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1、甲状腺机能亢进症诊治策略现在学习的是第1页，共51页现在学习的是第2页，共51页甲亢的定义甲亢的定义n nHyperthyroidism 甲状腺激素甲状腺激素(TH)分泌过多分泌过多引起的临床综合征。引起的临床综合征。n n最最常常见见的的3种种类类型型：Graves病病、多多结结节节性性毒毒性甲状腺肿和甲状腺毒性腺瘤。性甲状腺肿和甲状腺毒性腺瘤。n n“甲甲状状腺腺毒毒症症”是是由由于于甲甲状状腺腺本本身身疾疾病病造成循环中造成循环中TH水平增高所致的临床综合征。水平增高所致的临床综合征。现在学习的是第3页，共51页甲亢的甲亢的病因病因分类分类 六大类六大类n n甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢n
2、n垂体性垂体性甲亢甲亢n n伴瘤伴瘤综合征和综合征和/或或HCG相关相关性甲亢性甲亢n n卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿伴甲亢伴甲亢n n医源性医源性甲亢甲亢n n暂时性暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎1、Graves 病病2、多结节性毒性甲状腺肿、多结节性毒性甲状腺肿3、毒性腺瘤、毒性腺瘤4、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢5、甲状腺癌（滤泡型腺癌）、甲状腺癌（滤泡型腺癌）6、新生儿甲亢、新生儿甲亢7、碘甲亢、碘甲亢8、TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢现在学习的是第4页，共51页Graves
3、病病n nGraves Disease 简简称称GD：又又称称毒毒性性弥弥漫漫性性甲甲状腺肿状腺肿或或Basedow病病n n系指系指TH分泌增多分泌增多的器官特异性的器官特异性自身免疫病自身免疫病。n n自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺病病：包包括括Graves病病、慢慢性性淋巴细胞性甲状腺炎和特发性粘液性水肿。淋巴细胞性甲状腺炎和特发性粘液性水肿。n n常常伴伴有有的的其其它它自自身身免免疫疫疾疾病病：如如重重症症肌肌无无力力、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等。系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等。现在学习的是第5页，共51页甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢自身免疫病自身免疫病Graves
4、病病高代谢高代谢征候群征候群甲状腺甲状腺肿大肿大胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿浸润性浸润性突眼突眼其它自身其它自身免疫病免疫病现在学习的是第6页，共51页GravesGraves病病病病病因及发病机制病因及发病机制现在学习的是第7页，共51页遗遗传传易易感感精神精神创伤创伤感染感染体液免疫异常体液免疫异常细胞免疫异常细胞免疫异常Ts细胞功能细胞功能甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体TSH受体受体TSH抗体抗体甲亢甲亢滤泡上皮滤泡上皮抗原抗原眼外肌眼外肌细胞水肿细胞水肿眼球后眼球后成纤维成纤维细胞细胞浸润性突眼浸润性突眼T细胞识别细胞识别现在学习的是第8页，共51页临床表现临床表现t t女性女性多见
5、，男女之比多见，男女之比1：46；t t各年龄均可发病，各年龄均可发病，2040岁岁多见。多见。现在学习的是第9页，共51页TH分泌过多分泌过多征候群征候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征单纯性突眼单纯性突眼浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿自身免疫体征自身免疫体征现在学习的是第10页，共51页甲状腺肿甲状腺肿弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动随吞咽活动左右叶、上下极左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情肿大程度与病情不平行不平行现在学习的是第11页，共51页单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性单纯性/良性良性浸润性浸润性/
6、恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪结膜充血水肿结膜充血水肿突眼度突眼度对称性对称性发病机理发病机理18mm18mm明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右对称左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋交感神经兴奋自身免疫自身免疫现在学习的是第12页，共51页TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状现在学习的是第13页，共51页高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白
7、分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热现在学习的是第14页，共51页精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞现在学习的是第15页，共51页特殊类型的临床表现
8、n n1、甲亢危象n n 属于本病的严重表现，病死率高。n n2、甲亢心脏病n n3、淡漠型甲亢n n4、T3型甲亢n n5、妊娠期甲亢n n6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病现在学习的是第16页，共51页胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫骨前下胫骨前下1/3对称性对称性皮肤增粗变厚，边界清楚皮肤增粗变厚，边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节棕红色或暗紫色突起不平结节周围皮肤变薄、发亮，脱屑周围皮肤变薄、发亮，脱屑毳毛增生，毛囊角化毳毛增生，毛囊角化现在学习的是第17页，共51页化验检查化验检查现在学习的是第18页，共51页甲亢的化验检查n n1、TT3、TT4、FT3、FT4n n2、TSHn
