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1、经皮中心静脉置管术基础与临床广西医科大学第一附属医院麻醉科谭 冠 先2005年3月1前言前言 Forssmann 首次描述经前臂静脉穿首次描述经前臂静脉穿刺，将塑料导管插至心脏。刺，将塑料导管插至心脏。自自1952年年Aubaniac报道锁骨下静脉穿报道锁骨下静脉穿刺插管以来，经皮中心静置管术刺插管以来，经皮中心静置管术（Percutaneous Central Venous Catheteization,PCVC）形成了一套操作程形成了一套操作程序序,PCVC已成为临床治疗，监测的一个重要已成为临床治疗，监测的一个重要因素。因素。2 2020世纪世纪8080年代后年代后PVCCPVCC的穿刺
2、进路、技术、的穿刺进路、技术、材料和器材均不断改进和发展。材料和器材均不断改进和发展。但是，目前在但是，目前在PCVCPCVC的临床实践中仍有的临床实践中仍有一定的意外和并发症，各种大小机械性并一定的意外和并发症，各种大小机械性并发症几率约为发症几率约为1010。中心静脉置管失败率。中心静脉置管失败率约为约为1919。提高一次试穿成功率及置管成。提高一次试穿成功率及置管成功率、预防意外及并发症发生，仍是需要功率、预防意外及并发症发生，仍是需要不断研究和实践的问题。不断研究和实践的问题。3 我院近我院近17年来，年来，对对PCVC各种进路进各种进路进行了实践，总数达行了实践，总数达40,000例
3、以上，仅发生例以上，仅发生颈部血肿压迫气管颈部血肿压迫气管1例，无气胸、血胸、例，无气胸、血胸、神经损伤、全身感染等严重并发症，神经损伤、全身感染等严重并发症，并并对高位颈动脉旁对高位颈动脉旁PCVC 锁骨上途径行锁锁骨上途径行锁骨下静脉骨下静脉PCVC和小儿和小儿PCVC进行了研究。进行了研究。4一、PCVC的解剖学基础51.1.贵要静脉应用解剖贵要静脉应用解剖(图图2323）起自手背静脉网尺侧起自手背静脉网尺侧 远端贵要静脉远端贵要静脉 近端贵要静脉近端贵要静脉 腋静脉腋静脉 上腔静脉上腔静脉贵要静脉远端（前臂）贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。个瓣膜。近端（上臂）有近端（上臂）有3-7个
4、瓣膜。个瓣膜。是是PICC最常用途径最常用途径主要穿刺部位：前臂或肘部贵要静脉置管成功率主要穿刺部位：前臂或肘部贵要静脉置管成功率高于头静脉高于头静脉肱动脉内侧大园肌下缘沿前臂的内侧上行至上臂中部深筋膜移行为62.2.头静脉应用解剖（图头静脉应用解剖（图2424）起自桡侧手背静脉网起自桡侧手背静脉网 远端远端 头静脉头静脉 近端头静脉近端头静脉 腋静脉或锁骨下静脉腋静脉或锁骨下静脉 上腔静脉上腔静脉全长有全长有11个瓣膜个瓣膜(多为双叶瓣多为双叶瓣)主要穿刺部位：前臂或肘部头静脉主要穿刺部位：前臂或肘部头静脉置管成功率低置管成功率低前臂外侧上行经 肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟 锁骨中点外
5、几成直角注入73 3.腋静脉应用解剖腋静脉应用解剖(图图5)5)贵要贵要静脉静脉 腋静脉腋静脉 锁骨下锁骨下静脉。静脉。长度长度 男男:83.52.6mm,女女:78.9 2.7mm;口径口径 第一段第一段7.8 1.6mm 第二段第二段 9.52.5mm 第三段第三段12.52.7mm大圆肌下缘大圆肌下缘第一肋外缘第一肋外缘84.4.锁骨下静脉应用解剖锁骨下静脉应用解剖9v锁骨下静脉走向及特点锁骨下静脉走向及特点腋静脉腋静脉 移行为锁骨下静脉移行为锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉 上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉长度锁骨下静脉长度 男：男：3.86cm;女：女：3.63cm锁骨下静脉口径锁骨下静脉口径
