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1、异位妊娠异位妊娠定义定义o孕囊在子宫腔外着床发育，称为异位妊娠。孕囊在子宫腔外着床发育，称为异位妊娠。又称宫外孕。又称宫外孕。o包括：输卵管妊娠，包括：输卵管妊娠，95%；卵巢妊娠；腹；卵巢妊娠；腹腔妊娠；宫颈妊娠；子宫瘢痕妊娠、子宫腔妊娠；宫颈妊娠；子宫瘢痕妊娠、子宫残角妊娠等。残角妊娠等。输卵管妊娠输卵管妊娠o壶腹部：最多见，壶腹部：最多见，60%。易流产。易流产。o峡部：峡部：25%，易破裂。，易破裂。o伞部：少见。伞部：少见。o间质部：少见。发病晚，孕间质部：少见。发病晚，孕12周后发病，周后发病，不易诊断，破裂后大出血。不易诊断，破裂后大出血。病因病因：o慢性输卵管炎：粘连，管腔变窄
2、，变形，慢性输卵管炎：粘连，管腔变窄，变形，蠕动不良，均影响受精卵运行。蠕动不良，均影响受精卵运行。o输卵管绝育术后：导致输卵管瘘或再通。输卵管绝育术后：导致输卵管瘘或再通。o宫内节育器：避孕失败。宫内节育器：避孕失败。o输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常o受精卵游走受精卵游走 o助孕技术助孕技术o肿瘤压迫输卵管，子宫内膜异位症等肿瘤压迫输卵管，子宫内膜异位症等病理病理o子宫的变化：子宫的变化：1.宫内无孕囊宫内无孕囊2.有蜕膜变，蜕膜脱落可产生少量阴道出血有蜕膜变，蜕膜脱落可产生少量阴道出血3.镜下镜下A-S(Arias-Stell)反应：内膜腺体过度反应：内膜腺体过度增生和分
3、泌增生和分泌 o输卵管的变化输卵管的变化输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局o流产：多见于壶腹部妊娠。流产：多见于壶腹部妊娠。8-12周发病多周发病多见。壶腹部管腔大，管壁薄，发育中的囊见。壶腹部管腔大，管壁薄，发育中的囊胚向管腔突出，最终突破发育不好的包膜胚向管腔突出，最终突破发育不好的包膜而出血，囊胚逐渐从管腔剥离并排至腹腔。而出血，囊胚逐渐从管腔剥离并排至腹腔。完全流产出血一般不多。不完全流产则反完全流产出血一般不多。不完全流产则反复出血，在输卵管周围形成血肿。若侵蚀复出血，在输卵管周围形成血肿。若侵蚀管壁，流血不止，则盆腹腔积血，甚至休管壁，流血不止，则盆腹腔积血，甚至休克。克。o破裂：多见于
4、峡部妊娠。多于破裂：多见于峡部妊娠。多于6周发病。囊周发病。囊胚发育向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，形成胚发育向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，形成破裂。由于肌层血运丰富，破裂多造成大破裂。由于肌层血运丰富，破裂多造成大量腹腔内出血。引起休克。反复少量出血量腹腔内出血。引起休克。反复少量出血者可形成血肿。者可形成血肿。间质部妊娠破裂出血凶猛，很快休克甚至间质部妊娠破裂出血凶猛，很快休克甚至死亡。管腔肌壁厚，多在孕死亡。管腔肌壁厚，多在孕4个月发生破裂。个月发生破裂。o继发腹腔妊娠：流产或破裂后，囊胚完全继发腹腔妊娠：流产或破裂后，囊胚完全自输卵管排出，至腹腔后重新种植于腹膜自输卵管排出，至腹腔后重新种植于腹
5、膜或邻近脏器表面继续妊娠。或邻近脏器表面继续妊娠。o陈旧性宫外孕：流产或破裂后，胚胎死亡，陈旧性宫外孕：流产或破裂后，胚胎死亡，出血停止，形成的血肿机化变硬并与周围出血停止，形成的血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成包块。组织粘连，形成包块。临床表现症状临床表现症状o停经史：经常不典型，误将阴道出血当成停经史：经常不典型，误将阴道出血当成月经。月经。o阴道出血：不规则，一般少于月经量。阴道出血：不规则，一般少于月经量。o腹痛：未破裂时为一侧隐痛，当流产或破腹痛：未破裂时为一侧隐痛，当流产或破裂时为一侧撕裂样痛，可伴头晕恶心呕吐。裂时为一侧撕裂样痛，可伴头晕恶心呕吐。多去消化科就诊。肛门坠胀感。血
