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1、会计学1特殊人群的预防接种特殊人群的预防接种免疫缺损病因免疫缺损病因n n原发性免疫缺陷原发性免疫缺陷n n获得性免疫缺陷获得性免疫缺陷n n因接受化学药物治疗和放射治疗所致因接受化学药物治疗和放射治疗所致 的临床和长期免疫缺损或抑制的临床和长期免疫缺损或抑制2第2页/共87页免疫缺损儿童免疫缺损儿童n n对常见病原易感，亟须获得有效的疫苗保护；对常见病原易感，亟须获得有效的疫苗保护；n n使机体对疫苗的免疫反应异于正常儿童，保护性抗体产生减少、持续时间缩使机体对疫苗的免疫反应异于正常儿童，保护性抗体产生减少、持续时间缩短；短；n n有产生减毒活疫苗播散性感染风险。有产生减毒活疫苗播散性感染风
2、险。3第3页/共87页免疫缺陷病免疫缺陷病n n指免疫系统的器官、免疫活性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞等）、免指免疫系统的器官、免疫活性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞等）、免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、补体和细胞膜表面因子）发疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、补体和细胞膜表面因子）发生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分降低的一组临床综合征。部分降低的一组临床综合征。n n所有先天性因素所致的免疫缺陷病统称原发性免疫缺陷病（所有先天性因素所致的免疫缺陷病统称原发性免疫缺陷病（primary primary immun
3、odeficiency diseases,PIDimmunodeficiency diseases,PID）。n n目前已确诊的免疫缺陷病已达目前已确诊的免疫缺陷病已达150150余种余种。PIDPID以以1/100001/10000的发病率估的发病率估计，我国每年约计，我国每年约16001600万新生儿中有万新生儿中有16001600例。例。4第4页/共87页PIDPID国际分类国际分类n n联合免疫缺陷；联合免疫缺陷；n n抗体缺陷为主的免疫缺陷；抗体缺陷为主的免疫缺陷；n n其他定义明确的免疫缺陷综合征；其他定义明确的免疫缺陷综合征；n n补体缺陷病；补体缺陷病；n n免疫失调性疾病；免
4、疫失调性疾病；n n先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷；先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷；n n固有免疫缺陷；固有免疫缺陷；n n自身炎性反应性紊乱。自身炎性反应性紊乱。5第5页/共87页联合免疫缺陷或联合免疫缺陷或T T细胞缺细胞缺陷儿童陷儿童n n避免使用减毒活疫苗避免使用减毒活疫苗避免使用减毒活疫苗避免使用减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹、天花疫苗及卡介苗等。，如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹、天花疫苗及卡介苗等。易致易致播散性感播散性感染染。n n灭活疫苗或基因工程疫苗对重症的联合免疫缺陷患儿没有感染的风险，但因免疫反应缺如或灭活疫苗或基因工程疫苗对重症的联合免疫缺陷患儿没有感染的风
5、险，但因免疫反应缺如或者微弱，无法产生正常的保护作用。者微弱，无法产生正常的保护作用。n n对轻度免疫缺陷如对轻度免疫缺陷如CD4CD4+T T细胞轻度降低的儿童，根据对成年艾滋病感染者的经验，可以使用细胞轻度降低的儿童，根据对成年艾滋病感染者的经验，可以使用活的或减毒活疫苗。活的或减毒活疫苗。6第6页/共87页先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童n n原发性吞噬细胞缺陷病在临床上可分为两种类型，原发性吞噬细胞缺陷病在临床上可分为两种类型，一类主要表现为中性粒细胞绝对值的减少，如
6、婴儿遗传性中性粒细胞减一类主要表现为中性粒细胞绝对值的减少，如婴儿遗传性中性粒细胞减少症、周期性中性粒细胞缺乏症、中性粒细胞减少伴胰腺功能不全等。少症、周期性中性粒细胞缺乏症、中性粒细胞减少伴胰腺功能不全等。另一类可称为吞噬细胞功能不全综合征，乃由于大、小吞噬细胞本身先另一类可称为吞噬细胞功能不全综合征，乃由于大、小吞噬细胞本身先天性酶缺陷或亚细胞结构的异常所引起。天性酶缺陷或亚细胞结构的异常所引起。n n多在婴幼儿期发病，如多在婴幼儿期发病，如慢性肉芽肿、髓过氧化物酶缺陷等慢性肉芽肿、髓过氧化物酶缺陷等；n n禁用卡介苗，但可以接种所有的灭活及减毒活疫苗。禁用卡介苗，但可以接种所有的灭活及减
