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1、 造血干细胞移植造血干细胞移植 治疗儿童白血病的进展治疗儿童白血病的进展 内蒙古医学院07级研究生：侯慧 国艳艳王梅玲 王海军讲述内容讲述内容造血干细胞移植儿童白血病与小儿HSCT儿童造血干细胞移植儿童造血干细胞移植治疗白血病的进展治疗白血病的进展干细胞是一类具有自我更新和分化潜能的细胞。它包括胚胎干细胞和成体干细胞。造血干细胞是体内各种血细胞的唯一来源，它主要存在于骨髓、外周血、脐带血中。造血干细胞造血干细胞（HSCT）泛指将各种来源的正常造血干细泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化（放）疗后，胞在患者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉输注移植入受体内，以替通过静脉输注移植入受体内
2、，以替代原有的病理性造血干细胞，从而代原有的病理性造血干细胞，从而使患者正常的造血及免疫功能得以使患者正常的造血及免疫功能得以重建。重建。造造血血干干细细胞胞移移植植造血干细胞移植的临床种类造血干细胞移植的临床种类造血干细胞移植（HSCT）外周血干细胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)脐血干细胞移植（CBSCT）自体骨髓移植（ABMT）异基因骨髓移植（Allo-BMT）自体外周血干细胞 移植（PBCST）异基因外周血干细胞移植（Allo-PBSCT）造血干细胞移植的基本步骤造血干细胞移植的基本步骤1)移植前预处理2)采集干细胞3)植入患者体内使用超大剂量的放疗或化疗，使用超大剂量的放疗或化疗
3、，最大限度地消灭体内残存的最大限度地消灭体内残存的肿瘤细胞，同时抑制患者免肿瘤细胞，同时抑制患者免疫系统，使供者造血细胞能疫系统，使供者造血细胞能顺利植入顺利植入将正常的造血干细胞通过患者静脉输将正常的造血干细胞通过患者静脉输入体内，造血干细胞能自动定居在患入体内，造血干细胞能自动定居在患者骨髓内，利用造血干细胞具有不断者骨髓内，利用造血干细胞具有不断自我复制和分化的能力来重建患者造自我复制和分化的能力来重建患者造血功能，通常需要血功能，通常需要1 12 2月的时间，免月的时间，免疫功能的恢复需长达疫功能的恢复需长达6 6月月1 1年的时间。年的时间。根据供者造血干细胞来源不同，根据供者造血干
4、细胞来源不同，可采集供者骨髓，或外周血干可采集供者骨髓，或外周血干细胞，或脐带血干细胞作为移细胞，或脐带血干细胞作为移植的植的“种种子子”造血干细胞移植的国内进展造血干细胞移植的国内进展主要进展有主要进展有三方面：三方面：一、造血干细胞的来源除了骨 髓以外，外周血与脐带血已经稳步上升。二、配型不合一半相合的移植正 在迅速增多。三、移植的预处理方案已有不断改进不但使移植的疗效提高，而且使受者的年龄上限亦由岁提高到岁。儿童白血病儿童白血病白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤,15 岁以岁以下儿童发病率约为（下儿童发病率约为（24）/10 万万,每年约有每年约有 新发病例
5、新发病例,严重危害儿童健康。严重危害儿童健康。特点：特点：1、恶性程度高，病情发展迅速、大多是急性；、恶性程度高，病情发展迅速、大多是急性；2、对化学药物治疗很敏感，癌细胞容易杀灭、对化学药物治疗很敏感，癌细胞容易杀灭15000 例例HSCTHSCT在小儿白血病治疗的在小儿白血病治疗的地位地位小儿白血病治疗的目标小儿白血病治疗的目标是根治疾病而非延长生命。目前应用强烈的联合化疗方案,国际上 急性淋巴细胞白血病(ALL)的 EFS：80%90%,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）EFS：40%左右。国内水平 北京儿童医院、上海儿童医学中心及中山大学附属第二医院等少数治疗中心也达到了国际水平。因此联
6、合化疗是目前根治小儿白血病的首选治疗方法。然而仍有 20%30%难治、复发的ALL及高危ANLL单纯化疗效果欠佳,经有效化疗完全缓解后需要 HSCT疗法。HSCT在小儿白血病治疗的地位在小儿白血病治疗的地位急性白血病急性白血病CRCR后治疗方法的疗效比较后治疗方法的疗效比较复复发发率率我国小儿我国小儿HSCTHSCT的现状的现状问题问题：1、经济问题 2、骨髓供者问题3、技术资源分散问题优势优势：脐血资源丰富发展方向发展方向：建立几个现代化的儿童造血干细胞移植中心,培训素质高的儿科医护队伍,并建立我国儿童 HSCT 中心协作网,进行前瞻性的大批量临床与实验研究。小儿小儿HSCTHSCT的特点的