6、液刺激多去消化科就诊。肛门坠胀感。血液刺激膈肌疼痛可向肩胛部放射。膈肌疼痛可向肩胛部放射。o晕厥与休克：腹腔内失血过多。晕厥与休克：腹腔内失血过多。临床表现体征临床表现体征o贫血貌。休克表现的生命体征。贫血貌。休克表现的生命体征。o腹部检查：腹腔内出血多时，可有明显压腹部检查：腹腔内出血多时，可有明显压痛及反跳痛。移动性浊音。痛及反跳痛。移动性浊音。o妇科检查：未破裂时可触及一侧附件区包妇科检查：未破裂时可触及一侧附件区包块伴压痛。当有腹腔内出血时，宫颈举痛块伴压痛。当有腹腔内出血时，宫颈举痛和摇摆痛（和摇摆痛（+），可触及宫旁包块。但由于），可触及宫旁包块。但由于患者多不能配合，经常触诊不清
7、，需借助患者多不能配合，经常触诊不清，需借助于超声检查。于超声检查。诊断诊断o结合临床表现、结合临床表现、超声和超声和HCG检查。检查。o首先查尿妊免试验。确定妊娠。首先查尿妊免试验。确定妊娠。o超声可明确：宫内无孕囊，宫外有包块。超声可明确：宫内无孕囊，宫外有包块。o血血HCG：一般低于正常妊娠。：一般低于正常妊娠。o阴道后穹窿穿刺：暗红色不凝血提示腹腔阴道后穹窿穿刺：暗红色不凝血提示腹腔内出血。可由超声取代。内出血。可由超声取代。o清宫术：除外宫内孕不全流产。清宫术：除外宫内孕不全流产。o腹腔镜检查：原因不明的急腹症。腹腔镜检查：原因不明的急腹症。鉴别诊断鉴别诊断o流产流产o黄体破裂黄体破
8、裂o卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转o急性阑尾炎急性阑尾炎o急性盆腔炎急性盆腔炎鉴别诊断鉴别诊断 （+）流产，异位妊娠）流产，异位妊娠尿妊免试验尿妊免试验 卵巢包块：卵巢包块：囊肿扭转囊肿扭转 （-）无包块无包块 黄体破裂黄体破裂 炎症炎症 有盆腹腔液体有盆腹腔液体 黄体期黄体期 发热血象高发热血象高 右侧考虑阑尾炎右侧考虑阑尾炎 治疗治疗-保守治疗保守治疗MTX肌肉注射，肌肉注射，50mg/m2指征：指征：o无明显腹痛，血无明显腹痛，血HCG小于小于6000IU/ml;o无内出血，生命体征平稳；无内出血，生命体征平稳；o附件包块小于附件包块小于3.5cm;保守过程中应积极监测破裂或流产导致的保守
9、过程中应积极监测破裂或流产导致的内出血征象。内出血征象。治疗治疗-手术手术o腹腔镜为首选。出血多休克宜开腹。腹腔镜为首选。出血多休克宜开腹。o术式选择：术式选择：1.输卵管切除术输卵管切除术2.输卵管保守性手术：警惕持续性输卵管妊输卵管保守性手术：警惕持续性输卵管妊娠。术后追踪血娠。术后追踪血HCG直至正常。直至正常。宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠o近年来增多；近年来增多；o多由超声诊断；多由超声诊断；o颈管壁与子宫瘢痕处以纤维结缔组织为主，一旦颈管壁与子宫瘢痕处以纤维结缔组织为主，一旦破裂，会出血不止，不易止血；破裂，会出血不止，不易止血；o我院先行子宫动脉栓塞术，再行人工流产术。我院先行子宫动脉栓塞术，再行人工流产术。o也可也可MTX局部注射治疗，或刮宫术后纱布填塞或局部注射治疗，或刮宫术后纱布填塞或Foley尿管压迫止血。术中做好输血及切子宫等尿管压迫止血。术中做好输血及切子宫等抢救准备。抢救准备。o无抢救条件者应及时转到上级医院。无抢救条件者应及时转到上级医院。卵巢妊娠，腹腔妊娠卵巢妊娠，腹腔妊娠o发病率低，自学。发病率低，自学。