7、毒活疫苗。禁用卡介苗，但可以接种所有的灭活及减毒活疫苗。禁用卡介苗，但可以接种所有的灭活及减毒活疫苗。7第7页/共87页抗体缺陷为主的免疫缺抗体缺陷为主的免疫缺陷儿童陷儿童 禁用活脊髓灰质炎疫苗（禁用活脊髓灰质炎疫苗（禁用活脊髓灰质炎疫苗（禁用活脊髓灰质炎疫苗（OPVOPV），），），），因其可引起免疫缺陷疫苗衍生脊因其可引起免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（髓灰质炎病毒（iVDPVsiVDPVs）感染。）感染。20052005年安徽省发现中国首例年安徽省发现中国首例iVDPVsiVDPVs病例即为病例即为X X连锁低连锁低/无丙种球蛋白无丙种球蛋白血症。血症。应提高此类患儿周边儿童和密切接触者
8、的应提高此类患儿周边儿童和密切接触者的OPVOPV预防接种率，以避免预防接种率，以避免iVDPVsiVDPVs的人间循环。的人间循环。抗体免疫缺陷儿童及其家属和密切接接触者应使用灭活脊髓灰质炎抗体免疫缺陷儿童及其家属和密切接接触者应使用灭活脊髓灰质炎疫苗接种，以避免减毒活疫苗感染患儿的风险。疫苗接种，以避免减毒活疫苗感染患儿的风险。8第8页/共87页部分抗体缺陷患儿（如部分抗体缺陷患儿（如IgGIgG亚型或亚型或IgAIgA缺陷）缺陷）n n可常规接种包括百白破、可常规接种包括百白破、b b型流感嗜血杆菌（型流感嗜血杆菌（HibHib）和肺炎链球菌灭活疫苗。）和肺炎链球菌灭活疫苗。n n对于接
9、受含免疫球蛋白产品治疗（输血或血浆、免疫球蛋白）的患儿，输入的抗体可能对疫对于接受含免疫球蛋白产品治疗（输血或血浆、免疫球蛋白）的患儿，输入的抗体可能对疫苗正常反应产生干扰，应根据输入产品和疫苗的不同，采取不同的时间间隔。苗正常反应产生干扰，应根据输入产品和疫苗的不同，采取不同的时间间隔。n n疫苗在抗体缺陷儿童中诱导的抗体水平与正常儿童相比可能较低且下降很快，需要考虑加强疫苗在抗体缺陷儿童中诱导的抗体水平与正常儿童相比可能较低且下降很快，需要考虑加强接种。接种。9第9页/共87页补体缺陷的患儿补体缺陷的患儿n n补体缺陷的患儿感染脑膜炎双球菌的风险增高，建议接种脑膜炎双球菌结合或多糖疫苗；n
10、 n其他疫苗可按常规接种。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.10第10页/共87页风湿性疾病儿童风湿性疾病儿童n n风湿性疾病泛指影响骨骼、软骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等结缔组风湿性疾病泛指影响骨骼、软骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等结缔组织的一组疾病。织的一组疾病。n n患儿存在免疫功能紊乱，使用激素和（或）免疫抑制剂治疗也引起免疫抑制，罹患感染性疾患儿存在免疫功能紊乱，使用激素和（或）免疫抑制剂治疗也引起免疫抑制，罹患感染性疾病的风险增加。病的风险增加。n n疫苗可以降低风湿病患儿感染致命性病原的风险，但也观察到部分人在接种疫苗后会
11、出现一疫苗可以降低风湿病患儿感染致命性病原的风险，但也观察到部分人在接种疫苗后会出现一些自身免疫病的临床表现。些自身免疫病的临床表现。n n大规模的流行病学研究发现，疫苗接种并未增加反而降低了风湿病的发病率。可能的原因是疫苗减少了感染的发生大规模的流行病学研究发现，疫苗接种并未增加反而降低了风湿病的发病率。可能的原因是疫苗减少了感染的发生率，从而减少了病原触发风湿病的概率。率，从而减少了病原触发风湿病的概率。11第11页/共87页 对风湿病患儿特别是正处在疾病活对风湿病患儿特别是正处在疾病活动期或接受免疫抑制剂治疗的患动期或接受免疫抑制剂治疗的患儿的疫苗接种需要考虑几个因素：儿的疫苗接种需要考
12、虑几个因素：n n效果：接种疫苗能否降低感染风险、疫苗保护作用是否效果：接种疫苗能否降低感染风险、疫苗保护作用是否受疾病活动度及免疫调节治疗的影响；受疾病活动度及免疫调节治疗的影响；n n安全性：与正常儿童相比，接种疫苗是否引起更多的不安全性：与正常儿童相比，接种疫苗是否引起更多的不良反应为，是否会加重病情或使稳定期病情复燃。良反应为，是否会加重病情或使稳定期病情复燃。n n对接受免疫抑制治疗的风湿病儿童应避免使用活疫苗。使对接受免疫抑制治疗的风湿病儿童应避免使用活疫苗。使用生理维持剂量皮质激素治疗儿童可以接种活疫苗。用生理维持剂量皮质激素治疗儿童可以接种活疫苗。12第12页/共87页 n n