6、 男：男：1.22cm;女：女：1.08cm锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角:39.99 1.0第一肋外缘锁骨中内1/3颈内静脉胸锁关节后右侧胸锁关节后方10v锁骨下静脉周围解剖关系锁骨下静脉周围解剖关系前方前方 锁骨锁骨:锁骨下静脉体表定位标志锁骨下静脉体表定位标志 锁骨下肌锁骨下肌:使锁骨下静脉保持开放状态使锁骨下静脉保持开放状态11后方后方前斜角肌：在锁骨上方将锁骨下静脉与锁骨下动脉及臂丛神 经分隔开，减少损伤。锁骨下动脉：在锁骨下静脉后上方臂丛：在锁骨下静脉外段、前斜角肌后外侧膈神经、胸膜顶、胸廓内动脉：在锁骨下静脉内段、前斜角 肌止点内侧后方胸导管：左侧静
7、脉角气管、食管：后内侧，如穿刺不慎，可能损伤12表表3 3 胸膜顶高出锁骨上缘的距离胸膜顶高出锁骨上缘的距离（cmcm）左左右右男男2.980.23(2.63.3)2.520.48(1.73.0)女女2.72 0.74(2.04.2)2.380.82(1.13.5)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1135.5.颈内静脉应用解剖颈内静脉应用解剖14v颈内颈内静脉走向及径路（图静脉走向及径路（图6、7）乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉 上腔静脉上腔静脉.体表投影：耳垂体表投影：耳垂 胸锁乳突肌三角内胸锁乳突肌三角内直径直径 男男:12.8
8、0.4mm 女女:12.3 0.4mm胸锁胸锁关节后方关节后方颈静脉孔颈静脉孔15颈内静脉周围解剖关系（图颈内静脉周围解剖关系（图7 7、8 8）伴行于颈内动脉，与颈总动脉、颈内静脉、迷伴行于颈内动脉，与颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：颈内静脉位于颈总动脉前外侧。下段：颈内静脉位于颈总动脉前外侧。后方：有膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸膜后方：有膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸膜顶及胸导管（左侧）等。顶及胸导管（左侧）等。前方（浅面）：胸锁乳突肌、二腹肌、肩胛舌前方（浅面）：胸锁乳突肌、二腹肌、肩胛舌骨肌骨肌16表
9、表表表2 2 2 2颈颈颈颈内内内内静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离（cmcmcmcm）左左右右男男3.540.78(2.04.7)3.450.64(2.04.4)女女3.29 0.65(2.14.6)3.320.71(2.45.0)摘自 杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1174.4.颈外静脉应用解剖颈外静脉应用解剖头部浅静脉头部浅静脉 颈外静脉颈外静脉 锁骨下静锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。脉、静脉角或颈内静脉。口径口径 上段上段4.11 0.1
10、2mm 中段中段5.25 0.15mm 下段下段6.29 0.17mm在汇入锁骨下静脉上方在汇入锁骨下静脉上方2.5 5cm有两对静脉瓣有两对静脉瓣,可可影响导丝的置入。影响导丝的置入。下颌角处下颌角处下下 行行锁骨中点上方锁骨中点上方下行下行187.7.股静脉应用解剖股静脉应用解剖19v股股静脉走向静脉走向（图（图12）下肢静脉下肢静脉 股静脉股静脉 髂外静脉髂外静脉髂髂总静脉总静脉下腔静脉下腔静脉长度：自收肌管裂孔至腹股沟韧带中点下方（约长度：自收肌管裂孔至腹股沟韧带中点下方（约一掌宽）一掌宽）口径：腹股沟韧带下方：口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm 大收肌裂孔处大收肌裂孔处:8.
