甲状腺机能亢进症 .ppt

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1、甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科内分泌科 王王 雪雪甲亢发病率甲亢发病率我国总发病率为我国总发病率为3%女性女性 4.1%男性男性 1.6%以青年及中年女性多见以青年及中年女性多见甲亢甲亢心动过速心动过速突突眼眼甲甲状状腺腺肿肿定义定义1.甲状腺机能增高，分泌激素增高。甲状腺机能增高，分泌激素增高。2.血循环中甲状腺激素水平增高。血循环中甲状腺激素水平增高。甲状腺的部位及分泌激素甲状腺的部位及分泌激素1.甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前下方软组织内，呈下方软组织内，呈H形。形。2.甲状腺通过

2、摄取碘合成甲状腺激素。甲状腺通过摄取碘合成甲状腺激素。3.甲状腺分泌激素称甲状腺激素，它主要作甲状腺分泌激素称甲状腺激素，它主要作用是促进物质和能量代谢，促进生长和发用是促进物质和能量代谢，促进生长和发育，调节人体糖、蛋白、脂肪代谢。育，调节人体糖、蛋白、脂肪代谢。滤泡上皮细胞滤泡上皮细胞滤泡上皮细胞滤泡上皮细胞 食物食物食物食物I I-碘泵（聚碘）碘泵（聚碘）碘泵（聚碘）碘泵（聚碘）过氧化酶过氧化酶过氧化酶过氧化酶 I I2 2或或或或I I+I-酪氨酸酪氨酸 碘的甲状腺碘的甲状腺 的碘化的碘化 T1 内再循环内再循环 作用作用 T2 脱碘脱碘 胶质小滴与溶酶胶质小滴与溶酶 体溶合溶酶体蛋白

3、体溶合溶酶体蛋白 水解酶作用水解酶作用TBG、T3 T3 T1+T2 T1 T T4、FT3 胞饮（滤泡腔）胞饮（滤泡腔）BFT4、rT3 释放释放 胶质胶质 T4 T2+T2 T2 G 血液中有三种和甲状腺激素血液中有三种和甲状腺激素 结合的血浆蛋白结合的血浆蛋白 75%TBG 65-70%T4(99.95%)15%TBPA 8%T3(99.5%)10%A 余余 T4/T3 比值平均为比值平均为 20 T3 的游离度比的游离度比T4大大10倍倍 FT4 0.03%FT3 0.3%外环脱碘外环脱碘 T3 (75%)内环脱碘内环脱碘 rT3（无活性）（无活性）T4发病机制发病机制遗传因素遗传因素

4、精精神神创创伤伤自自身身免免疫疫感染因素感染因素病病 因因一一.遗传遗传：家族性家族性GD，可同时或先后发生，可同时或先后发生其它自身免疫性疾病，桥本甲状腺炎、其它自身免疫性疾病，桥本甲状腺炎、特发性粘液性水肿、特发性粘液性水肿、IDDM、重症肌无、重症肌无力、恶性贫血、萎缩性胃炎。同卵双生力、恶性贫血、萎缩性胃炎。同卵双生患病共显率患病共显率30-60%、异卵、异卵3-9%与与HLA遗传易感性有关。遗传易感性有关。GD的发生与的发生与Gm基因基因有关，有关，T细胞受体基因影响细胞受体基因影响GD易感性。易感性。病病 因因二二.免疫免疫：1.体液免疫：体液免疫：TSH受体抗体受体抗体 TSH-

5、receptor antibodies,TRAb 由甲状腺内由甲状腺内B淋巴细胞产生的一种特异淋巴细胞产生的一种特异 性免疫球蛋白（性免疫球蛋白（IgG）。）。（1）甲状腺刺激性抗体）甲状腺刺激性抗体 Thyroid stimulating antibodies,TSAb Thyroid stimulating immunoglobulin,TSI （2）甲状腺刺激阻断性抗体）甲状腺刺激阻断性抗体 TSH-binding antibody,TSBAb TSH binding inhibitor immunoglobulin,TBII 病病 因因 2.细胞免疫细胞免疫GD患者外周血及甲状腺内患者