13、国外研究显示国外研究显示：n n系统性红斑狼疮患儿接种流感灭活疫苗是安全的，复燃系统性红斑狼疮患儿接种流感灭活疫苗是安全的，复燃的风险没有增加，但疫苗抗体反应较正常儿童低且与激的风险没有增加，但疫苗抗体反应较正常儿童低且与激素治疗有关。素治疗有关。n n肺炎链球多糖疫苗、破伤风和肺炎链球多糖疫苗、破伤风和肺炎链球多糖疫苗、破伤风和肺炎链球多糖疫苗、破伤风和HibHibHibHib疫苗对风湿性关节炎、疫苗对风湿性关节炎、疫苗对风湿性关节炎、疫苗对风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病儿童是有效、安全的系统性红斑狼疮等风湿病儿童是有效、安全的系统性红斑狼疮等风湿病儿童是有效、安全的系统性红斑狼疮等风
14、湿病儿童是有效、安全的，但接受，但接受激素治疗儿童对疫苗的反应比未接受激素治疗儿童低。激素治疗儿童对疫苗的反应比未接受激素治疗儿童低。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.13第13页/共87页肿瘤患儿肿瘤患儿n n肿瘤或对肿瘤的化疗、放疗会损伤患儿的免疫系统，从而影响其对疫苗的反肿瘤或对肿瘤的化疗、放疗会损伤患儿的免疫系统，从而影响其对疫苗的反应。应。n n建议为肿瘤患儿接种的疫苗包括：建议为肿瘤患儿接种的疫苗包括：肺炎链球菌多糖疫苗肺炎链球菌多糖疫苗肺炎链球菌多糖疫苗肺炎链球菌多糖疫苗 Hib Hib疫苗疫苗疫苗疫苗 流感疫苗流感疫苗流感疫苗流感疫苗 水痘疫苗水痘疫苗 麻
15、疹疫苗。麻疹疫苗。14第14页/共87页 n n肺炎链球菌多糖疫苗建议对患儿的接种应在化疗和放疗之前肺炎链球菌多糖疫苗建议对患儿的接种应在化疗和放疗之前肺炎链球菌多糖疫苗建议对患儿的接种应在化疗和放疗之前肺炎链球菌多糖疫苗建议对患儿的接种应在化疗和放疗之前。在白血在白血病、多发性骨髓瘤、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤病、多发性骨髓瘤、霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患儿患儿中使用显示了较好的安全性，但是抗体水平较中使用显示了较好的安全性，但是抗体水平较正常儿童低，化疗和放疗会显著降低对疫苗的免疫反应。因此，对脾切除霍奇金淋巴瘤患儿重复正常儿童低，化疗和放疗会显著降低对疫苗的免疫反应。因此，对脾切除霍奇金淋巴瘤患
16、儿重复接种该疫苗可以提高抗体水平而无严重副反应。接种该疫苗可以提高抗体水平而无严重副反应。n nHibHib疫苗接种时机建议在化疗之前或早期。疫苗接种时机建议在化疗之前或早期。疫苗接种时机建议在化疗之前或早期。疫苗接种时机建议在化疗之前或早期。白血病白血病HibHibHibHib感染的风险较正常儿感染的风险较正常儿童高出童高出6 6倍以上。白血病儿童接种倍以上。白血病儿童接种HibHib疫苗后的反应较正常儿童低；化疗会影响抗体水疫苗后的反应较正常儿童低；化疗会影响抗体水平和持续时间。平和持续时间。n n水痘疫苗水痘疫苗水痘疫苗水痘疫苗建议在化疗之前接种。建议在化疗之前接种。建议在化疗之前接种。
17、建议在化疗之前接种。水痘带状疱疹病毒感染占白血病等恶性病患水痘带状疱疹病毒感染占白血病等恶性病患者感染并发症的者感染并发症的15.2%-50%15.2%-50%，病死率达，病死率达6%-17.2%6%-17.2%。现有的水痘疫苗是。现有的水痘疫苗是OkaOka毒株减毒活毒株减毒活疫苗，其在白血病儿童中使用显示是有效和安全的。疫苗，其在白血病儿童中使用显示是有效和安全的。n n麻疹疫苗麻疹疫苗麻疹疫苗麻疹疫苗属于减毒活疫苗，有可能使化疗中的肿瘤患者产生严重并发症，因此禁止属于减毒活疫苗，有可能使化疗中的肿瘤患者产生严重并发症，因此禁止使用。在麻疹流行等高感染风险情况下，可以考虑对未接受化疗的肿瘤
18、患者接种麻疹使用。在麻疹流行等高感染风险情况下，可以考虑对未接受化疗的肿瘤患者接种麻疹疫苗。疫苗。n n流感流感流感流感也是儿童肿瘤患者的高度易感病原之一。世界卫生组织（也是儿童肿瘤患者的高度易感病原之一。世界卫生组织（WHOWHO）、美国免疫实）、美国免疫实践咨询委员会（践咨询委员会（The Advisory Committee on Immunization PracticesThe Advisory Committee on Immunization Practices，ACIPACIP）、美国儿科）、美国儿科学会（学会（AAPAAP）均将恶性肿瘤患儿归入流感高危人群并建议优先接种）均将