11、82.1mm腹腹 股股 沟沟韧带深面韧带深面收收肌管裂孔肌管裂孔20v股静脉周围解剖关系（图股静脉周围解剖关系（图1212）上段（上段（34 cm):股鞘包裹（结缔组织）股鞘包裹（结缔组织）外侧：股动脉、股神经外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉21二二、PCVC穿刺及插管器材的改进穿刺及插管器材的改进221.导管材料的改进：导管材料的改进：聚氯乙烯：缺少柔化性，已不用聚乙烯：缺少柔化性，已不用硅酮（隧道式导管）：高度柔软、含增型剂聚氨基甲酸乙酯：软硬度适中，不易弯折和变形，血栓率低23 2.穿刺插管器材的改进（图13、14、15）单腔、双腔、多腔有
12、刻度导管；导管光洁度高；尖端柔软；圆锥形；不透X线抗感染导管薄壁穿刺针带活瓣Y型穿刺针导引细钢丝可撕裂外套器带活瓣注射器24三、穿刺及插管方法的进展三、穿刺及插管方法的进展 256.超声引导中心静脉超声引导中心静脉穿刺技术穿刺技术Legler等1984年介绍超声定位用于IJV的PCVC仪器方法：二维超声仪，超声探头置于颈内静脉或锁骨下静脉相应部位皮肤上，通过超声图像确定血管位置，引导穿刺。套管针内带多普勒探头，根据声频信号定位。26 作用作用:指示穿刺目标指示穿刺目标,减少误伤，提高减少误伤，提高穿刺成功率。穿刺成功率。适应症适应症:严重并发症病人；穿刺置管困严重并发症病人；穿刺置管困难；高危
13、人群；盲探穿刺失败者；新难；高危人群；盲探穿刺失败者；新生儿、婴幼儿生儿、婴幼儿实用性仍有争议。实用性仍有争议。27四、四、PCVCPCVC的途径的途径28五五.经皮中心静脉插管操经皮中心静脉插管操作的技术作的技术291.可供可供PCVC静脉的基本条件静脉的基本条件静脉导管容易插至中心静脉(上腔或下腔静脉)外周静脉可在明视下定位并有足够大小的口径以供穿刺深部静脉则血管口径较粗大,解剖学关系清楚静脉的体表投影及穿刺定位标志清楚穿刺及插管安全性大30上肢静脉上肢静脉贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉腋腋静脉静脉颈外颈外静脉静脉颈内颈内静脉静脉*高位高位 ：低位：低位：前路前路 前路前
14、路 中路、中路、中路、中路、后路后路后路后路锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路：锁骨上路：锁骨下路：锁骨下路：Yoffa法、法、James法中法中点法、中内点法、中内1/3法法Haapaniemi法法中点外法中点外法改良法改良法改良法改良法股股 静静 脉脉*2.PCVC常用的穿刺静脉及进路常用的穿刺静脉及进路31上肢外周静脉中心静脉置管上肢外周静脉中心静脉置管（PICC）1.概况概况20世纪世纪60年代至年代至70年代临床推广应用，年代临床推广应用，但置管成功率较低（但置管成功率较低（44%75%）。后）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（高（90%98%）。
15、）。最近，由于器材改进，安全性大，长期最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。新生儿推荐使用，安全性大。32表表4.上肢静脉中心静脉置管成功率上肢静脉中心静脉置管成功率作者（年代）作者（年代）部位部位成功率（成功率（%）H01t(1967)BasCeph7144Webre(1973)BasCeph6545Bridges(1976)BasCephBas(软导管软导管)72.57698Ayim(1977)AxillProbas95.893.133 3.技术改进技术改进软导管应用：硅胶管、聚氨基甲酸乙酯导软导管应用：硅胶管、
16、聚氨基甲酸乙酯导管。管。可撕裂外鞘套管针应用可撕裂外鞘套管针应用J 型导引钢丝引导法置管型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法）法）止血带法提高穿刺置管成功率止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高成功率推荐用右侧近端贵要静脉穿刺推荐用右侧近端贵要静脉穿刺头偏向穿刺侧穿刺插管头偏向穿刺侧穿刺插管34腋路臂丛阻滞用于早产婴儿腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICCPICC 组别组别 插管失败率插管失败率 试验组试验组 9%对照组对照组 27%（Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse,2000;71(1):641-5）35 5.5.