9、n3、甲状腺摄碘率n n4、T3抑制试验n n5、TRH兴奋试验n n6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。现在学习的是第19页，共51页99.95%T499.5%T3-TBG、ALB.TT4、TT3FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎雄激素、低蛋白、强的松雄激素、低蛋白、强的松现在学习的是第20页，共51页T3、T4 TSH“对激素对激素”检查检查n n促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）n n理论上：理论上：TSH是反映下丘脑是反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时功能的敏感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平水平受反馈抑制而减低
10、，可用于受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因鉴别甲亢的病因。n n实际上实际上：TSH低值的准确性受低值的准确性受检测方法灵敏检测方法灵敏度度的影响，的影响，一般的检验方法不能区分甲状腺一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。性甲亢和正常人。现在学习的是第21页，共51页甲状腺自身抗体检查甲状腺自身抗体检查n nTSAb是判断病情活动、是否复发及治疗是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标后停药的重要指标。n n甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒）甲状腺微粒体抗体（体抗体（TMAb）：）：若长期持续阳性且滴若长期持续阳性且滴度较高，有进展为度较高，有进展为自身
11、免疫性甲减自身免疫性甲减的可能，的可能，50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。现在学习的是第22页，共51页影像学检查影像学检查现在学习的是第23页，共51页甲状腺摄甲状腺摄131碘率碘率甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描(ECT)服碘后服碘后3h25%，24h45%且高峰前移且高峰前移摄锝参数摄锝参数10易受含碘食物、药物影响易受含碘食物、药物影响肾病综合征肾病综合征应激、吸收不良应激、吸收不良受影响因素少受影响因素少短期内可重复短期内可重复不用于寻找甲状腺癌不用于寻找甲状腺癌功能功能图象图象功能功能鉴别甲状腺鉴别甲状腺结节结节鉴别甲状腺肿、鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢
12、甲状腺炎、碘甲亢现在学习的是第24页，共51页诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病现在学习的是第25页，共51页鉴别诊断n n1、单纯性甲状腺肿n n2、神经官能症n n3、其他 n n 例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。现在学习的是第26页，共51页甲亢病因鉴别甲亢病因鉴别甲状腺甲状腺ECT摄摄99mTc参数参数亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎“热结节热结节”毒性
13、腺瘤毒性腺瘤多结节性毒多结节性毒性甲状腺肿性甲状腺肿现在学习的是第27页，共51页治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多现在学习的是第28页，共51页适应症适应症药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗基础治疗基础治疗25岁以上岁以上药物过敏或药物过敏或不愿用药者不愿用药者中重度甲亢中重度甲亢药物效果差药物效果差或不愿用药或不愿用药甲状腺巨大甲状腺巨大产生压迫产生压迫胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿伴
14、甲亢肿伴甲亢结节性甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢不宜手术或不宜手术或术后复发者术后复发者高功能结节高功能结节20岁以下岁以下孕妇孕妇术前准备术前准备放射前后放射前后现在学习的是第29页，共51页抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂甲状腺片甲状腺片丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶PTU抑制抑制TH合成合成他巴唑他巴唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗受体阻断受体阻断哮喘或喘息型哮喘或喘息型支气管炎时改支气管炎时改用用1 1阻滞剂阻滞剂治疗后甲肿或治疗后甲肿或突眼加重时突眼加重时现在学习的是第30页，共51页放射性放射性131I治疗治疗治疗
15、机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成细胞的抗体生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘甲减甲减放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎现在学习的是第31页，共51页手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方
16、碘溶液心率心率80次次/分分T3、T4正常正常呼吸道梗阻呼吸道梗阻甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲减甲减现在学习的是第32页，共51页甲状腺危象甲状腺危象诊断及救治诊断及救治现在学习的是第33页，共51页血血TH水平明显水平明显机体对机体对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性应激应激严重严重疾病疾病甲亢甲亢未治未治过度过度挤压挤压发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象现在学习的是第34页，共51页危象前期危象前期甲亢危象甲亢危象140bpm以以 上上39以以 上上烦烦 躁躁不不 安安 大大 汗汗淋淋 漓漓恶恶 心心呕呕 吐吐未未 达达140bpm未未 达达39兴奋兴奋焦虑焦
17、虑出出 汗汗增增 多多食食 欲欲减减 退退临床表现临床表现休克、嗜睡、昏迷休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。的诊断标准即应按危象处理。现在学习的是第35页，共51页救治原则救治原则抑制抑制TH合成合成抑制抑制TH释放释放抑制抑制T4转化转化T3减低血减低血TH浓度浓度对症支持对症支持首选首选PTU复方碘溶液复方碘溶液碳酸锂碳酸锂受体阻滞剂受体阻滞剂糖皮质激素糖皮质激素透析、血浆置换透析、血浆置换吸吸 氧氧补补 液液物理降温物理降温防治感染防治感染PTU复方碘溶液复方碘溶液现在学习的是第36页，共51页甲亢的几