19、恶性肿瘤患儿归入流感高危人群并建议优先接种。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.15第15页/共87页白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见疫苗种类疫苗种类推荐意见推荐意见乙肝疫苗乙肝疫苗不推荐常规接种；若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用不推荐常规接种；若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗脊灰疫苗既往已接种的不推荐使用；既往未主动免疫的应给予接种既往已接种的不推荐使用；既往未主动免疫的应给予接种破伤风破伤风白喉白喉具发生破伤风高风险者应常规接种；既往未主动免疫者予
20、以初种；但具发生破伤风高风险者应常规接种；既往未主动免疫者予以初种；但常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行麻麻 疹疹具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌HIBHIB既往未接受主动免疫者应给予接种既往未接受主动免疫者应给予接种水水 痘痘不推荐常规接种；常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后不推荐常规接种；常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行进行肺炎链肺炎链不推荐常规接种；脾切除术后的肿瘤患儿予以接种不推荐常规接种；脾切除术后的肿瘤患儿予以接种流流 感感不推荐常规接种；同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种
21、不推荐常规接种；同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种袁粒星,高举.白血病患儿免疫功能状况及其预防接种.中华儿科杂志 2011,11（11）：809-813.16第16页/共87页艾滋病病毒感染儿童艾滋病病毒感染儿童n n艾滋病病毒（艾滋病病毒（HIVHIV）感染引起继发性免疫缺陷，体内）感染引起继发性免疫缺陷，体内CD4CD4+T T淋巴细胞淋巴细胞持续性降低，对疫苗的免疫反应也相应降低。持续性降低，对疫苗的免疫反应也相应降低。n n抗病毒治疗会改善儿童对疫苗的反应并减缓保护性抗体降低速度，抗病毒治疗会改善儿童对疫苗的反应并减缓保护性抗体降低速度，但不能恢复至正常儿童水平。但不能恢复至正常儿童
22、水平。n n对对HIVHIV感染儿童接种活细菌和病毒疫苗，有疫苗菌或毒株体内复制导感染儿童接种活细菌和病毒疫苗，有疫苗菌或毒株体内复制导致播散性感染的风险，这种风险随免疫抑制程度的增高而增高。致播散性感染的风险，这种风险随免疫抑制程度的增高而增高。17第17页/共87页 如何对如何对HIV感染儿童和感染儿童和HIV阳性母阳性母亲所生婴儿进行疫苗接种，需要考亲所生婴儿进行疫苗接种，需要考虑以下几个方面：虑以下几个方面：儿童暴露于感染的风险；儿童暴露于感染的风险；该感染可能的并发症的严重程度；该感染可能的并发症的严重程度；疫苗的安全性；疫苗的安全性；儿童体内抗体情况和免疫抑制情况。儿童体内抗体情况
23、和免疫抑制情况。常规疫苗接种于无免疫抑制的儿童通常是安全有效的。但已有常规疫苗接种于无免疫抑制的儿童通常是安全有效的。但已有HIVHIV感染者接种感染者接种BCGBCG、麻疹疫苗和、麻疹疫苗和OPVOPV后引起严重并发症的报道。后引起严重并发症的报道。18第18页/共87页灭活和基因工程疫苗灭活和基因工程疫苗 百白破疫苗百白破疫苗百白破疫苗百白破疫苗 国外的研究显示，国外的研究显示，HIVHIV感染儿童接种百白破疫苗后产生有保护作用的抗体，抗体滴度感染儿童接种百白破疫苗后产生有保护作用的抗体，抗体滴度较正常儿童有不同程度的降低。新生儿较正常儿童有不同程度的降低。新生儿HIVHIV感染者应该接受
24、百白破疫苗接种。感染者应该接受百白破疫苗接种。乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗 研究显示，对于未接受高效抗逆转录病毒治疗（研究显示，对于未接受高效抗逆转录病毒治疗（HAARTHAART）的）的HIVHIV感染儿童，仅有感染儿童，仅有25%-50%25%-50%在接种乙肝疫苗后产生保护性抗体，提高接种剂量及次数加强免疫的效果也在接种乙肝疫苗后产生保护性抗体，提高接种剂量及次数加强免疫的效果也不确定，体内保护性抗体下降速度较正常儿童。对接受不确定，体内保护性抗体下降速度较正常儿童。对接受HAARTHAART治疗的儿童和成人，治疗的儿童和成人，通过加大接种剂量和强化接种可以提高接种效果。通过加大接种