7、特点 恶性血 液病，如 白血病、恶性淋巴瘤等大部分(7080以上)可经正规化疗达到治愈，仅 20左右需要 HSCT遗传性疾病多见，如遗传性血液病(地 中海贫血、范可尼贫血等)、遗传代谢病(如 HurlerS病等)、原发性免疫缺陷病等，目前 只有通过 HSCT移植才能根治移植效果好于成人，移植物抗宿主病发生率、严重程度低于成人 胸腺未完全消退，免疫重建快 放化疗预处理对小儿生长发育、内分泌影响明显 同胞供体及脐血供体多于成人。小儿白血病进行小儿白血病进行 HSCTHSCT的适应证的适应证高危型ALL-CR1,中危 ALL-CR2;高危 ANLL(除 M3、M 2b)-CR1,M3/M 2b-CR
8、2;CML-CR1。各类各类HSCTHSCT治疗白血病治疗白血病的疗效比较的疗效比较 ASCT与与Allo-SCT的比较的比较ASCTAllo-SCT优点优点自身干细胞来源自身干细胞来源无供者限制无供者限制移植相关死亡率低移植相关死亡率低无无GVHD移植并发症少移植并发症少正常供者正常供者复发率低复发率低长期无病生存率高长期无病生存率高适应症广泛适应症广泛治愈的唯一方法治愈的唯一方法无须体外净化无须体外净化缺点缺点复发率高复发率高无无GVL作用作用需冷冻保存干细胞需冷冻保存干细胞可能需体外净化可能需体外净化供者来源受限供者来源受限发发生生GVHD，并并发发症症多多见见移植相关死亡率高移植相关死
9、亡率高患者年龄受限患者年龄受限不同异基因造血干细胞移植比较不同异基因造血干细胞移植比较骨髓骨髓 外周血外周血 脐带血脐带血 数量 多多少供者痛苦 少无设备 无 细胞分离 细胞分离 造血恢复 21-30天 9-20天 血小板慢GVHD 20-40%慢性高 慢性高 异基因骨髓移植异基因骨髓移植 优点优点：植入率高、移植物抗宿主病(GVHD)发生率较低，是多种恶性和非恶性血液病首选 的造血干细胞来源。缺点缺点：供体来源有限，同胞 HLA（组织相容性白细胞抗原）全相合的机率仅 14，制约移植开展。对无合适 HLA相合同胞供体的患儿，HLA相合的非血缘相关 志愿供髓者是HSCT另一选择。异基因外周血造血
10、干细胞移植异基因外周血造血干细胞移植(alloallo-PBSCT)-PBSCT)优点优点：植入 率 高、造 血重 建快，其 ANC（绝对中性粒细胞数）和PLT（血小板）恢 复的平 均 时间分 别 为 14 d和 13 d。缺点缺点：cGVHD特别是广泛难治性 cGVHD（慢性移植物抗宿主病）发生率高。脐血移植脐血移植 (UCBT)(UCBT)优点优点：易于采集，供者没有风险，血源感染的风险小，允许 HLA配型不合及应用简便快捷等优点。缺点缺点：植入率稍低(约 90)，造血及 免疫重建延迟，早期 移植 相关死亡率高，GVHD发生率低(特别。IV。GVHD)，但未增加恶性病的复发率。脐带血移植所
11、面临的问题脐带血移植所面临的问题 1.单个胎盘脐带血干细胞数量有限单个胎盘脐带血干细胞数量有限2.极易污染母亲淋巴细胞发生致命极易污染母亲淋巴细胞发生致命的的GVHD占占3%3.易肿瘤复发易肿瘤复发4.发生遗传性疾病有较高的危险性发生遗传性疾病有较高的危险性感染感染出血性膀胱炎出血性膀胱炎 宿宿主主病病移移植植物物抗抗塞塞症症肝肝静静脉脉闭闭并发症并发症并发症的防治并发症的防治感染感染BMT患者易发生细菌、真菌、病毒感染1.恢复早期（移植后数周）中性粒细胞减少，首次感染主要是细菌2.恢复中期（移植后2、3个月）中性粒细胞恢复，细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综合症高发、CMV、HBV、VZ
12、V感染增多3.恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性下降并发症的防治并发症的防治感染的预防感染的预防 1.保护性隔离：空气层流净化室 2.抗微生物药物：胃肠道局部应用、全身性应用 3.促进免疫恢复：细胞因子，如G-CSF、GM-CSF感染的治疗感染的治疗 如体温高达38度左右，在停止输血、输液后23小时后仍不退，应考虑感染，注意口腔、肛周、导管处，对感染部位作药敏实验，之前可以经验性用药。并发症的防治并发症的防治并发症的防治并发症的防治1.急性GVHD的预防（1）单一免疫抑制剂 MTX、CSA（2）联合应用免疫抑制剂 CSA+短程MTX（3）TC清除2.急性GVHD的治疗 糖皮质激素、AT
13、G、CSA、OKT33.急性GVHD的预后 治疗失败后，死亡率极高慢性慢性GVHD预防没有特异性预防方法最有效的cGVHD的预防方法是有效预防 aGVHD,并尽可能减轻aGVHD的发病程度治疗交替应用CSA及糖皮质激素,必要时加用CTX、硫唑嘌呤胎盘球蛋白对cGVHD有一定治疗作用反 应 停、青 霉 胺 对 cGVHD,特 别 是 皮 肤 型 的cGVHD有一定疗效 MMF对难治性cGVHD有一定疗效,是治疗cGVHD一种有前途的新药并发症的防治并发症的防治 展展 望望 21 世纪将是干细胞生物治疗的时世纪将是干细胞生物治疗的时代代,目前正在研究体外诱导人胚胎干目前正在研究体外诱导人胚胎干细胞分化为造血干细胞分化为造血干/祖细胞祖细胞,如能实如能实现现“工厂化工厂化”可控制生产可控制生产 HSPC,用用于临床于临床 HSCT 及基因治疗及基因治疗,可有效可有效地控制地控制 GVHD 和和 GVL,这将是这将是 HSCT 领域的一大飞跃。领域的一大飞跃。