17、上肢静脉穿刺插管的优缺点上肢静脉穿刺插管的优缺点优点优点一般可明视下穿刺,安全性大不存在气胸、血胸等严重穿刺并发症方便病人活动缺点缺点导管到位率较低血栓发生率高于深静脉置管器材价格较贵36 6.适应症适应症长期留管病人不宜采用深部静脉穿刺病人新生儿37 锁骨下静脉置管术锁骨下静脉置管术38 锁骨下静脉穿刺插管的进路锁骨下静脉穿刺插管的进路 锁骨下进路锁骨下进路(图图24)Aubaniac（1952），），wilson(1962)：锁骨中点锁骨锁骨中点锁骨下下1cm Morgil(1967):锁骨中、内锁骨中、内1/3交点下交点下缘缘 Tofield(1969):锁骨中点外侧锁骨下锁骨中点外侧锁
18、骨下1cm 方机，等（方机，等（2002）锁骨中点外侧）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下锁骨下1 2cm 张海波，等（张海波，等（2002）：第）：第2前肋与锁骨中线交点前肋与锁骨中线交点39锁骨上进路锁骨上进路(图图24)Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁锁 骨骨上上3cm 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上1cm处处谭冠先等：锁骨中点外谭冠先等：锁骨中
19、点外0.51cm,锁骨上锁骨上1cm 402.2.锁骨下静脉置管相关研究进展锁骨下静脉置管相关研究进展 肩肩部部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响 肩部正常位肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中内锁骨下静脉与锁骨中内1/3段前后重叠段前后重叠 轻度放低肩部轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK:J Trauma 2000,48(1):82-641 体体 位位锁骨下静脉横截面锁骨下静脉横截面(cm2)头正常位，不抬肩头正常位，不抬肩0.39
20、0.24头头转向对侧转向对侧90不抬肩不抬肩0.31 0.24头头正常位，抬肩正常位，抬肩0.34 0.21头头转向对侧转向对侧90，抬肩，抬肩0.32 0.23Lickish:J Trauma,2002,53(2):2725表表5 5 儿童不同体位对锁骨下静脉横截面儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响影响42锁骨下进路锁骨下静脉插管锁骨下进路锁骨下静脉插管43首选右侧穿刺置管首选右侧穿刺置管病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）仰）进针点：进针点：正
21、常或偏瘦型：锁骨中点正常或偏瘦型：锁骨中点，下，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm,下下1 2cm 44进针方向：进针方向：穿刺针针尖指向胸锁乳突肌锁骨头前缘与穿刺针针尖指向胸锁乳突肌锁骨头前缘与胸骨头后缘之间的锁骨后方胸骨头后缘之间的锁骨后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结上窝、喉结45穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处（
22、如：胸琐乳突肌锁骨头前缘与锁骨夹角处（如：胸琐乳突肌锁骨头前缘与锁骨夹角处 图图27）。）。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉脉。46置管置管深度：深度：穿刺点穿刺点 胸锁关节胸锁关节 第二肋间距离第二肋间距离 穿刺点至胸锁关节距离穿刺点至胸锁关节距离+46 cm 王宏志等：王宏志等：13 15cm（右侧）右侧）方机等：方机等：11 14cm Chalkiadis等：等：11.5 15cm47锁骨下进路锁骨下静脉置管建议锁骨下进路锁骨下静脉置管建议 高度肺气肿、呼吸困难、胸廓