25、剂量和强化接种可以提高接种效果。19第19页/共87页 n n甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗 n nHIVHIV感染儿童对甲肝疫苗的反应与乙肝疫苗类似。对于接受感染儿童对甲肝疫苗的反应与乙肝疫苗类似。对于接受HAARTHAART治疗的儿童，可治疗的儿童，可以通过强化接种提高保护效果。尽管减毒活疫苗在正常儿童中使用显示了良好的安以通过强化接种提高保护效果。尽管减毒活疫苗在正常儿童中使用显示了良好的安全性，其在免疫受损儿童中的安全性还缺乏相应的数据支持。因此，对全性，其在免疫受损儿童中的安全性还缺乏相应的数据支持。因此，对HIVHIV感染儿童感染儿童应避免使用减毒活疫苗。应避免使用减毒活疫苗。n
26、 n多糖和多糖结合疫苗多糖和多糖结合疫苗多糖和多糖结合疫苗多糖和多糖结合疫苗 n n国外研究发现，国外研究发现，HIVHIV感染儿童接种感染儿童接种2 2剂剂HibHib结合疫苗后产生的保护性抗体滴度较同龄未结合疫苗后产生的保护性抗体滴度较同龄未感染组低，估计接种失败率是正常儿童的感染组低，估计接种失败率是正常儿童的3535倍，全保护性抗体消失的速度快。对肺炎倍，全保护性抗体消失的速度快。对肺炎链球菌多价疫苗的研究也显示类似结果，不同血清型的抗原在链球菌多价疫苗的研究也显示类似结果，不同血清型的抗原在HIVHIV感染儿童体内反应感染儿童体内反应程度不同，某些型别在程度不同，某些型别在CD4CD
27、4+T T淋巴细胞数低于淋巴细胞数低于200200的患儿体内很难诱导出抗体。接受的患儿体内很难诱导出抗体。接受HAARTHAART治疗患儿对肺炎链球菌疫苗的反应有改善。治疗患儿对肺炎链球菌疫苗的反应有改善。n n参照其他多糖疫苗的经验，对接种过流脑疫苗的参照其他多糖疫苗的经验，对接种过流脑疫苗的HIVHIV感染儿童，应注意监测其抗体降感染儿童，应注意监测其抗体降低的情况，必要时进行补种加强。低的情况，必要时进行补种加强。20第20页/共87页 n n乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗 n n泰国一项前瞻性研究比较了泰国一项前瞻性研究比较了HIVHIV感染儿童和无感染儿童和无HIV
28、HIV感染儿童使用鼠脑纯化灭活疫苗感染儿童使用鼠脑纯化灭活疫苗在有效性和安全性方面的差别。在第在有效性和安全性方面的差别。在第2 2和第和第3 3剂疫苗接种剂疫苗接种3 3个月后，个月后，HIVHIV感染儿童抗体感染儿童抗体滴度明显低于无感染儿童；滴度明显低于无感染儿童；2 2组副反应（风疹和血管性水肿）发生率无统计学差异。组副反应（风疹和血管性水肿）发生率无统计学差异。n n另一项研究对接受另一项研究对接受HAARTHAART治疗的治疗的HIVHIV感染儿童使用灭活乙脑疫苗后保护性抗体的持感染儿童使用灭活乙脑疫苗后保护性抗体的持续时间进行了观察。续时间进行了观察。HIVHIV感染儿童在接受感
29、染儿童在接受1 1剂初种、剂初种、2 2剂强化免疫剂强化免疫3 3年后，年后，81%81%仍有中仍有中和抗体，但滴度明显降低。提示在乙脑高流行区应给接受和抗体，但滴度明显降低。提示在乙脑高流行区应给接受HAARTHAART治疗儿童复种乙治疗儿童复种乙脑灭活疫苗以恢复保护力。脑灭活疫苗以恢复保护力。n n目前国内外广泛应用的乙脑疫苗有鼠脑纯化灭活疫苗、地鼠肾细胞灭活疫苗和地鼠目前国内外广泛应用的乙脑疫苗有鼠脑纯化灭活疫苗、地鼠肾细胞灭活疫苗和地鼠肾细胞减毒活疫苗、肾细胞减毒活疫苗、VeroVero细胞培养的灭活疫苗。其中地鼠肾细胞减毒活疫苗因免疫细胞培养的灭活疫苗。其中地鼠肾细胞减毒活疫苗因免疫
30、效果好得到广泛使用。在获得更多研究资料前，对感染或怀疑效果好得到广泛使用。在获得更多研究资料前，对感染或怀疑HIVHIV感染的儿童应该感染的儿童应该使用灭活乙脑疫苗。使用灭活乙脑疫苗。21第21页/共87页活（病毒、细菌）疫苗活（病毒、细菌）疫苗n n卡介苗卡介苗卡介苗卡介苗：n nWHOWHO建议：对出现症状的、年龄较大的、感染建议：对出现症状的、年龄较大的、感染HIVHIV的婴儿和儿童（如的婴儿和儿童（如ADISADIS患患者），或者其他免疫抑制的儿童，不接种卡介苗；对无症状的者），或者其他免疫抑制的儿童，不接种卡介苗；对无症状的HIVHIV感染者，感染者，在结核病高流行区，对所有新生儿要