6、外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量及淋巴细胞数量及功能的变化，淋巴细胞绝对值和百分比增高，功能的变化，淋巴细胞绝对值和百分比增高，伴淋巴结和脾脏淋巴组织增生，肿大甲状腺伴淋巴结和脾脏淋巴组织增生，肿大甲状腺及球后淋巴细胞及浆细胞浸润，及球后淋巴细胞及浆细胞浸润，TRAb增高增高 TS细胞功能缺陷。细胞功能缺陷。病因及发病机制病因及发病机制遗传遗传感染感染精神创伤精神创伤应激应激TSTBIITSAbGD病病 理理甲状腺甲状腺眼眼胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿其它：骨骼肌、心肌、肝、脾、气管、其它：骨骼肌、心肌、肝、脾、气管、骨质疏松。骨质疏松。突眼突眼甲状腺肿甲状腺肿高代谢症候群高代谢症候群循环系统循

7、环系统消化系统消化系统生殖系统生殖系统运动系统运动系统精神神经系统精神神经系统临床表现临床表现Clinical Manifestation女性女性男性、男性、46:1、2040岁多见岁多见突眼突眼+甲状腺肿甲状腺肿+心动过速心动过速一一.T3、T4分泌过多症群分泌过多症群（一）（一）高代谢症群：三大营养代谢增强、怕热、多高代谢症群：三大营养代谢增强、怕热、多汗、皮肤温暖湿润、体重下降。汗、皮肤温暖湿润、体重下降。1.糖代谢：糖代谢：FPG正常、正常、PG1h180mg/dl.PG2h正常。正常。2.脂肪代谢：脂肪代谢：3.蛋白代谢：蛋白代谢：眼部表现（眼部表现（25-50%）分为良性、恶性突眼

8、两类分为良性、恶性突眼两类1.良性突眼：突眼度良性突眼：突眼度19mm 症状：畏光、流泪、眼睛胀痛、复视等症状：畏光、流泪、眼睛胀痛、复视等 体征：眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，斜体征：眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿，斜 视，视力下降，运动障碍。视，视力下降，运动障碍。临床表现临床表现Clinical Manifestation三三.眼征：眼征：1.良性突眼：突眼度良性突眼：突眼度19mm，突眼程度与甲亢不，突眼程度与甲亢不平行。平行。畏光、流泪、眼部胀痛、视力下降、畏光、流泪、眼部胀痛、视力下降、复视、眼肌麻痹、结膜及角膜外露，不复视、眼肌麻痹、结膜及角膜外露，不能闭合，角膜溃疡能闭合，角膜溃疡。

9、How would you feel with muscles this big?GO normal 临床表现临床表现Clinical Manifestation二二.甲状腺：甲状腺：弥漫、对称性肿大，肿大程度与甲亢弥漫、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系。左、右上下极可有震颤轻重无明显关系。左、右上下极可有震颤或或血管杂音（特征）血管杂音（特征）。症状：心悸、气短症状：心悸、气短 体征：体征：心动过速：心率心动过速：心率100100次次/分，静息和睡眠时分，静息和睡眠时 心率仍快。心率仍快。心律失常：以房性心律失常最常见；心律失常：以房性心律失常最常见；心音改变心音改变 心脏扩大心脏扩

10、大血压升高：收缩压升高、舒张压下降，脉压血压升高：收缩压升高、舒张压下降，脉压差增大。差增大。循环系统循环系统症状：多食、易饥、便频、体重减轻；症状：多食、易饥、便频、体重减轻；少数表现恶心、呕吐、肝功异常。少数表现恶心、呕吐、肝功异常。消化系统消化系统症状：烦躁易怒、注意力不集中、失眠；症状：烦躁易怒、注意力不集中、失眠；体征：眼睑、舌、手颤，膝腱反射亢进。体征：眼睑、舌、手颤，膝腱反射亢进。少数病人淡漠。少数病人淡漠。精神神经系统精神神经系统女性：月经减少，闭经。女性：月经减少，闭经。男性：阳痿。男性：阳痿。生殖系统生殖系统1.早期：应激血早期：应激血ACTH、F、24小时尿小时尿17-O