23、显著隆起病人慎用高度肺气肿、呼吸困难、胸廓显著隆起病人慎用 进针前测量估计穿刺针针尖抵达预计目标（锁骨下静脉）进针前测量估计穿刺针针尖抵达预计目标（锁骨下静脉）的深度的深度 选择适当的进针点选择适当的进针点 穿刺针与冠状面夹角不宜穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近锁骨下缘后面缓慢推进穿刺针靠近锁骨下缘后面缓慢推进 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节48 当进针深度抵达（或稍超过）预计深度而无回血时，应当进针深度抵达（或稍超过）预计深度而无回血时，应稍抬高（稍抬高（2030度）注射器，在保持抽吸下缓慢退针度）注射器，在保持抽吸下缓慢退
24、针 用扩张器扩张静脉穿刺口或插导管前必须明确排除误入用扩张器扩张静脉穿刺口或插导管前必须明确排除误入锁骨下动脉锁骨下动脉494.4.锁骨上进路锁骨下静脉置管锁骨上进路锁骨下静脉置管50锁骨上途径锁骨下静脉置管的解剖学优锁骨上途径锁骨下静脉置管的解剖学优势（图势（图8 8，9 9）进针点距锁骨下静脉近，容易找准目标。进针点距锁骨下静脉近，容易找准目标。针尖从锁骨下静脉末段或其与颈内静脉汇合部针尖从锁骨下静脉末段或其与颈内静脉汇合部进入血管，此部静脉管腔粗大，一次试穿成功进入血管，此部静脉管腔粗大，一次试穿成功率高率高 不存在狭窄的锁肋间隙影响不存在狭窄的锁肋间隙影响 前斜角肌将锁骨下静脉（在前）
25、与锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔开，减了误穿并发症和胸膜顶（在后）分隔开，减了误穿并发症51锁骨上途径锁骨下路静脉穿刺插管技术操作的优势 穿刺针可始终与冠状面成负向角穿刺针可始终与冠状面成负向角度（度（10 15 ）针尖指向前方，）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶膜顶 穿刺针从锁骨下静脉上方刺入血穿刺针从锁骨下静脉上方刺入血管，插管自上而下，导管不容易管，插管自上而下，导管不容易误入颈内静脉误入颈内静脉52表表6 6岁岁以以下下小小儿儿不不同同途途径径PCVC成成功功率率及及并并发发症症比比较较组别组别总成功总成
26、功例（例（%）一次成功一次成功例（例（%）失败失败例例（%）误穿动误穿动脉例脉例（%）气胸气胸例例（%）血胸血胸例例（%）插管困插管困难例难例（%）锁骨上锁骨上(n=60)60(100)*52(86.67)*0*0*000*锁骨下锁骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)5(8.33)2(3.3)004(5)颈内颈内(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）：43-5536岁以下小儿不同途径岁以下小儿不同途径PCVC完成时间比较（完成时间比较（xS）谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）:43-
27、5组别组别例数例数穿刺成功时间穿刺成功时间（S）插管完成时间插管完成时间（S）锁骨上锁骨上60185*13439*锁骨下锁骨下55652125768颈内颈内5651161845354锁骨上进路锁骨下静脉置管的建议锁骨上进路锁骨下静脉置管的建议 以胸锁乳突肌锁骨头前缘或胸骨头后缘或以胸锁乳突肌锁骨头前缘或胸骨头后缘或锁骨上切迹为针尖进入血管的标志锁骨上切迹为针尖进入血管的标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向向10 15 进针进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节过锁骨下缘和同侧胸锁关节 5
28、5 颈内静脉插管术颈内静脉插管术561.颈内静脉穿刺进路（图颈内静脉穿刺进路（图30）高位前路：成功率高，特别安全高位前路：成功率高，特别安全高位后路高位后路高位中央进路高位中央进路低位后路低位后路:推荐用于婴儿及儿童推荐用于婴儿及儿童低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选57 2.颈内静脉穿刺的操作要点58表表8 颈颈内内静脉穿刺定位及进针方向静脉穿刺定位及进针方向 （图（图3133）进进 路路 定位定位进针方向进针方向高位前路高位前路甲状软骨上缘水平，或第甲状软骨上缘水平，或第4颈椎水平胸锁乳突肌前缘、颈椎水平胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧颈动脉外侧同侧同侧乳头乳