31、尽早接种卡介苗，在结核病低流行区在结核病高流行区，对所有新生儿要尽早接种卡介苗，在结核病低流行区暂缓接种卡介苗。暂缓接种卡介苗。n n国内外研究显示，接受母婴阻断治疗的孕妇所产婴儿国内外研究显示，接受母婴阻断治疗的孕妇所产婴儿HIVHIV感染率约为感染率约为1%1%。国内研究报道在国内研究报道在0-3%0-3%。对。对HIV/AIDSHIV/AIDS母亲特别是接受母亲特别是接受HAARTHAART治疗的母亲分治疗的母亲分娩的新生儿，出生时体格检查情况无艾滋病临床表现者予以接种卡介苗是娩的新生儿，出生时体格检查情况无艾滋病临床表现者予以接种卡介苗是安全的、有效的。对于明确诊断且有临床症状的安全的
32、、有效的。对于明确诊断且有临床症状的HIVHIV感染儿童，应避免使用感染儿童，应避免使用卡介苗。卡介苗。22第22页/共87页 n n口服脊髓灰质炎疫苗口服脊髓灰质炎疫苗口服脊髓灰质炎疫苗口服脊髓灰质炎疫苗n nHIVHIV感染儿童口服脊髓灰质炎疫苗可以获得满意的保护性抗体反应。研究显感染儿童口服脊髓灰质炎疫苗可以获得满意的保护性抗体反应。研究显示超过示超过90%90%的的HIVHIV感染儿童在接受感染儿童在接受3 3剂剂OPVOPV后产生保护性抗体，尽管在部分后产生保护性抗体，尽管在部分情况下抗体的滴度较正常儿童稍低。有轻、中度症状的情况下抗体的滴度较正常儿童稍低。有轻、中度症状的HIVHI
33、V感染儿童接种感染儿童接种OPVOPV后，无一例排毒时间超过后，无一例排毒时间超过6 6个月，显示个月，显示HIVHIV感染儿童仍具有清除包括疫感染儿童仍具有清除包括疫苗病毒在内的肠道病毒的能力。苗病毒在内的肠道病毒的能力。n n自自HIVHIV发现发现2020多年来，已经有超过多年来，已经有超过5 5万的万的HIVHIV感染儿童接种过感染儿童接种过OPVOPV，仅有，仅有2 2例例疫苗相关脊髓灰质炎病例（疫苗相关脊髓灰质炎病例（VAPPVAPP）的报道。因此，）的报道。因此，WHOWHO建议疑似建议疑似HIVHIV感染感染者或者或HIVHIV感染者应按照免疫程序接种感染者应按照免疫程序接种O
34、PVOPV。23第23页/共87页 麻疹疫苗麻疹疫苗麻疹疫苗麻疹疫苗 研究显示，与正常儿童相比，研究显示，与正常儿童相比，HIVHIV感染婴儿在感染婴儿在6 6个月龄时接种麻疹疫苗获得个月龄时接种麻疹疫苗获得的抗体水平相近，的抗体水平相近，9 9个月龄时接种麻疹后较少婴儿有抗体反应，个月龄时接种麻疹后较少婴儿有抗体反应，12-1512-15月龄接月龄接种后免疫反应更低。这一现象可能与随着月龄增加，免疫损害加重有关。种后免疫反应更低。这一现象可能与随着月龄增加，免疫损害加重有关。HIVHIV感染儿童中麻疹疫苗引起的抗体反应消失速度较快。感染儿童中麻疹疫苗引起的抗体反应消失速度较快。WHOWHO建
35、议对建议对HIVHIV感染婴儿在感染婴儿在6 6个月龄时加一剂麻疹疫苗接个月龄时加一剂麻疹疫苗接种种以提供更多的以提供更多的对麻疹的预防。对麻疹的预防。ACIPACIP建议对所有无症状且无严重免疫抑制（年龄特异建议对所有无症状且无严重免疫抑制（年龄特异CD4CD4+T T淋巴细胞比例淋巴细胞比例15%15%）的）的HIVHIV感染儿童需要时可考虑接种感染儿童需要时可考虑接种MMRMMR。24第24页/共87页 水痘疫苗水痘疫苗水痘疫苗水痘疫苗 HIVHIV感染儿童感染水痘后较正常儿童更严重，且更容易发展成带状疱疹。水感染儿童感染水痘后较正常儿童更严重，且更容易发展成带状疱疹。水痘疫苗为减毒活疫
36、苗，现有的证据显示在有轻微症状的痘疫苗为减毒活疫苗，现有的证据显示在有轻微症状的HIVHIV感染儿童（美国感染儿童（美国CDCCDC标准标准NN、A A或或B B及且年龄特异及且年龄特异CD4CD4+T T淋巴细胞比例淋巴细胞比例15%15%）使用水痘疫苗）使用水痘疫苗是有免疫原性、有效且安全的。是有免疫原性、有效且安全的。因此，因此，ACIPACIP建议对符合上述标准的建议对符合上述标准的HIVHIV感染儿童应考虑接种水痘疫苗。疫感染儿童应考虑接种水痘疫苗。疫苗苗2 2次接种间隔须超过次接种间隔须超过3 3个月。个月。25第25页/共87页小结小结n n现阶段我国儿童现阶段我国儿童HIVHI
37、V感染率较低，母婴传播阻断感染率较低，母婴传播阻断(PMTCT)(PMTCT)工作广泛开工作广泛开展降低了母婴传播的可能性。展降低了母婴传播的可能性。n n对对HIVHIV阳性母亲所生婴儿，在阳性母亲所生婴儿，在HIVHIV感染确认前可根据临床表现，无明感染确认前可根据临床表现，无明显显HIVHIV感染症状或疫苗禁忌证的，按国家计划免疫程序正常接种疫感染症状或疫苗禁忌证的，按国家计划免疫程序正常接种疫苗。苗。n n对确诊和有对确诊和有HIVHIV感染症状的儿童，应根据感染疾病的风险和患儿免感染症状的儿童，应根据感染疾病的风险和患儿免疫抑制程度进行风险效益评估，决定疫抑制程度进行风险效益评估，决
