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1、特殊健康人群的预防接种背景特殊健康状况人群的预防接种工作是基层接种工作人员经常遇到且难以把握的问题。从理论和实际研究的情况来看，此类情况的确比一般健康人群会有更高的疫苗不良反应风险或较难对疫苗的抗原成分产生有效应答。本课件参照The Australian Immunisation handbook_9、The Vaccine Handbook：A Practicial Guide for Clinicians、中华人民共和国药典三部、儿科疫苗学以及相关文献制作，供大家在实际工作中参考。特殊健康人群早产儿/低体重儿准备怀孕妇女、孕妇/哺乳期妇女特殊健康状况下的新生儿患病人群免疫缺陷病人近期接受血
2、制品/免疫球蛋白治疗病人正接受特殊药物治疗病人早产儿/低体重儿早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿，其中出生体重1500g者为极低出生体重儿，1000g为超低出生体重儿。母传抗体浓度低且持续时间短免疫系统发育不成熟早产儿/低体重儿产科乙肝疫苗和卡介苗接种意见卡介苗正常体重儿童:出生后第2天接种;出生体重2500g:暂缓,待体重达到2500g后接种；乙肝免疫球蛋白和卡介苗如果不是同时使用,也没有必要间隔1月。乙肝疫苗1.正常体重儿童母亲乙肝表面抗原阴性的儿童按照0-1-6程序接种3剂次10ug乙肝疫苗，首剂在出生后24小时内完成;母亲表面抗原阳性或不详的儿童按照0-1-6程序接种3剂次10ug乙肝
3、疫苗，首剂在出生后12小时内完成且同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白100IU。2.出生体重不足1500g母亲乙肝表面抗原阴性的儿童出生时暂缓接种，在1月龄时按照0-1-6程序接种3剂次10ug乙肝疫苗；母亲乙肝表面抗原阳性或不详的儿童共需要接种4剂次10ug乙肝疫苗，首剂在出生后12小时内完成且同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白100IU，在儿童1月龄后按照0-1-6程序完成其余3剂次的接种。准备怀孕妇女、孕产妇，哺乳期妇女灭活疫苗是经过灭活的病原微生物或人工合成的抗原，进入人体不会在体内生长繁殖，但可引起人体的免疫反应，也不会引起胎儿感染，因此可用于有接种指征的孕妇。妊娠妇女感染传染病的危险增
4、高，但在妊娠期间接种活疫苗有人认为对胎儿存在理论上的危险。目前尚无任何证据证明接种风疹减毒活疫苗会导致新生儿出生畸形(CRS)。但由于理论上存在对胎儿的风险，一般情况下不给孕妇接种减毒活疫苗，并告诫育龄妇女在接种MMR/RV等减毒活后4周内避孕。妊娠期间接种MMR或者VarV不能视为终止妊娠的原因。2001年11月-2002年2月在巴西圣保罗州进行RV接种运动期间，因疏忽对811名易感孕妇接种RV,对其中580名孕妇所生婴儿采集血样。这些新生儿的先天感染率为4.7%(27/580),但无一儿童出现CRS的临床表现。孕产妇减毒活疫苗接种建议减毒活疫苗建议说明卡介苗禁忌潜在风险假设，但无证据支持接
5、种卡介苗会引起胎儿死亡轮状疫苗禁忌建议与孕妇有密切接触的其他家庭成员接种麻腮风疫苗禁忌孕妇不慎接种风疹疫苗(无论单价或联合疫苗MMR),一般对胎儿无害。育龄期妇女应当避免在接种麻腮风疫苗后28天内怀孕。检查所有孕妇的风疹抗体水平，对于阴性的妇女应该在分娩后立即予以接种(推荐使用麻腮风疫苗)。水痘疫苗禁忌育龄期妇女应当避免在接种水痘疫苗后28天内怀孕。黄热病疫苗禁忌，赴黄热病流行国家例外打算前往黄热病流行国家的孕妇应该接种黄热病疫苗。孕产妇灭活疫苗接种建议灭活疫苗建议霍乱疫苗不推荐成人无细胞百白破疫苗 建议工作中经常与婴儿接触的孕妇接种Hib疫苗建议高危孕妇(脾功能亢进，脾脏切除者)接种流脑结合
