搏动；5 肝肾功血常规正常。v方法：常用氨甲喋呤。叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸生成干扰DNA合成，滋养细胞分裂受阻，使胚胎发育停止而死亡。可全身用药也可局部用药。MTXv单次给药 50mg/m2 肌注 成功率87%v分次给药 0.4mg/kg,肌注，每日一次，5天 监测超声及-HCG 用药后随访 2周内，每隔3日复查；-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解 或消失，包块缩小为有效 用药后第7日 下降15%-25%,超声无变化），考虑再次用药，占20%-HCG下降15%,症状不缓解反而加重，或由内出血，考虑手术 用药2周后每周复查-HCG，直至正常范围。一般用药1月后正常，也有达到3月。病例v女
16、性，30岁，于2010年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。病史v平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。查体vT：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。v一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。v腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，v移动性浊音（+）。妇科检查v外阴经产型，v阴道畅，有少量阴道流血，v宫颈光滑，
17、常大，有明显举摆痛。v后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。辅助检查v血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 101g/L，PLT 235 109/L。v尿-HCG阳性v后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。vB超：术中所见v腹腔内大量积血，总量约3000mlv右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。v行右输卵管切除术。输卵管妊娠的特殊诊治方法输卵管妊娠的特殊诊治方法v腹腔镜v宫腔镜腹腔镜v与其它原因不明的急腹症相鉴别v早期、较小病灶可同时镜下治疗v适于输卵管妊娠未破裂或流产者宫腔镜v主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行其它异位妊娠v卵巢妊娠v腹腔妊娠v宫颈妊娠
18、v子宫残角妊娠卵巢妊娠v受精卵在卵巢着床和发育。v发病率为：1:7000-1:50000v诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。v临床表现与输卵管妊娠极相似。v治疗方法为手术治疗，手术根据病变范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术。腹腔妊娠v妊娠位于输卵管、卵巢、及阔韧带以外的腹腔内。妊娠位于输卵管、卵巢、及阔韧带以外的腹腔内。v发病率约为：发病率约为：1:15000，母体死亡率为，母体死亡率为5%，胎儿存活率仅，胎儿存活率仅为为1。v分为原发性和继发性两类，原发性腹腔妊娠诊断标准：两分为原发性和继发性两类，
19、原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管和卵巢正常无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形侧输卵管和卵巢正常无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发腹腔妊娠发生于输卵管妊娠流产或破裂后。发腹腔妊娠发生于输卵管妊娠流产或破裂后。v确诊后应剖腹取出胎儿，任意剥离胎盘将引起大出血。胎确诊后应剖腹取出胎儿，任意剥离胎盘将引起大出血。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎
20、儿存活或死亡不久，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将死亡不久，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约半年逐渐吸收，若为吸收而发生感染胎盘留在腹腔内，约半年逐渐吸收，若为吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久则可试者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久则可试行剥离胎盘。将胎盘留于腹腔应定期复查行剥离胎盘。将胎盘留于腹腔应定期复查B超及血超及血hCG。宫颈妊娠v受精卵着床和发育在宫颈管内者。受精卵着床和发育在宫颈管内者。v极罕见，发病率极罕见，发病率1:18000。v主要症状：为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量由少主要症状：为无痛性阴道流血或血
21、性分泌物，流血量由少到多，也可为间歇性阴道大流血。检查宫颈呈桶状，变软到多，也可为间歇性阴道大流血。检查宫颈呈桶状，变软变蓝，子宫体大小及硬度正常。变蓝，子宫体大小及硬度正常。v诊断标准：妇科检查发现宫颈上方为正常大小的子宫；妊诊断标准：妇科检查发现宫颈上方为正常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内；分段诊刮宫腔内未发现任何妊娠娠产物完全在宫颈管内；分段诊刮宫腔内未发现任何妊娠产物。产物。v确诊后可行搔刮宫颈管术或吸刮宫颈管术，术前做好输血确诊后可行搔刮宫颈管术或吸刮宫颈管术，术前做好输血准备或于术前行子宫动脉栓堵术以减少术中出血；术后用准备或于术前行子宫动脉栓堵术以减少术中出血；术后用纱布条填
22、塞宫颈管创面以止血。若流血不止，可行双侧髂纱布条填塞宫颈管创面以止血。若流血不止，可行双侧髂内动脉结扎，必要时行子宫全切术。近年采用术前给予内动脉结扎，必要时行子宫全切术。近年采用术前给予MTX治疗。治疗。MTX每天肌注每天肌注20mg共共5日，或单次肌注日，或单次肌注50mg/或将或将MTX50mg直接注入妊娠囊内，带胚胎死亡，直接注入妊娠囊内，带胚胎死亡，周围绒毛组织坏死，刮宫时出血明显减少。周围绒毛组织坏死，刮宫时出血明显减少。子宫残角妊娠v受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。v残角子宫为子宫先天发育畸形，胚胎期副中肾管会合过程中出现异常而导致一侧副中肾管发育不全的结局。v残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于妊娠14-20周发生肌壁完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似。v子宫残角妊娠确诊后应及早手术，切除残角。谢谢！