38、定是否接种减毒活疫苗，有条件是否接种减毒活疫苗，有条件是否接种减毒活疫苗，有条件是否接种减毒活疫苗，有条件的情况下用灭活疫苗替代的情况下用灭活疫苗替代的情况下用灭活疫苗替代的情况下用灭活疫苗替代。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.26第26页/共87页HIVHIV阳性母亲所生儿童接种国家免疫规划疫苗一览表阳性母亲所生儿童接种国家免疫规划疫苗一览表疫苗疫苗HIVHIV抗体抗体阳性阳性儿童儿童HIVHIV感染史不详儿童感染史不详儿童HIVHIV抗体抗体阴阴性性儿童儿童 有症状或有症状或有免疫抑制有免疫抑制无症状和无症状和无免疫抑制无免疫抑制有症状或有症状或有免疫抑制有免疫抑制
39、无症状无症状乙肝疫苗乙肝疫苗卡介苗卡介苗暂缓接种暂缓接种暂缓接种暂缓接种脊灰疫苗脊灰疫苗暂缓接种暂缓接种暂缓接种暂缓接种百白破疫苗百白破疫苗白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻腮疫苗乙脑灭活疫苗乙脑灭活疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑减毒活疫苗A A群流脑疫苗群流脑疫苗A+CA+C群流脑疫苗群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗甲肝灭活疫苗27第27页/共87页目录目录n n免疫缺损和免疫缺损和AIDSAIDS患者的预防接种患者的预防接种n n慢性肾病患者的预防接种慢性肾病患者的预防接种慢性肾病患者的预防接种慢性肾病患者的预防接种n n早产早产、营养不良患儿、营养不
40、良患儿的的预防预防接种接种n n骨髓或实体器官移植患骨髓或实体器官移植患者者的的预防预防接种接种n n患有神经系统疾患儿童的患有神经系统疾患儿童的预防预防接种接种n n过敏性体质儿童或哮喘患儿过敏性体质儿童或哮喘患儿预防预防接种接种n n心脏病、糖尿病患儿的预防接种心脏病、糖尿病患儿的预防接种n n近期接触过传染病儿童的疫苗接种近期接触过传染病儿童的疫苗接种n n妊娠期妇女的妊娠期妇女的预防预防接种接种n n其他情况下的预防接种其他情况下的预防接种28第28页/共87页概述概述n n感染是导致慢性肾脏病进展及病情恶化的重要原因之一。感染是导致慢性肾脏病进展及病情恶化的重要原因之一。以肺炎链球菌
41、、乙型肝炎病毒（以肺炎链球菌、乙型肝炎病毒（HBVHBV）及流感病毒感染最多见。）及流感病毒感染最多见。n n肺炎肺炎球菌球菌是全球范围内儿科临床感染病例的重要致病菌。是全球范围内儿科临床感染病例的重要致病菌。n n乙型肝炎在世界范围内广泛流行，主要感染者为儿童及青壮年，血液透析乙型肝炎在世界范围内广泛流行，主要感染者为儿童及青壮年，血液透析的患儿更是的患儿更是HBVHBV易感染的高危人群。易感染的高危人群。n n流感是由流感病毒引起的具有高度传染性的疾病，对慢性肾脏病及透析患流感是由流感病毒引起的具有高度传染性的疾病，对慢性肾脏病及透析患儿的威胁尤为严重。儿的威胁尤为严重。n n肾病患儿接种
42、肾病患儿接种HBVHBV疫苗、肺炎链球菌疫苗及灭活流感疫苗疫苗、肺炎链球菌疫苗及灭活流感疫苗疫苗、肺炎链球菌疫苗及灭活流感疫苗疫苗、肺炎链球菌疫苗及灭活流感疫苗的问题目前已到的问题目前已到广泛重视。超过广泛重视。超过150150个国家已将乙肝疫苗定到计划免疫中。个国家已将乙肝疫苗定到计划免疫中。HBVHBV疫苗应该在疫苗应该在终末期肾病前，即在依赖血液透析治疗和家庭腹膜透析治疗前就进行接种。终末期肾病前，即在依赖血液透析治疗和家庭腹膜透析治疗前就进行接种。29第29页/共87页美国美国CDCCDC建议建议n n小儿慢性肾脏病及血液透析的患儿应接种灭活病毒疫苗或细菌抗原疫苗，禁用减毒活疫苗，小儿
43、慢性肾脏病及血液透析的患儿应接种灭活病毒疫苗或细菌抗原疫苗，禁用减毒活疫苗，定期监测，及时补种或加强。定期监测，及时补种或加强。n nACIPACIP的指南列出了常见疫苗及推荐适合慢性肾脏病和慢性透析患儿接种的疫苗，其中强调接的指南列出了常见疫苗及推荐适合慢性肾脏病和慢性透析患儿接种的疫苗，其中强调接种三种疫苗：种三种疫苗：HBVHBV、流感病毒（灭活）及肺炎球菌疫苗、流感病毒（灭活）及肺炎球菌疫苗、流感病毒（灭活）及肺炎球菌疫苗、流感病毒（灭活）及肺炎球菌疫苗。30第30页/共87页ACIPACIP推荐的疫苗接种情推荐的疫苗接种情况况31第31页/共87页HBVHBV疫苗疫苗n nACIPA