6、疫苗建议高危孕妇孕妇(脾功能亢进，脾脏切除者)接种4价流脑多糖疫苗建议有高危因素孕妇(脾功能亢进，脾脏切除者)且过去3年内没有接种过4价流脑多糖疫苗，或有A、W135、Y群流脑球菌暴露危险的孕妇接种。7价肺炎结合疫苗不推荐23价肺炎多糖疫苗建议在过去5年内未曾接种23价肺炎多糖疫苗且易患侵袭性肺炎的孕妇(如脾脏切除者，免疫系统损害，慢性病，脑脊液渗漏)接种。灭活疫苗建议乙肝疫苗建议易感的孕妇接种人乳头瘤病毒疫苗不推荐流感疫苗在流行季节，可以向第1-3孕程的孕妇推荐乙脑灭活疫苗建议易感的孕妇接种灭活脊灰疫苗建议存在脊灰病毒暴露风险的易感孕妇接种狂犬疫苗建议易感的孕妇接种甲肝灭活疫苗建议准备赴甲肝
7、中/高流行国家及有高危因素或可能产生严重结局的孕妇接种孕产妇灭活疫苗接种建议(续)哺乳期妇女的接种建议风疹疫苗病毒成分被认为可能通过母乳传递给婴儿，但这种感染一旦发生也是非常温和的。尚无任何证据说明孕妇接种其他减毒活或灭活疫苗会增加婴儿发生不良事件的风险。因为发生接种反应而减少乳汁分泌，从而影响婴儿的哺乳。所以除非十分必要，最好不要在哺乳期接种疫苗。处于特殊情况的新生儿的疫苗接种1.先天性心脏病心病患儿是在胚胎发育过程中的障碍所至，多发生于胚胎早期(8周内)。不同于有炎症和免疫介导的心肌炎和心肌病，在心脏功能正常时，心肌细胞的代谢也是正常的。接种疫苗不会使心脏畸形进一步发展，也不会影响正常心功
8、能和心肌细胞的代谢。实际工作中，接种工作人员应详细询问患儿病史及全面体格检查，必要时告知患者家属去医疗单位作进一步检查，具体情况具体分析:(1)对心脏功能正常不合并其他免疫缺陷疾病的先心病患儿，可以按免疫程序接种相关疫苗。(2)如患儿已经出现心功能障碍，如法洛四联症、出现心功能障碍、青紫型的先心病，或发生心力衰竭或正处于慢性心力衰竭的的先心病患儿，不能接种疫苗。2.新生儿黄疸生理性生理性生理性生理性病理性病理性病理性病理性理性黄疸是指新生儿出生后23天;先见于面部和颈部，然后遍及躯干及四肢皮肤，出现轻度黄染，巩膜发黄，但手心、足底不黄;血胆红素12mg/L，在出生后第46d达高峰;足月儿多在生
9、后710d内消退，早产儿可延迟至第34周消退分为感染性和非感染性黄疸(新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传疾病、药物性黄疸);24h内出现黄疸；黄疸程度深，进展快，在1天内超过6mg/L；血胆红素12mg/L；黄疸持续时间超过2周或消退后又重新出现。接种暂缓3.婴儿湿疹俗称“奶癣”，是一种常见的过敏性小儿皮肤炎症。皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，反复发作，急、慢性期重叠交替，伴剧烈瘙痒，病因常常难以确定。大多在生后13月，6个月以后逐渐减轻，12岁以后大多数患儿逐渐自愈。皮疹多见于头面部，可逐渐蔓延至颏、颈、肩、背、臀、四肢，甚至泛发全身。对有湿疹的患儿要尽量查找和避免接触过敏原，在急性期不
10、可以接种疫苗。病情稳定处于缓解期，湿疹没有继续出现时，可以尝试接种。痊愈者可以接种各种疫苗。4.维生素K缺乏发病率为4-10/万活产儿;晚发性维生素K缺乏症多于2周龄3月龄新生儿，尤其多见于1月龄左右的母乳喂养儿;疫苗接种常会诱发维K病人局部部位出血不止，也有文献报道疫苗接种偶合接种对象颅内出血，引起死亡；因为该症状出现在1月左右，因此接种门诊在建卡和接种第2剂乙肝疫苗前应特别注意非再院分娩儿童，必要时可要求家长提供儿童“凝血功能”方面的检查结果。5.肛周脓肿肛管或直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染并形成脓肿;大多是由于全身抵抗力下降、免疫功能低下或缺陷，感染细菌后化脓引起肛门腺
