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1、异位妊娠的诊治 北方医院妇产科定定 义义 l正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体以外的部位着床并发育称做异位妊娠。异位妊娠的发生部位及发生率 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。发生率：12%妊娠，其中1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5 分类l按部位分：异位妊娠包括输卵管妊娠（妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部）l 卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。输卵管妊娠输卵管妊娠病病 因因1.1.输卵管炎症输卵管炎症
2、输卵管炎症输卵管炎症(结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输结核、淋球菌、沙眼衣原体感染，输卵管粘膜受损，纤毛破坏卵管粘膜受损，纤毛破坏卵管粘膜受损，纤毛破坏卵管粘膜受损，纤毛破坏,病变部位粘连、纤维化、病变部位粘连、纤维化、病变部位粘连、纤维化、病变部位粘连、纤维化、疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运疤痕形成，官腔变窄，肌蠕动减慢孕卵的正常运送受阻送受阻送受阻送受阻)2.2.输卵管手术输卵管手术输卵管手术输卵管手术 绝育术后复通绝育术后复通绝育
3、术后复通绝育术后复通-瘢痕及瘘管形成，输瘢痕及瘘管形成，输瘢痕及瘘管形成，输瘢痕及瘘管形成，输卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄卵管异位妊娠保守治疗后致官腔狭窄。3.3.输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺输卵管发育不良或功能异常（细长扭曲，纤毛缺失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）失，肌肉发育不良，双输卵管，副伞）4.4.辅助生育技术。辅助生育技术。辅助生育技术。辅助生育技术。
4、5.5.避孕失败（避孕失败（避孕失败（避孕失败（IUDIUD可增加可增加可增加可增加EPEP风险，纯孕激素避孕药风险，纯孕激素避孕药风险，纯孕激素避孕药风险，纯孕激素避孕药排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢排卵未受抑制，但输卵管肌肉蠕动减慢-避孕失败避孕失败避孕失败避孕失败时时时时1/101/10为为为为EPEP）6.6.其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。其他：孕卵游移，精子缺陷，吸烟吸毒等。慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管发育不
5、良或畸形输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管妊娠的病理l输卵管妊娠流产l输卵管妊娠破裂l陈旧性宫外孕l继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产l l受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕受精卵在输卵管着床形成蜕膜，由于输卵管管壁薄，蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛侵及肌壁微膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，纤毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织血管，引起局部出血，由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜，输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生形成包膜，输卵管管壁薄弱、管腔狭小，不适合胚胎生长发育，当生长达一定程度后会发生流
6、产或破裂。长发育，当生长达一定程度后会发生流产或破裂。l l多见于输卵管壶腹部妊娠多见于输卵管壶腹部妊娠l l多在输卵管妊娠多在输卵管妊娠812812周发病周发病l l受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离展至囊胚与管壁分离l l如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产l l如囊胚剥离不完全如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产l l输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血腹腔内出血输卵管妊娠破裂l l多见于多见于输卵管峡部输卵管峡部妊娠妊娠l l
7、发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右l l受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜层及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂l l因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克l l输卵管输卵管间质部间质部妊娠虽少见妊娠虽少见(2-3%)(2-3%)，但后果严，但后果严重，多发生在孕重，多发生在孕12-1612-16周，应争取在破裂前手周，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除宫角楔形切除及患侧输卵管切除
8、，必要时切除子宫。子宫。陈旧性宫外孕l输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。l或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。继发性腹腔妊娠l输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的子宫变化l l输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。l l如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，