11、H增高。增高。2.后期：后期：T3、T4抑制，抑制，17-OH、17-酮类固酮类固醇降低、血醇降低、血F半衰期缩短。半衰期缩短。3.儿茶酚胺增高，交感神经、肾上腺髓质儿茶酚胺增高，交感神经、肾上腺髓质兴奋现象。兴奋现象。内分泌系统内分泌系统 肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：1.肌无力、肌萎缩。肌无力、肌萎缩。2.周期性麻痹：男性多见，发作时血钾降周期性麻痹：男性多见，发作时血钾降低、尿钾正常。低、尿钾正常。3.重症肌无力：与甲亢不平行。重症肌无力：与甲亢不平行。4.骨质疏松：血钙正常、尿钙排出增多。骨质疏松：血钙正常、尿钙排出增多。5.Graves 肢端病：指端增粗，杵状指，甲肢端病：指端增粗，杵

12、状指，甲床分离。床分离。运动系统运动系统特殊类型甲亢特殊类型甲亢甲亢性心脏病甲亢性心脏病甲亢危象甲亢危象妊妊娠娠期期甲甲亢亢淡淡漠漠型型甲甲亢亢甲亢心脏病甲亢心脏病发病率发病率 1022%，男性及结甲多见。，男性及结甲多见。1.确诊为甲亢确诊为甲亢，具备下列至少一项，具备下列至少一项（1）心律失常：心房纤颤）心律失常：心房纤颤（2）心脏扩大）心脏扩大（3）心力衰竭）心力衰竭（4）心绞痛或心肌梗塞）心绞痛或心肌梗塞（5）二尖瓣脱垂）二尖瓣脱垂2.排除其它原因的心脏病。排除其它原因的心脏病。3.甲亢治愈或控制后，心脏病变消失或未甲亢治愈或控制后，心脏病变消失或未 见消失但长期随访未发现其它心脏病。

13、见消失但长期随访未发现其它心脏病。甲状腺危象甲状腺危象 Hyperthyroidism crisis1.发生率：发生率：1%2%2.诱因：感染、各种应激、诱因：感染、各种应激、131I治疗早期。治疗早期。3.机理：可能与交感神经兴奋、垂体、肾机理：可能与交感神经兴奋、垂体、肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。上腺皮质轴应激反应减弱有关。甲状腺危象甲状腺危象 Hyperthyroidism crisis临床表现：临床表现：（1）高热）高热T39C，大汗淋漓。，大汗淋漓。（2）HR160次次/分，早搏、室上速、分，早搏、室上速、房颤、房颤、AVB、心衰。、心衰。（3）恶心、呕吐、腹泻。）恶心、呕吐、腹泻

14、。（4）神志改变：烦躁不安、谵妄、）神志改变：烦躁不安、谵妄、昏迷。昏迷。特殊临床表现特殊临床表现妊娠期甲亢妊娠期甲亢 Hyperthyroidism in pregnancy 妊娠时雌激素增加、妊娠时雌激素增加、TBG增加、增加、TT3增加、增加、TT4增加，需查增加，需查FT3、FT4确诊。体重不随妊确诊。体重不随妊娠月数而增加、休息时脉率娠月数而增加、休息时脉率100次次/分，四分，四肢近端肌肉消瘦。肢近端肌肉消瘦。HCG相关性甲亢：相关性甲亢：HCG刺激刺激TSH受体受体而出现甲亢，甲状腺自身抗体阴性。而出现甲亢，甲状腺自身抗体阴性。HCG human chorionic gonado

15、tropin特殊临床表现特殊临床表现淡漠型甲亢淡漠型甲亢 Apathetic hyperthyroidism 老年人多见，症状不典型，眼征、老年人多见，症状不典型，眼征、甲状腺肿、高代谢均不明显，起病隐袭、甲状腺肿、高代谢均不明显，起病隐袭、神志淡漠、厌食、腹泻、消瘦、房颤多神志淡漠、厌食、腹泻、消瘦、房颤多见，易发生甲亢危象。见，易发生甲亢危象。特殊临床表现特殊临床表现胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 Pretibial myxedema5%胫前下胫前下1/3部位皮肤增厚，橘皮样改变。部位皮肤增厚，橘皮样改变。实验室检查实验室检查1.甲状腺功能检查：甲状腺激素测定甲状腺功能检查：甲状腺激素测定