44、CIP认为儿童有慢性肾病和长期接受血液透析治疗接种认为儿童有慢性肾病和长期接受血液透析治疗接种HBVHBV疫苗可疫苗可获得更高血清转化率和抗体滴度，效果比成人更好，因此推荐在终获得更高血清转化率和抗体滴度，效果比成人更好，因此推荐在终末期肾病（依赖血液透析治疗和家庭腹膜透析治疗）前进行接种。末期肾病（依赖血液透析治疗和家庭腹膜透析治疗）前进行接种。n n无论儿童或成人推荐接种剂量时均应增加接种次数。无论儿童或成人推荐接种剂量时均应增加接种次数。n n有研究认为对无应答者可以给予小剂量有研究认为对无应答者可以给予小剂量IL-2IL-2以促进抗以促进抗-HBs-HBs反应，同反应，同时加大疫苗剂量
45、提高反应率。时加大疫苗剂量提高反应率。n n注射部位在上臂三角肌。注射部位在上臂三角肌。32第32页/共87页 n n一般注射一般注射3 3次，时间分别是次，时间分别是0 0、1 1、6 6个月，即个月，即0-1-60-1-6个月免疫程序。个月免疫程序。n n免疫原性取决于肾功能不全的严重程度。免疫原性取决于肾功能不全的严重程度。n n尽管缺乏儿童血液透析患者接受标准剂量疫苗接种效应的相关报道。尽管缺乏儿童血液透析患者接受标准剂量疫苗接种效应的相关报道。在对疫苗有反应的透析患者中，乙肝表面抗体未达到保护水平（在对疫苗有反应的透析患者中，乙肝表面抗体未达到保护水平（10IU/L10IU/L）的患
46、者可发生严重的乙肝感染。血清学检查应在最后一次）的患者可发生严重的乙肝感染。血清学检查应在最后一次接种后接种后1-21-2个月进行。血清学检查需检测乙肝表面抗体的量个月进行。血清学检查需检测乙肝表面抗体的量（10IU/L10IU/L具有保护作用）。具有保护作用）。n n透析患儿的加强剂量需根据每年测定的乙肝表面抗体水平来确定。透析患儿的加强剂量需根据每年测定的乙肝表面抗体水平来确定。当乙肝表面抗体水平当乙肝表面抗体水平10IU/L10IU/L时需进行加强剂量接种。时需进行加强剂量接种。杨永弘等，儿科疫苗学，2013年10月，P90-104.33第33页/共87页流感病毒疫苗流感病毒疫苗 3 3
47、价灭活流感疫苗（价灭活流感疫苗（trivalent inactivated influenza vaccine,TIVtrivalent inactivated influenza vaccine,TIV）包含）包含3 3个病毒株（个病毒株（A A型流感型流感H3N2H3N2亚亚型、型、H1N1H1N1亚型和亚型和B B型流感各型流感各1 1株株）。）。减毒流感活疫苗（减毒流感活疫苗（live-attenuated influenxa vaccine,LAIVlive-attenuated influenxa vaccine,LAIV）是多价疫苗。）是多价疫苗。LAIVLAIV获准只用于健康、
48、获准只用于健康、未妊娠的未妊娠的2-492-49岁人群。岁人群。因为这因为这2 2种疫苗都是在鸡胚中生长，对鸡肉、鸡蛋蛋白有非常严重过敏反应的人和对疫苗的种疫苗都是在鸡胚中生长，对鸡肉、鸡蛋蛋白有非常严重过敏反应的人和对疫苗的其他成分过敏的人都不能接种。其他成分过敏的人都不能接种。34第34页/共87页TIVTIVn n下列患者应每年接种灭活流感病毒疫苗：下列患者应每年接种灭活流感病毒疫苗：n n并发症发生风险较高患者、并发症发生风险较高患者、n n接受过规律性药物治疗或住院治疗的肾功能不全患者、接受过规律性药物治疗或住院治疗的肾功能不全患者、n n糖尿病等代谢性疾病患者、糖尿病等代谢性疾病患
49、者、n n血红蛋白病患者或者免疫缺陷病患者（包括药物引起和血红蛋白病患者或者免疫缺陷病患者（包括药物引起和HIVHIV感染引感染引起）。起）。n n当用于已知或怀疑免疫缺陷的儿童要权衡利弊，当患儿正在接受免当用于已知或怀疑免疫缺陷的儿童要权衡利弊，当患儿正在接受免疫抑制剂治疗、流感免疫与免疫活性正常的儿童比较可能导致较轻疫抑制剂治疗、流感免疫与免疫活性正常的儿童比较可能导致较轻的反应。的反应。35第35页/共87页 n n6 6个月个月-9-9岁未进行流感免疫的儿童需要岁未进行流感免疫的儿童需要2 2剂剂TIVTIV，2 2剂间至少间隔剂间至少间隔1 1个个月，可以产生满意的抗体反应。月，可以
50、产生满意的抗体反应。n n如果年龄未满如果年龄未满9 9岁的儿童在第一个流感季节只组了岁的儿童在第一个流感季节只组了1 1剂剂TIVTIV，那么下，那么下一个流行季节应给予一个流行季节应给予2 2剂。剂。n n在以后的流行季节，在以后的流行季节，9 9岁以下的儿童应该每年给予单剂接种，无须考岁以下的儿童应该每年给予单剂接种，无须考虑以前给予的接种次数。虑以前给予的接种次数。n n9 9岁以上的儿童只需要岁以上的儿童只需要1 1剂，不用考虑以前流感接种史。剂，不用考虑以前流感接种史。n n较大儿童推荐的注射部位为三角肌，婴儿和稍小儿童最好的接种部较大儿童推荐的注射部位为三角肌，婴儿和稍小儿童最好