11、感染化脓后向周围扩散而成;已有资料证实，肛周脓肿的患儿服用OPV后，常发生VAPP,不能服用OPV;接种其它减毒活疫苗也要慎重，最好在接种疫苗前先做免疫功能检查，免疫功能正常者才能接种减毒活疫苗，对灭活疫苗可以按免疫程序进行接种。6.血管瘤血管的异常发育，包括血管增生和血管畸形引起的，绝大多数为良性;1岁以内为生长期，在生长期内最初几个月生长较快，月龄愈大，瘤体生长愈慢。血管瘤患者无并发症，进行局部注射治疗及口服药物一般不影响接种疫苗。7.既往接种疫苗后严重AEFI儿童WHO建议原则上需要连续接种的疫苗(如百白破疫苗)，如果前1次接种后出现严重反应(如超敏反应/虚脱/休克/脑炎/脑病/惊厥)，
12、则不应继续接种。脚注：澳大利亚卫生部门建议根据接种疫苗的收益和不接种疫苗的患病风险综合进行考虑，并在严密的医学监护下或经儿科临床专家的评价后仍可以继续进行后续疫苗接种。患特殊疾病患病人群的疫苗接种1.蚕豆病葡萄糖六磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者进食蚕豆后发生的急性溶血性贫血，它是一种遗传性疾病。蚕豆病患儿在病情完全稳定6个月以上，可以接种疫苗。2.川琦病又称皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)，易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。2月龄5岁的儿童最易感染，其中80%发生在4岁以内。至少36月内不能接种疫苗，因为疾病本身和丙种球蛋白的治疗影响免疫系统，且这种影响会持续11个月。3.
13、神经系统疾病疾病疾病禁忌疫苗禁忌疫苗惊厥惊厥含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用DTDT代替代替癫痫癫痫含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用DTDT代替代替脑瘫脑瘫所有疫苗禁忌所有疫苗禁忌脑炎后遗症脑炎后遗症/进行性脑病进行性脑病乙脑、流脑、含百日咳成分疫苗禁忌乙脑、流脑、含百日咳成分疫苗禁忌4.过敏体质或哮喘儿童过敏体质急性期应该暂缓接种；过敏试验，确定对疫苗成分（新霉素、鸡蛋）不过敏哮喘、荨麻疹、过敏性紫癜、ITP或既往接种疫苗过敏预检时要仔细询问，凡含有过敏原的疫苗禁忌既往血常规中出现的嗜酸性粒细胞增多属于过敏体质的概率较高,值得注意.例如
14、,当血液中嗜酸性粒细胞占比5-40%时,提示存在变态反应.5.轻微疾病以下轻微疾病可以接种疫苗轻微感染，体温38.5上感、腹泻惊厥家族史抗生素、低剂量皮质激素局部皮肤病和湿疹黄疸史哺乳婴儿，早产儿和低体重儿营养不良传染病感染史免疫缺陷儿童原发性免疫缺陷T细胞缺陷B细胞缺陷吞噬细胞疾病补体缺陷解剖性或功能性无脾获得性免疫缺陷HIV感染器官移植肿瘤化疗指免疫系统的器官,免疫活性细胞或分子发生功能缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低,导致机体防御能力部分或普遍下降的一组临床综合症T细胞（独立或联合B细胞）缺陷疾病类型：严重联合免疫缺陷，DiGeorge综合症(先天性无胸腺或发育不全)，高IgM综合症，裸