16、FT3 、FT4 、TSH2.甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：TGAb、TPOAb、TRAb。3.甲状腺摄碘甲状腺摄碘131I率率+甲状腺扫描甲状腺扫描4.甲状腺甲状腺B超超 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一.诊断：临床表现诊断：临床表现+FT3、FT4增高、增高、TSH降降低。必要时低。必要时TRH兴奋试验。兴奋试验。二二.病因诊断病因诊断1.结节性、自主性高功能甲状腺肿。结节性、自主性高功能甲状腺肿。2.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎3.桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎4.碘甲亢碘甲亢5.异位甲亢异位甲亢6.TSH甲亢甲亢7.肿瘤伴甲亢肿瘤伴甲亢诊断鉴别诊断鉴别1.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿2.神经

17、官能症神经官能症3.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤4.结核、癌、结肠炎、风心病、冠心病、结核、癌、结肠炎、风心病、冠心病、眶内肿瘤。眶内肿瘤。甲亢的治疗甲亢的治疗1.1.药物治疗药物治疗2.2.同位素治疗同位素治疗3.3.手术治疗手术治疗甲亢的一般治疗甲亢的一般治疗1.注意休息注意休息2.低碘饮食低碘饮食（禁食海鲜）（禁食海鲜）3.补充足够糖、蛋白质、补充足够糖、蛋白质、B组维生素组维生素4.失眠：安定失眠：安定5.心悸：心悸：受体阻滞剂受体阻滞剂 心得安、倍他乐克、康可心得安、倍他乐克、康可甲亢的药物治疗甲亢的药物治疗抗甲亢药分二类抗甲亢药分二类1.硫脲类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧

18、啶丙基硫氧嘧啶(PTU)2.嘧唑类：嘧唑类：甲巯咪唑甲巯咪唑（赛治、他巴唑）（赛治、他巴唑）卡比马唑卡比马唑（甲亢平）（甲亢平）药物机理药物机理1.抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化；形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。2.轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降。下降。3.PTU在外周组织抑制在外周组织抑制5

19、 脱碘酶而阻抑脱碘酶而阻抑T4转变成转变成T3。适应症适应症1.病情轻，甲状腺较小者；病情轻，甲状腺较小者；2.年龄在年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病不宜手术者；并严重心、肝、肾等病不宜手术者；3.术前准备；术前准备；4.甲状腺次全切除后复发而不宜用甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗治疗者；者；5.作为放射作为放射131I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。剂量与疗程剂量与疗程1.初治期：初治期：13M PTU300mg450mg/d(100mg150mgQ8h)MM3040mg/d(1015mgTid)用药后用药后23周后，临床表现

20、如无改善应增周后，临床表现如无改善应增大剂量，但大剂量，但PTU600mg/d,MM60mg/d.剂量与疗程剂量与疗程2.减药期：减药期：23M 症状显著减轻，体重增加，症状显著减轻，体重增加，HR8090次次分，分，FT3、FT4恢复正常，恢复正常，23周减药量周减药量一次，每次减一次，每次减PTU50100mg或或MM510mg.剂量与疗程剂量与疗程3.维持期：维持期：1.52年年 PTU50100mg/d或或MM510mg/d 疗程大于疗程大于1.5年（缓解率年（缓解率60%）；）；短程短程MMPTU)每周查每周查血象一次，初治血象一次，初治23月内，如月内，如WBC3000/mm3或中

21、性粒细或中性粒细6月月:每每46月监测一次月监测一次.停药与复发问题停药与复发问题复发复发指完全缓解停药指完全缓解停药半年半年以上，主要在以上，主要在第一年，三年后明显降低。第一年，三年后明显降低。停药：停药：1.TSAb降低或转阴。降低或转阴。2.TRH兴奋试验恢复正常。兴奋试验恢复正常。3.T3抑制试验正常。抑制试验正常。药物总疗程药物总疗程 1.5 2 年年 （复发率（复发率40%）治 疗2.-受体阻滞剂：受体阻滞剂：心得安、倍它乐克、心得安、倍它乐克、康可康可；此类药物可抑制此类药物可抑制T4转换成转换成T3，术前准备、，术前准备、131I甲亢危象。甲亢危象。甲状腺危象的防治甲状腺危象