18、种其他类型甲亢的几种其他类型现在学习的是第37页，共51页毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤n n又称：又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤自主性功能亢进性甲状腺腺瘤n n病因：病因：甲状腺甲状腺腺瘤腺瘤分泌过多分泌过多TH所致。所致。n n病理：病理：TH升高，反馈抑制升高，反馈抑制TSH水平，使腺水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。n n主要分泌的激素主要分泌的激素是是T3，而，而T4可正常，因此可正常，因此常表现为常表现为T3型甲亢型甲亢。现在学习的是第38页，共51页n n 中老年女性中老年女性居多；居多；n n 病情较轻病情较轻：以某一系统表现为主，常表现：以某一
19、系统表现为主，常表现为心悸，为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；乏力、消瘦或腹泻等；n n 无自身免疫病的表现无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性如突眼及胫前粘液性水肿等水肿等。临床特点临床特点现在学习的是第39页，共51页n n体征体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。管杂音。n nECT：显示显示“热结节热结节”，周围甲状腺组，周围甲状腺组织不显影。织不显影。n n甲状腺摄甲状腺摄131碘率碘率：正常或增高，不受外：正常或增高，不受外源性源性TH抑制。抑制。检检 查查现在学习的是第40页，共51页
20、治疗治疗n n首选：首选：手术切除手术切除腺瘤。术后腺瘤。术后TSH反馈抑反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。腺素。n n不适手术者可行不适手术者可行放射性碘治疗放射性碘治疗，但剂量，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。现在学习的是第41页，共51页毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿现在学习的是第42页，共51页n n又称：又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢或多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer 病。病。n n4050岁以上女性多见；岁以上
21、女性多见；n n常发生于常发生于多年单纯性甲状腺肿多年单纯性甲状腺肿的患者；的患者；n nECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。性浓集影。n n结节的功能呈结节的功能呈自主性自主性，不受，不受TSH兴奋或兴奋或TH抑制。抑制。现在学习的是第43页，共51页n n起病较慢，病情较轻起病较慢，病情较轻n n心血管系统心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不表现多见，而神经兴奋症状不明显；明显；n n一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。节，无血管杂音。n n治疗首选治疗首选放射性碘治疗放射性碘治疗，剂量较大；如
22、有，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。现在学习的是第44页，共51页垂体性甲亢垂体性甲亢现在学习的是第45页，共51页n n临床上较少见，多由临床上较少见，多由垂体肿瘤垂体肿瘤引起。引起。n n儿童儿童多见；多见；n n轻、中度甲亢，轻、中度甲亢，甲状腺肿大甲状腺肿大；n nT3、T4升高，升高，TSH亦升高亦升高；n n摄碘率升高；摄碘率升高；n nCT可见垂体占位病变；可见垂体占位病变；n n部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。n n治疗应首先采用治疗应首先采用治疗应首先采用治疗应首先采用抗甲状腺药物抗
23、甲状腺药物控制甲亢；控制甲亢；n n然后行然后行垂体放疗或手术垂体放疗或手术垂体放疗或手术垂体放疗或手术。现在学习的是第46页，共51页甲状腺炎引起的甲亢甲状腺炎引起的甲亢现在学习的是第47页，共51页亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n n发生机理发生机理：早期滤泡破坏释放过多：早期滤泡破坏释放过多TH入入血，表现一过性甲亢症状。血，表现一过性甲亢症状。n n体征：甲状腺肿大，体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛局部疼痛和放射痛。n n甲状腺摄甲状腺摄131碘率下降碘率下降。n n治疗：一般治疗：一般无需抗甲状腺药物无需抗甲状腺药物治疗，症治疗，症状较重者可予状较重者可予受体阻滞剂。受体阻滞剂。现在
24、学习的是第48页，共51页桥本甲亢桥本甲亢n n系指系指系指系指桥本病桥本病与与与与GravesGraves病病病病并存的情况，二者可先后发并存的情况，二者可先后发并存的情况，二者可先后发并存的情况，二者可先后发生或同时出现。生或同时出现。生或同时出现。生或同时出现。n n典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。n nTGAb和和TMAb滴度升高。滴度升高。n n预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性预后：甲亢可持续多年，病程
25、长者常发展为粘液性预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。水肿。水肿。水肿。n n治疗：治疗：治疗：治疗：不宜行手术或放射性碘不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性，否则易发生永久性，否则易发生永久性，否则易发生永久性甲减。甲减。甲减。甲减。现在学习的是第49页，共51页异常甲状腺刺激物所致甲亢异常甲状腺刺激物所致甲亢n n绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。多见。n n发病机理：发病机理：发病机理：发病机理：以上情况可分泌大量以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激绒毛膜促性腺激素素，具有，具有，具有，具有类似类似类似类似TSH的作用的作用，造成继发性，造成继发性，造成继发性，造成继发性THTH分泌增加。分泌增加。分泌增加。分泌增加。n n临床表现：不明显，可能与外周组织对临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感的敏感的敏感的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。n n去除原发病后甲亢很快痊愈。去除原发病后甲亢很快痊愈。去除原发病后甲亢很快痊愈。去除原发病后甲亢很快痊愈。现在学习的是第50页，共51页现在学习的是第51页，共51页