15、淋巴细胞综合症（MHC-类分子缺乏），慢性皮肤黏膜念珠菌病，Wiskott-Aldrich综合症(湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征)和共济失调毛细血管扩张症。建议：完全免疫缺陷者为接种活疫苗的禁忌症。部分免疫缺陷者可考虑接种活疫苗，如轻微T细胞功能缺陷的DiGeorge综合征患者可接种水痘疫苗。B细胞（体液免疫）缺陷常见疾病:X-连锁无丙种球蛋白综合症(XLA),常见变异免疫缺陷,IgA缺陷,IgG缺陷,抗体功能失调综合症和婴儿暂时性低丙种球蛋白血症。建议：OPV 禁忌,可以引起免疫缺陷衍生脊灰病毒感染(iVDPV)。未使用静脉注射用免疫球蛋白患者可考虑接种VZV和MMR。选择性IgA缺陷患者可
16、安全地接种所有疫苗。吞噬细胞疾病常见疾病：慢性肉芽肿，白细胞黏附缺陷，Chediak-Higashi综合症（先天性白细胞颗粒异常综合征），髓过氧化物酶缺乏症，高IgE综合症（Job综合症），继发性粒细胞缺乏症。建议：细菌活疫苗是吞噬细胞疾病患者的接种禁忌症（如黄热病疫苗，BCG）。补体缺陷常见疾病：个体早发（C1-C4）或迟发（C5-C9）补体缺陷，由补体消耗或药物治疗引起的补体缺陷。建议：所有疫苗均可按常规接种,特别推荐接种流脑疫苗。解剖性或功能性无脾常见疾病：先天性、创伤性和手术性无脾，镰状细胞病，多脾综合症，慢性移植性抗宿主病，乳糜泻，酒精性肝病。建议：所有疫苗均可接种。HIV感染HIV
17、感染导致的继发性免疫缺陷，体内CD4+T淋巴细胞数量剧减，抗病毒治疗可以减缓下降的速度-HIV感染者在采取逆转录酶治疗(HAART)控制后对疫苗会产生良好的应答。HIV感染者的疫苗接种必须考虑暴露风险、免疫损害水平（CD4+计数）和疫苗安全性。免疫损害水平与CD4计数之间参考关系我国的建议:HIV感染者接种疫苗后不能保证达到有效抗体水平，或接种后抗体水平出现迅速衰减例如：HIV感染儿童接种2剂次Hib后出现免疫失败的概率是正常儿童的35倍，抗体衰减速度也很快有些情况下即使患儿接种了疫苗但仍属于易感人群，需要加强免疫和保护性隔离措施来减少感染风险，除非是血清学试验证明患者有足够的抗体滴度对已经接
18、受了HAART治疗的患儿，可以通过加大接种剂量或加强免疫改善免疫效果固体器官移植对于固体器官移植病人而言，为了避免发生排异反应会注射免疫抑制剂，而这会影响机体对疫苗的应答效果。建议最好在接受固体器官移植之前接种完所需的疫苗。如果确需在移植后接种，则灭活疫苗需要推迟到术后的6-12个月，活疫苗由于可能引发感染而被禁止接种。造血干细胞移植术后儿童接种建议移植病人在术后一般接受放疗、化疗，异源移植病人一般还要接受免疫抑制治疗（避免异源移植产生的产生排斥反应），因此术后6个月内，此类病人对疫苗的免疫应答非常弱，应避免在此期间接种疫苗。肿瘤化疗有关实体肿瘤患儿疫苗接种研究不多，以下讨论仅针对白血病和淋巴
19、瘤进行化疗的患儿肿瘤病人化疗停止至少3个月后可考虑接种活疫苗(3个月内不应接种)。肿瘤化疗病人在治疗期间接种灭活疫苗并无害处,但有可能出现疫苗免疫效果不理想的问题。推荐接种疫苗有：PPCV或PCV，Hib，Influenza Vaccine等近期接受血制品/免疫球蛋白治疗病人接受血制品的情况下，必须间隔3-7月后才能接减毒活疫苗，原因是血制品中可能存在的低水平抗体会影响机体对活病毒疫苗的应答。人免疫球蛋白会抑制机体对活病毒疫苗产生免疫应答。接种疫苗和使用免疫球蛋白的间隔视接种免疫球蛋白类型而定。正接受抗风湿药物治疗的病人建议：就安全问题而言，不推荐接种活疫苗。所有使用疾病缓解性抗风湿药物的患者，都不应接种MMR、水痘疫苗或MMRV。使用生理维持剂量皮质激素治疗的儿童可以接种活疫苗。风湿性疾病会导致患儿存在免疫功能紊乱,治疗中使用的药物(激素或免疫抑制剂)也会导致免疫抑制一方面患病风险增加,另一方面也要考虑不良反应概率,导致原病情加重或复发正接受类固醇药物治疗的病人