22、的防治1.抑制抑制T3、T4合成和由合成和由T4转化为转化为T3的药物（的药物（PTU、碘、碘剂、剂、受体阻滞剂和糖皮质激素），受体阻滞剂和糖皮质激素），PTU首剂首剂600mg,PTU200mgQ8h 或或MM 20mg Tid.2.抑制抑制T3、T4释放，释放，服药后服药后12小时后加用复方碘剂，小时后加用复方碘剂，首剂首剂3060滴，滴，510滴滴Q68h,用药用药37d停用。停用。3.降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺激素的反应 心得安心得安3050mg/日或康可日或康可2.55mg q12h.4.拮抗应激：氢化考的松拮抗应激：氢化考的松100mg+5%Glucose

23、NS500mlQ68h(地塞米松）静点。地塞米松）静点。5.对症：物理降温、药物降温、异丙嗪，纠正水电平对症：物理降温、药物降温、异丙嗪，纠正水电平衡紊乱。衡紊乱。浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治1.保护眼睛戴墨镜，白天点眼液，晚抗生素保护眼睛戴墨镜，白天点眼液，晚抗生素眼膏，眼罩，高枕卧位，限盐，利尿剂。眼膏，眼罩，高枕卧位，限盐，利尿剂。2.免疫抑制剂：强的松免疫抑制剂：强的松60mg100mg/日、日、环孢素。环孢素。3.球后放疗。球后放疗。4.控制甲功。控制甲功。5.甲状腺片。甲状腺片。妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗1.PTU50100mgQ8h维持甲功在稍高于正维持甲功在稍高于正常

24、水平。常水平。2.产后如继续服药，停哺乳。产后如继续服药，停哺乳。3.-受体阻滞剂：子宫收缩受体阻滞剂：子宫收缩小胎盘，心小胎盘，心动过缓，早产动过缓，早产 慎用。慎用。4.如终止妊娠（如终止妊娠（46个月）。个月）。甲亢手术治疗指征甲亢手术治疗指征1.药物过敏或治疗无效药物过敏或治疗无效2.甲状腺巨大有压迫症状甲状腺巨大有压迫症状3.胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢4.结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢甲亢同位素治疗指征甲亢同位素治疗指征1.对抗甲状腺药物过敏或治疗无效对抗甲状腺药物过敏或治疗无效2.合并心、肝、肾等疾病不易手术，或术后合并心、肝、肾等疾病不易手术，或术后复发复

25、发3.高功能结节者高功能结节者4.年龄在年龄在25岁以上岁以上病历分析病历分析1 女性女性 38岁岁 主诉：颈部增粗，心悸，体主诉：颈部增粗，心悸，体重下降二月重下降二月 现病史：患者于二月前因精神现病史：患者于二月前因精神创伤，逐渐出现颈部增粗，心悸，活动时创伤，逐渐出现颈部增粗，心悸，活动时加重，多食易饥，便频，体重下降加重，多食易饥，便频，体重下降20斤，斤，怕热、烦躁易怒，未诊治。怕热、烦躁易怒，未诊治。病历分析病历分析1 查体：突眼，甲状腺查体：突眼，甲状腺II肿大，质中，肿大，质中，饱满，可闻及血管杂音，心率饱满，可闻及血管杂音，心率128次次/分，分，律齐，手颤（律齐，手颤（+）

26、。）。病历分析病历分析1实验室检查实验室检查FT3增高，增高，FT4增高，增高，TSH降低降低血常规正常血常规正常肝功能正常肝功能正常病历分析病历分析1诊断及鉴别诊断？诊断及鉴别诊断？进一步检查计划？进一步检查计划？治疗方案治疗方案病历分析病历分析11.诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢2.鉴别诊断：鉴别诊断：3.检查：检查：TGAb、TPOAb、TRAb 甲状腺甲状腺B超超 甲状腺甲状腺131I摄取率摄取率+扫描扫描病历分析病历分析1治疗治疗1.低碘饮食低碘饮食2.丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶100mg q8h 或甲巯咪唑或甲巯咪唑10mg Tid3.-受体阻滞受体阻滞剂 心得安（

27、心得安（倍他倍他乐克、康忻）克、康忻）4.保肝、保肝、维生素族。生素族。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 Hypothyroidism Hypothyroidism 定定 义义 由由多多种种原原因因引引起起的的甲甲状状腺腺激激素素合合成成、分分泌泌或或生生物物效效应应不不足足所所致致的的一一组组内内分分泌泌疾疾病病。其其特特点点：机机体体代代谢谢率率降降低低，严严重重者出现粘液性水肿。者出现粘液性水肿。甲减的分类甲减的分类 呆小病：胎儿或新生儿呆小病：胎儿或新生儿按年龄分类按年龄分类 幼年型甲减幼年型甲减 成年型甲减成年型甲减 病因分类病因分类 炎症炎症 放疗放疗 手术手术 甲状腺性甲减甲状腺