29、头高位后路高位后路胸锁乳突肌后缘与颈外静胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方脉交点的上方或下方穿刺针与胸锁乳突肌穿刺针与胸锁乳突肌后缘成后缘成1530 角，指角，指向胸骨结节向胸骨结节高位中路高位中路胸锁乳突肌两个头与锁骨胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角形成的三角 之顶点或稍下之顶点或稍下方方指向胸锁乳突肌三角指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面下方、针体与冠状面成成2030 59进进 路路定位定位进针方向进针方向低位低位中路（中路（1）胸锁乳突肌三角之中央胸锁乳突肌三角之中央与与中线平行指向下向中线平行指向下向后后,或向内与矢状线或向内与矢状线成成1015 低位低位中路（中路（2）锁骨结
30、节、锁骨上缘处锁骨结节、锁骨上缘处与中线平行指向下与中线平行指向下,向后向后,与冠状面成与冠状面成3040 表9 颈内静脉穿刺点定位标志及进针方向（图34，35）低位后路低位后路胸琐乳突肌锁骨头后缘、胸琐乳突肌锁骨头后缘、锁骨上两横指处锁骨上两横指处指向胸骨结节外侧指向胸骨结节外侧与冠状面成与冠状面成15角角60表10 不同颈内静脉进路的优缺点（1）进进 路路优优 点点缺缺 点点高位前路高位前路标志标志 清楚，成功率高，清楚，成功率高，不误穿动脉容易压迫止不误穿动脉容易压迫止血；不易损伤胸膜顶和血；不易损伤胸膜顶和肺尖肺尖要求病人头后仰，突要求病人头后仰，突出的下颌骨可影响操出的下颌骨可影响操
31、作，对头部活动不适作，对头部活动不适有少许影响有少许影响高位后路高位后路穿刺操作不受下颌影响，穿刺操作不受下颌影响，误穿动脉容易压迫止血；误穿动脉容易压迫止血；不易损伤胸膜顶不易损伤胸膜顶颈内静脉体表投影欠颈内静脉体表投影欠清楚，一次成功率不清楚，一次成功率不及高位前路：误穿动及高位前路：误穿动脉发生率较高脉发生率较高高位中央进路高位中央进路标志尚清楚，安全性较标志尚清楚，安全性较大大颈动脉搏动欠清楚；颈动脉搏动欠清楚；61进进 路路优点优点缺点缺点低低位位中央进路中央进路 对病人头体要求不对病人头体要求不高；标志清楚，成高；标志清楚，成功率高功率高颈颈动脉搏动欠清楚；误伤动脉搏动欠清楚；误伤
32、胸膜顶和肺尖；误穿动脉胸膜顶和肺尖；误穿动脉不易压迫；血肿容易压迫不易压迫；血肿容易压迫气道；气道；低位低位后路后路标志清楚，操作方标志清楚，操作方便，不易损伤胸膜便，不易损伤胸膜顶和肺尖顶和肺尖血管体表投影欠清楚；一血管体表投影欠清楚；一次试穿成功率不及中央进次试穿成功率不及中央进路路表11 不同颈内静脉进路的优缺点（2）62 股静脉穿刺股静脉穿刺置管置管术术631.1.技术要点技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下脉外侧，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近婴儿近韧带下方，
33、股动脉旁进针韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成部），针与冠状面成20 30（Dutty,1949）或或10 15（Hohn,1966）64表表 13 经经皮皮股骨静脉穿刺置管优缺点股骨静脉穿刺置管优缺点优优 点点缺缺 点点操作较简单操作较简单置管经路置管经路长、血栓发生率长、血栓发生率较高、并发症发生率高较高、并发症发生率高（导管错位、误穿动脉和（导管错位、误穿动脉和出血、污染和感染）出血、污染和感染）无气胸并发症无气胸并发症管理不方便管理不方便652.2.适应症适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿均可选用成人、儿童、婴幼儿
34、、新生儿均可选用推荐用于婴儿、新生儿中央线导管或中心静脉置管推荐用于婴儿、新生儿中央线导管或中心静脉置管一次性或短期（数天）中央线导管、介入治疗一次性或短期（数天）中央线导管、介入治疗锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径66五五、小儿、小儿PCVC671 穿刺静脉及进路的选择适用于成人的各种进路均可用于小儿新生儿（极低体重新生儿）推荐PICC新生儿亦可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺婴儿（小婴儿）：PICC、颈内静脉穿刺（尤其低位后路）均可选择婴儿和儿童：各种途径均可选用682 穿刺置管技术要点推荐Seldinger 技术严格选用适合于不同年龄段小儿的穿
35、刺针（细短）和导管69表表12 小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率小儿颈动脉旁高位内静脉置管成功率年龄年龄例数例数成功例数成功例数成功率成功率（%）212个月个月20178513岁岁151493.446岁岁2222100714岁岁3333100合计合计908695.6谭冠先等，中华麻醉学杂志，198970六、PCVC穿刺静脉及进路的选择711.穿刺途径及进路选择原则应用中心静脉导管的目的病人情况、体格、病情、配合程度及其他情况术者自身的训练和经验拟选穿刺途径的特点（成功率高、并发症少、便于管理等）72病人需要行中心静脉插管明确中心静脉插管的目的最佳的穿刺静脉及进路我是否掌握这种最佳进路病人是否适
36、宜采用这种途径和进路另选择替代途径确定采用最佳穿刺途径另选择自己最熟悉的途径不适宜适宜掌握不掌握图37 选择穿刺途径及进路的策略73七、插管深度及导管头端位置七、插管深度及导管头端位置的判断的判断741.导管尖端最适宜位置上腔（或下腔）静脉内，右心房口外约2cm处。上腔静脉的下1/3段752.导管放置深度的估计导管放置深度的估计穿刺途径导管放置深度右锁骨下静脉颈内静脉左锁骨下静脉左颈内静脉以上穿刺途径股静脉上肢静脉1316cm（成人）1316cm（成人)1520cm（成人）1520cm（成人）穿刺点至右胸锁关节上缘距离+胸锁关节至第2肋间距离；穿刺点至右胸锁关节上缘距离+46cm穿刺点至剑突下
37、距离穿刺点至右第2肋间距离76中心静脉导管头端位置的确定方法确定方法准确度按体表标志测量插管长度+按公式计算插管长度+X线透视或摄片+心电图+超声心动图+观察测压水柱波动+观察不同体位（平卧与斜卧）与CVP数值变化关系+77八、八、PCVCPCVC的安全问题的安全问题781.PCVC主要并发症主要并发症(表表14)穿刺并发症穿刺并发症 置管并发症置管并发症 误穿动脉误穿动脉 导管错位导管错位 血肿血肿 心包填塞心包填塞 气胸气胸 血栓形成血栓形成 血胸血胸 导管相关感染导管相关感染 液胸液胸 导管断裂导管断裂 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 空气栓塞空气栓塞 导丝断裂导丝断裂其它组织器官损
38、伤其它组织器官损伤792.2.意外及并发症发生主要原因意外及并发症发生主要原因解剖学因素：静脉与动脉及胸膜顶等组织解剖学因素：静脉与动脉及胸膜顶等组织器官部近等器官部近等病人因素：肥胖、躁动不合作，肺气肿等病人因素：肥胖、躁动不合作，肺气肿等医师因素：医师因素：缺乏或不熟悉解剖知识缺乏或不熟悉解剖知识 缺少专门训练缺少专门训练 临床实践经验不足临床实践经验不足 静脉或进路选择不当静脉或进路选择不当 不按规范操作不按规范操作803.PCVC意外及并发症的预防意外及并发症的预防熟悉相关解剖学知识熟悉相关解剖学知识掌握掌握PCVC适应症适应症正确选择穿刺进路正确选择穿刺进路使用先进器材使用先进器材按规范操作按规范操作加强术后观察、护理加强术后观察、护理81结语PCVC技术在临床应用范围从围术期危重医学扩展到化疗肾透介入治疗等。婴儿儿童和新生儿应用PCVC或中央线技术在扩大，应特别预防气胸等严重并发症。施行PCVC技术前应做好术前准备病人评估和术后管理。提高PCVC的一次试穿成功率，预防和降低并发症是永远的课题。82