9、可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。无绒毛为特点。l l如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子宫内膜发反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）起。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应l镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。l这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现manifestat
10、ion 症状症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症 状l l停停停停经经史史 （6868周），约有周），约有2030%2030%的病人问不出的病人问不出停经史。停经史。l l腹痛腹痛腹痛腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则多为一侧下腹隐
11、痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。激膈肌可引起肩胛部放散性痛。l l阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血l l晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起l l腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征一般情况：一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时细弱，血压下降甚至休克。体
12、温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C38C。腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量移动性浊音（出血量500ml)500ml)腹部包块腹部包块 盆腔检查盆腔检查:阴道阴道 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一主要体征之一 子宫稍大变软子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感子宫有漂浮感双合诊双合诊辅助检查辅助检查妊娠实验妊娠实验妊娠实验妊娠实验超声诊断超声诊断超声诊断超声诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后
13、穹隆穿刺腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查辅助诊断辅助诊断 妊娠实验妊娠实验 测测定定尿尿HCG或或血血-HCG,作作为为早早期期诊诊断断异异位妊娠的重要方法。位妊娠的重要方法。-HCG阴阴性性一一般般可可排排除除异异位位妊妊娠娠，阳阳性性则则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：是一种简单而可靠的是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人方法，适用于疑有腹腔内出血的病人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。辅助诊断辅助诊
14、断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺l若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则的血液，为阳性，则为血腹症存在。为血腹症存在。若若穿穿刺刺针针头头误误入入静静脉脉，则则血血液液较较红红，放放置置10分钟左右，即可凝结。分钟左右，即可凝结。因因穿穿刺刺阴阴性性，也也不不能能否否定定输输卵卵管管妊妊娠娠的的存存在。在。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺辅助诊断辅助诊断 腹腔镜检查腹腔镜检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 异异位位妊妊娠娠诊诊断断的的金金标标准准，可可以以在在确确诊诊的的情情况况下下起起到到治治疗疗作作用用。尤尤其其适适于于输输卵卵管管未未破破裂裂或或流流产产早早期期患患者者，同同时时适适
15、于于与与原原因因不不明的急腹症鉴别明的急腹症鉴别。若若腹腹腔腔大大量量出出血血或或伴伴休休克克者者，禁禁做做腹腹腔腔镜检查镜检查辅助诊断辅助诊断子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊诊 断断l症状l体征l辅助检查输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管输卵管输卵管输卵管妊娠妊娠妊娠妊娠流产流产流产流产急性输急性输急性输急性输卵管炎卵管炎卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾急性阑尾急性阑尾炎炎炎炎黄体破黄体破黄体破黄体破裂裂裂裂卵巢囊卵巢囊卵巢囊卵巢囊肿蒂扭肿蒂扭肿蒂扭肿蒂扭转转转转停经停经停经停经多有多有多
16、有多有有有有有无无无无无无无无多无多无多无多无无无无无腹痛腹痛腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛剧痛剧痛,自一自一自一自一侧向全腹扩侧向全腹扩侧向全腹扩侧向全腹扩散散散散下腹中央下腹中央下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠阵发性坠阵发性坠痛痛痛痛两下腹两下腹两下腹两下腹持续性持续性持续性持续性疼痛疼痛疼痛疼痛转移性右转移性右转移性右转移性右下腹痛下腹痛下腹痛下腹痛 下腹一下腹一下腹一下腹一侧突发侧突发侧突发侧突发疼痛疼痛疼痛疼痛下腹一下腹一下腹一下腹一侧突发侧突发侧突发侧突发疼痛疼痛疼痛疼痛阴道阴道阴道阴道流血流血流血流血量少量少量少量少,色暗色暗色暗色暗可有蜕膜可有蜕膜可有
17、蜕膜可有蜕膜由少到多由少到多由少到多由少到多无无无无无无无无无或如无或如无或如无或如经量经量经量经量无无无无休克休克休克休克程度与外出程度与外出程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例血不成比例血不成比例程度与外程度与外程度与外程度与外出血成比出血成比出血成比出血成比例例例例无无无无无无无无无或较无或较无或较无或较轻轻轻轻无无无无体温体温体温体温正常或稍低正常或稍低正常或稍低正常或稍低正常正常正常正常高高高高高高高高正常正常正常正常稍高稍高稍高稍高输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管输卵管输卵管输卵管妊娠妊娠妊娠妊娠流产流产流产流产急性输急性输急性输急性输卵管炎卵管炎卵管炎卵管炎急
18、性急性急性急性阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎黄体黄体黄体黄体破裂破裂破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇宫颈摇宫颈摇举痛举痛举痛举痛,宫旁扪宫旁扪宫旁扪宫旁扪及包块及包块及包块及包块宫口稍宫口稍宫口稍宫口稍开开开开,子子子子宫增大宫增大宫增大宫增大变软变软变软变软举宫颈举宫颈举宫颈举宫颈时两下时两下时两下时两下腹疼腹疼腹疼腹疼无包块无包块无包块无包块直肠指诊直肠指诊直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位右侧高位右侧高位压疼压疼压疼压疼一侧一侧一侧一侧附件附件附件附件压疼压疼压疼压疼,无包无包无包无包块块块块宫颈举疼宫颈举疼宫颈举疼宫颈
19、举疼,触及肿块触及肿块触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白下降下降下降下降正常或正常或正常或正常或稍低稍低稍低稍低正常正常正常正常正常正常正常正常下降下降下降下降正常正常正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血不凝血不凝血阴阴阴阴渗出液渗出液渗出液渗出液或脓液或脓液或脓液或脓液阴阴阴阴血液血液血液血液阴阴阴阴-HCG-HCG检测检测检测检测+B B型超声型超声型超声型超声一侧附一侧附一侧附一侧附件低回件低回件低回件低回声可见声可见声可见声可见孕囊孕囊孕囊孕囊宫内见宫内见宫内见宫内见孕囊孕囊孕囊孕囊双附件双附件双附件双附件
20、低回声低回声低回声低回声子宫附件子宫附件子宫附件子宫附件无异常无异常无异常无异常一侧一侧一侧一侧附件附件附件附件低回低回低回低回声声声声一侧附件一侧附件一侧附件一侧附件低回声低回声低回声低回声,边边边边缘清晰缘清晰缘清晰缘清晰治治 疗疗l期待疗法l药物治疗 化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗l手术疗法 根治手术根治手术根治手术根治手术 切除患侧输卵管切除患侧输卵管切除患侧输卵管切除患侧输卵管保守手术保守手术保守手术保守手术 保留输卵管保留输卵管保留输卵管保留输卵管腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术期待疗法l 疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少
21、l 随诊可靠；随诊可靠；l 无发生破裂证据无发生破裂证据l 血血-HCG 1000U/L且继续下降且继续下降l 输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及或未触及l无腹腔内出血无腹腔内出血药物疗法l l化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 条件条件条件条件：无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径 4cm4cm、无明显内出血无明显内出血无明显内出血无明显内出血 血血血血-HCG 2000U-HCG 2000U 用法：用法：用法
22、：用法：甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。织坏死脱落吸收。织坏死脱落吸收。织坏死脱落吸收。MTX 0.4mg/kg.d MTX 0.4mg/kg.d imim qd5 qd5 MTX 50mg MTX 50mg imim qod(1 qod(1、3 3、5 5、7)7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg 5mg imim qod(2 qod(2、4 4、6 6、8)8)MTX 50mg/m MTX 5
23、0mg/m2 im MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（局部注射（局部注射（B B超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）监测：监测：监测：监测：治疗第治疗第治疗第治疗第4 4、7 7天测天测天测天测血血血血-HCG-HCG，若下降，若下降，若下降，若下降15%,15%,重复治疗。重复治疗。重复治疗。重复治疗。每周复查每周复查每周复查每周复查-HCG-HCG，至降至，至降至，至降至，至降至5U/L.5U/L.一般需一般需一般需一般需3-43-4周。周。周。周。B B超超超超l l中药治疗中药治疗中药治疗中药治疗 活血化瘀，消症活血化瘀，消症活血化瘀，消症活血化瘀，消
24、症 手术疗法指征指征l生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者l 诊断不明确者诊断不明确者l 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者l 随诊不可靠者随诊不可靠者l 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术保守手术 （1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段切除输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠持续性异位妊娠l持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指
25、异位妊娠保守性手术后残余滋养细指异位妊娠保守性手术后残余滋养细 继续生长再次发生出血，腹痛等。继续生长再次发生出血，腹痛等。l参考标准：参考标准：（1）保守性手术后血）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。疗。（2）术后血）术后血HCG水平升高或术后水平升高或术后3天血天血HCG下降下降 20%，或术后，或术后2周下降周下降10%（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的的 表现。表现。根治手术根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除行患侧子宫角部楔形切除腹腔镜l穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。l切开输卵管，吸出胚胎，注入药物l常用药物MTX其它异位妊娠l宫颈妊娠l卵巢妊娠l腹腔妊娠l子宫残角妊娠 谢谢 谢谢