28、性甲减 缺碘缺碘 高碘高碘 药物诱发药物诱发 癌癌病因分类病因分类 肿瘤肿瘤 垂体性甲减垂体性甲减 手术手术 放疗放疗 产后大出血产后大出血病因分类病因分类 肿瘤肿瘤 下丘脑性甲减下丘脑性甲减 肉芽肿肉芽肿 慢性炎症慢性炎症 放疗放疗病因分类病因分类 甲状腺激素抵抗综合症甲状腺激素抵抗综合症甲状腺病理甲状腺病理 萎缩性病变：多见于桥本甲状腺炎，早萎缩性病变：多见于桥本甲状腺炎，早期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，腺期腺体有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，腺泡受损代之纤维组织，残余腺泡变矮小，泡受损代之纤维组织，残余腺泡变矮小，胶质减少。放疗及手术也明显萎缩。继发胶质减少。放疗及手术也明显萎缩。继发甲

29、减者泡腔内充满甲减者泡腔内充满胶质胶质。甲状腺病理甲状腺病理 甲状腺肿大伴大小不等多结节：甲状腺肿大伴大小不等多结节：地方性甲状腺肿、桥本后期、药地方性甲状腺肿、桥本后期、药物所致者。物所致者。甲状腺病理甲状腺病理 垂体：原发性甲减由于垂体：原发性甲减由于TH减少，反馈减少，反馈抑制减少而抑制减少而TSH 细胞增生肥大，腺垂细胞增生肥大，腺垂体增大或腺瘤、或伴高泌乳素血症。体增大或腺瘤、或伴高泌乳素血症。甲状腺病理甲状腺病理 皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，PAS或甲笨胺蓝染色阳性，形成粘液性水肿；或甲笨胺蓝染色阳性，形成粘液性水肿；严重者有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑

30、肌、严重者有浆膜腔积液。骨骼肌、平滑肌、心肌均可有上述表现。心肌均可有上述表现。临床表现临床表现 成年型甲减：中年女性多发，男：女成年型甲减：中年女性多发，男：女=1：5-10，起病隐袭、缓慢（除手术，起病隐袭、缓慢（除手术或放疗外）。或放疗外）。一般表现一般表现1.语言：因舌、声带及鼻腔粘膜的粘液性水语言：因舌、声带及鼻腔粘膜的粘液性水肿浸润，患者慢而不流利，言语少，语言肿浸润，患者慢而不流利，言语少，语言粗低而带鼻音，音调呆板。粗低而带鼻音，音调呆板。2.面容：表情迟钝，颜面虚肿，眼睑肿胀、面容：表情迟钝，颜面虚肿，眼睑肿胀、下垂、眼裂变小，睁眼慢而费力，鼻翼和下垂、眼裂变小，睁眼慢而费力

31、，鼻翼和咀唇厚，舌体肥大。咀唇厚，舌体肥大。一般表现一般表现3.皮肤及附件：皮肤无汗、干燥、粗糙、脱皮肤及附件：皮肤无汗、干燥、粗糙、脱屑、增厚，早期呈非凹陷性水肿，晚期呈屑、增厚，早期呈非凹陷性水肿，晚期呈凹陷性。皮肤呈黄白色（凹陷性。皮肤呈黄白色（VitA合成障碍，合成障碍，血中胡萝卜素增加，黄色瘤（胆固醇增加）血中胡萝卜素增加，黄色瘤（胆固醇增加）；毛发干燥、脆而无光泽，毛发稀少，头；毛发干燥、脆而无光泽，毛发稀少，头发、眉毛、腋毛、阴毛均减少，眉毛外发、眉毛、腋毛、阴毛均减少，眉毛外1/3可脱落，指甲厚而脆。可脱落，指甲厚而脆。精神神经系统精神神经系统 智力衰退，记忆力和理解力差，对周

32、围智力衰退，记忆力和理解力差，对周围事物淡漠，嗜睡，精神失常；影响小脑事物淡漠，嗜睡，精神失常；影响小脑者出现共济失常、眼球震颤。者出现共济失常、眼球震颤。心血管系统心血管系统 症状：心悸、气短、呼吸困难。症状：心悸、气短、呼吸困难。体征：心脏扩大、心动过缓体征：心脏扩大、心动过缓 （HR60次次/分）、心音低钝，分）、心音低钝，严重者出现心包积液。严重者出现心包积液。消化系统消化系统 纳差、腹胀、便秘。胃酸缺乏导致纳差、腹胀、便秘。胃酸缺乏导致 铁性贫血；缺铁性贫血；缺VitB12导致恶性贫血。导致恶性贫血。内分泌系统内分泌系统 性欲减退，阳痿、不育。性欲减退，阳痿、不育。1/3患者乳溢。患

33、者乳溢。Schmidt：原发性甲减伴自身免疫所致：原发性甲减伴自身免疫所致肾上腺皮质功能减退和肾上腺皮质功能减退和I型糖尿病。型糖尿病。肌肉与关节肌肉与关节 肌力正常或减低，肌痛，关肌力正常或减低，肌痛，关节病变。节病变。粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷诱因：寒冷、感染、手术、麻醉、镇静诱因：寒冷、感染、手术、麻醉、镇静 药等。药等。表现：嗜睡，低温（表现：嗜睡，低温（50%4.UCG:心包积液，左室射血时间缩短。心包积液，左室射血时间缩短。呆小病呆小病 呆、小、聋、哑、瘫。呆、小、聋、哑、瘫。幼年型甲减幼年型甲减介于成年型与呆小病之间。介于成年型与呆小病之间。实验室检查实验室检查一般检查：血常规

34、（一般检查：血常规（Hb降低）降低）血胆固醇增高。血胆固醇增高。甲状腺功能检查甲状腺功能检查 1.原发性甲减：原发性甲减：TSH 、FT4 、FT3 rT3 亚临床甲减：亚临床甲减：TSH 、FT4、FT3正常。正常。甲状腺摄甲状腺摄131I率低平。率低平。2.下丘脑、垂体性甲减：下丘脑、垂体性甲减：TSH 、FT4 、FT3 。病变部位鉴定病变部位鉴定1.原发性甲减：原发性甲减：TSH 下丘脑、垂体性甲减：下丘脑、垂体性甲减：TSH 2.TRH兴奋试验：兴奋试验：原发性甲减：超常反应原发性甲减：超常反应 垂体性甲减：无反应垂体性甲减：无反应 下丘脑性甲减：延迟升高下丘脑性甲减：延迟升高 外周

35、外周TH受体抵抗性甲减：反应正常或增高受体抵抗性甲减：反应正常或增高病因检查病因检查TGA、TMA；基因缺陷基因缺陷诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：诊断：临床表现临床表现+TSH、FT4、FT3；或或TRH兴奋试验。兴奋试验。鉴别诊断：鉴别诊断：垂体瘤、贫血、特发性水肿、垂体瘤、贫血、特发性水肿、肾病综合症、肾炎、冠心病、肾病综合症、肾炎、冠心病、低低T3、T4综合症及低蛋白血综合症及低蛋白血 症的慢性疾病。症的慢性疾病。防防 治治1.对症治疗：补充铁剂、对症治疗：补充铁剂、VitB12、叶酸治疗、叶酸治疗贫血。贫血。2.替代治疗：替代治疗：L-T4（优甲乐）起始量（优甲乐）起始量25g/d

36、，每二周增加一次剂量，每二周增加一次剂量25 g，2-3月内达月内达到维持剂量到维持剂量100-150 g/d；或甲状腺素起；或甲状腺素起始量始量20mg/d，每二周增加一次剂量，每二周增加一次剂量20mg，2-3月内达到维持量月内达到维持量60-180mg/d。粘液水肿昏迷的治疗粘液水肿昏迷的治疗1.一般措施：保温、抗炎、保持呼吸道通畅、一般措施：保温、抗炎、保持呼吸道通畅、吸氧。吸氧。2.补充甲状腺激素：补充甲状腺激素：L-T340-120 g iv st 50 g/d或L-T4200 g iv st 50 g/d，清清醒后改为口服。醒后改为口服。3.应用肾上腺皮质激素：氢化可的松应用肾上

37、腺皮质激素：氢化可的松200-300mg/d ivgtt，清醒后减量。清醒后减量。4.补液及电解质：补液及电解质：5%-10%糖盐500-1000ml+VitC、KCL。5.抢救休克与昏迷护理。抢救休克与昏迷护理。病历分析病历分析2 2 患者患者 女性女性 54岁，主诉：岁，主诉：“颜面浮肿，声嘶，颜面浮肿，声嘶，腹胀，便秘三月腹胀，便秘三月”患者于三月前无明显诱患者于三月前无明显诱因出现颜面浮肿，声嘶，打鼾，食欲下降，因出现颜面浮肿，声嘶，打鼾，食欲下降，腹胀，大便一次腹胀，大便一次/三日，怕冷，乏力。三日，怕冷，乏力。查体：查体：BP90/60mmHg,颜面发黄，浮肿，眉颜面发黄，浮肿，眉

38、毛外毛外1/3脱落，无腋毛，皮肤干燥，脱屑，脱落，无腋毛，皮肤干燥，脱屑，甲状腺甲状腺II，质中韧，不均匀，心率，质中韧，不均匀，心率54次次/分，分，律齐，双下肢非凹陷性浮肿。律齐，双下肢非凹陷性浮肿。病历分析病历分析2实验室检查：实验室检查：FT3、FT4降低，降低，TSH增高增高病历分析病历分析2 2诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断进一步检查计划进一步检查计划治疗治疗病历分析病历分析2 2诊断：原发性甲状腺功能减退症诊断：原发性甲状腺功能减退症 慢性淋巴细胞性甲状腺炎？慢性淋巴细胞性甲状腺炎？鉴别诊断：下丘脑、垂体性甲减鉴别诊断：下丘脑、垂体性甲减 肝、肾疾病肝、肾疾病病历分析病历分析2 2进一

39、步检查计划进一步检查计划TPOAb、TGAb甲状腺甲状腺B超超甲状腺甲状腺131I+扫描扫描 病历分析病历分析2治疗治疗1.高碘饮食高碘饮食2.优甲乐优甲乐25g/日，二周后加量日，二周后加量3.对症症处理。理。RMGAvpke83)!WQLFzuoid72(#VPJEytnhc60*ZUOIDxrmgb5+&YSNHCwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(#VPKEytnhc61*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XRMGBvpke83)$WQLFzuojd72(#VPKEyt5+&YSNHCwqlf94-%XRMGAvpke83)!WQLFzu

40、oid72(#VPJEytnhc60*ZUOIDxrmgb5+&YSNHCwqlfa4-%XRMGBvpke83)$WQLFzuojd72(#VPKEytnhc61*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwqlfa4-%XRMGBvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEytnic61*ZUOJDxsmgblga4+%YSMHBvqkf93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJDysnhb60&ZTOICxrlga5+%YSMHBwqkf93-$XRLGAupje82)!VQKFztoic71(#UPJDysnhb60&ZTOICxrmga5+%YSNHBwqkf

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42、MGBvqke93)$WRLFAuojd82(!VPKEztnic61*#UOJDxsmhb50&YTNICwrlfa4+%XSMGBvqke93)$WRLFAuFztoid71(#UPJEysnhZTOIDxrmga5+&YSNHBwqlf94-$XRMGAvpke83)!WQLFzuoid72(#VPJEytnhc60*ZUOIDxrmgb5+&YSNHCwqlf94-%XRMGAvpke83)!WQLFzuoid72(#V*#UOJDysmhb50&ZTNICwrlga4+%XSMHBvqke93-$WRLFAupjd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60&ZTNICx

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50、Dysmhb60&ZTNGic71*#UOJDysmhb60&ZTNICxrlga4+%YSMHBvqkf93-$WRLGAupjd82)!VQKEztoic71*#UPJDysmvpke83)$WQLFzuojd72(#VPKEytnhc61*ZUOIDxsmgb5+&YTNHCwrlfa4-%XSMGBvpke93)$WQLFOICxrmga5+%YSNHBwqkf94-$XRLGAvpje82)!WQKFztoid71(#UPJEysnhb60*ZTOICxrmga5+JEysnhb60*ZTOICxrmga5+%YSNHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQKFzuoid71