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1、儿童急性呼吸衰竭儿童急性呼吸衰竭 儿儿 科科 呼吸疾病是儿科最常见的疾病之一，也是导致儿童死亡的主要原因。小于1岁死亡的小儿中有1/2死于呼吸衰竭。小于15岁的死亡儿童中有1/3死于呼吸衰竭。所以及时正确地识别和治疗呼吸衰竭，将大大提高儿科病人的生存率并改善预后。概述概述 中枢神经系统（延髓）周围神经系统（膈神经）呼吸肌 胸壁 肺 上呼吸道 支气管树 肺泡 肺毛细血管床 儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点肺通气动力肺通气动力吸气运动吸气运动（主动）（主动）呼气运动呼气运动（被动）（被动）吸气呼气吸气呼气切换切换膈肌膈肌肋间外肌肋间外肌舒张舒张膈肌膈
2、肌肋间外肌肋间外肌收缩收缩肋间内肌肋间内肌腹肌腹肌（主动）（主动）儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点弹性阻力（70%）胸廓弹性阻力 肺弹性阻力 C=V/P 肺顺应性CL=肺容积的变化V/跨肺压的变化P 非弹性阻力（30%）组织粘滞阻力 惯性阻力 气道阻力儿童呼吸生理解剖特点儿童呼吸生理解剖特点相对舌体较大相对会厌较大声门位置相对高儿童气道呈漏斗形，而成人气道呈柱状容易兴奋迷走神经儿童呼吸系统的评估要点儿童呼吸系统的评估要点(1)气道开放吗？(2)小儿是否有呼吸？(3)呼吸是否足够：氧合（肤色、意识状况、氧饱和度）通气（动脉血气分析、分钟通气量）(4)空气的进入状况(5)注意呼吸频率是否太
3、慢(6)呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌）急性呼吸衰竭定义急性呼吸衰竭定义 急性呼吸衰竭指由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体的代谢需要，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程，并非是一种独立的疾病。儿童呼吸衰竭分类儿童呼吸衰竭分类起病的急缓-急性或慢性呼吸衰竭动脉血气分析-型或型呼吸衰竭病变部位-中枢或周围性呼吸衰竭急性呼吸衰竭分型急性呼吸衰竭分型 vPaO2 50mmHg（6.67kPa），PaCO2正常或低于正常时为低氧血症型或型呼吸衰竭型呼吸衰竭。vP
4、aO2 50mmHg（6.67kPa），PaCO250mmHg（6.67kPa）时为高碳酸血症型或型呼型呼吸衰竭吸衰竭。儿童急性呼吸衰竭的病因儿童急性呼吸衰竭的病因 从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，以至到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭的发生v 中枢性、神经源性、神经肌源性疾病v 胸廓、胸壁疾病v 上、下气道疾病v 肺部疾病v 其他儿童急性呼吸衰竭的病因儿童急性呼吸衰竭的病因中枢性、神经源性、神经肌源性疾病中枢性、神经源性、神经肌源性疾病呼吸中枢抑制：镇静或麻醉药物、ICP呼吸肌麻痹：神经肌源性：脊肌萎缩、格林-巴利、脊髓外伤 肌源性：重症肌无力，脊髓灰
5、质炎并发肌无力危象儿童急性呼吸衰竭的病因儿童急性呼吸衰竭的病因胸廓、胸壁疾病胸廓、胸壁疾病胸壁外伤胸廓、脊柱畸形胸膜腔疾病：气胸、血胸、胸腔积液儿童急性呼吸衰竭的病因儿童急性呼吸衰竭的病因上气道阻塞上气道阻塞喉炎会厌炎上气道异物过敏下气道阻塞下气道阻塞哮喘毛细支气管炎气道畸形血管环儿童急性呼吸衰竭的病因儿童急性呼吸衰竭的病因肺部疾病肺部疾病感染性肺炎、化学性肺炎、吸入性肺炎肺纤维化肺水肿：心源性肺水肿、ARDS儿童急性呼吸衰竭的病因儿童急性呼吸衰竭的病因其他其他循环系统：休克血液系统疾病：严重贫血、异常血红蛋白代谢性疾病：严重代酸、代谢率增加细胞氧摄取异常：氰化物中毒儿童急性呼吸衰竭的发病机制
6、儿童急性呼吸衰竭的发病机制泵衰竭 与呼吸中枢功能和（或）周围性呼吸肌功能障碍有关，表现PaCO2升高，继之出现低氧血症，具有气管插管和机械通气的指征。肺衰竭 肺实质病变所致，表现低氧血症，PaCO2开始正常或降低，可伴呼吸做功，根据病情选择不同的氧疗方法，部分患儿只需增加吸入氧浓度。儿童急性呼吸衰竭的病理生理儿童急性呼吸衰竭的病理生理通气功能障碍 肺泡通气不足，限制性通气不足，阻塞性通肺泡通气不足，限制性通气不足，阻塞性通 气不足气不足 气体弥散功能障碍 通气/血流比率（V/Q）失调儿童急性呼吸衰竭的病理生理儿童急性呼吸衰竭的病理生理肺泡通气不足肺泡通气不足 单位时间内新鲜空气到达肺泡的气量减
7、少 死腔通气量 呼吸的动力 胸壁与肺弹性或非弹性阻力致肺泡通气量儿童急性呼吸衰竭的病理生理儿童急性呼吸衰竭的病理生理限制性通气不足限制性通气不足呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经肌肉疾病胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变肺的顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；型肺泡上皮受损或发育不全 儿童急性呼吸衰竭的病理生理儿童急性呼吸衰竭的病理生理阻塞性通气不足阻塞性通气不足气道阻塞有中央性和外周性两类 中央气道：声门至气管隆凸间的气道 外周气道：内径小于2mm的细支气管儿童急性呼吸衰竭的病理生理儿童急性呼吸衰竭的病理生理V/Q比值失调比值失调V/Q 0.8 提示存在肺内分流，即血流适宜而通气不足，肺内静
8、脉血通过无通气肺泡，未经氧合进入动脉，呈分流改变，见于肺炎、肺不张、肺水肿、哮喘等。V/Q 0.8 提示死腔通气，即肺泡通气而血流不足，见于局部血流灌注异常，如肺栓塞和肺梗死，心排血量下降。儿童急性呼吸衰竭的病理生理儿童急性呼吸衰竭的病理生理弥散功能障碍弥散功能障碍肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除。肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺纤维化、肺泡透明膜形成。血液与肺泡接触时间过短。儿童急性呼吸衰竭的临床表现儿童急性呼吸衰竭的临床表现 低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征是急性呼吸衰竭时最主要的临床表现。原发病的临床表现因病而异 呼吸系统症状低氧血症高碳酸血症水与电解质平衡紊乱儿童急性呼吸衰竭的
9、临床表现儿童急性呼吸衰竭的临床表现 病史病史 呼吸困难或呼吸急促 精神状态的改变：烦躁、昏睡、乏力或疲劳 原发病的症状：异物吸入、感染病史？体征体征 体温体温或、心率心率、呼吸呼吸、血压血压、SPO2 呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、运用辅助呼吸肌 呼吸作功失代偿：矛盾呼吸、点头呼吸、抽泣呼吸 肺部体征：望、触、叩、听 其他：青紫、毛细血管再充盈时间儿童急性呼吸衰竭的临床表现儿童急性呼吸衰竭的临床表现 呼吸系统症状呼吸系统症状 周围性呼吸衰竭呼吸困难，早期呼吸多浅速，后 呼吸无力，节律整齐。呼吸减至8-10次/分提示呼吸 衰竭严重，5-6次/分钟则几分钟之内呼吸停止。中枢性呼吸衰竭呼吸节律不齐，早期
10、潮式呼吸，晚期抽泣样呼吸、叹息样呼吸、毕欧呼吸、呼吸暂 停及下颌呼吸。儿童急性呼吸衰竭的临床表现儿童急性呼吸衰竭的临床表现 低氧血症低氧血症 发绀：SaO2降至85%时出现 神经系统：烦躁、意识模糊、昏迷、惊厥 循环系统：心率心率，血压血压 消化系统：消化道出血，肝功能受损 肾功能损害儿童急性呼吸衰竭的临床表现儿童急性呼吸衰竭的临床表现 高碳酸血症高碳酸血症 早期：头痛、烦躁、摇头、多汗、肌震颤 神经系统：淡漠、嗜睡、视网膜充血，重者昏迷、抽搐、视乳头水肿 循环系统：心率、心输出量、血压，重者心率、血压 毛细血管扩张：四肢湿润，皮肤潮红，唇红，眼结 膜充血及水肿儿童急性呼吸衰竭的临床表现儿童急
11、性呼吸衰竭的临床表现 水与电解质平衡紊乱水与电解质平衡紊乱 血钾增高：缺氧细胞膜通透性增加，钠泵功能失调 低血钾、低血钠：饥饿、摄入量减少、脱水剂及利尿 剂应用 血氯降低：CO2潴留，HCO3-代偿性保留儿童急性呼吸衰竭的诊断儿童急性呼吸衰竭的诊断v 病史、体征、实验室、肺功能参数v 动脉血气分析是诊断的主要手段 正常值（儿童）PO2:80-100mmHg PCO2:35-45mmHg PH:7.35-7.45 BE:3v 诊断包括急性呼衰的病因和分类急性呼吸衰竭并发症急性呼吸衰竭并发症胃肠道出血：见于并发胃炎或溃疡时，应密切注意 血细胞比容，血红蛋白变化及有无大便潜血出现。感染：肺部感染和败
12、血症为常见并发症，呼吸机相关性肺炎死亡率为13%。心律失常：为呼吸衰竭的常见并发症DIC：ARSDS及重症腺病毒肺炎患儿较易发生静脉血栓及肺栓塞：长期卧床及血液浓缩者易发生，小剂量肝素可预防食管气管篓：不恰当、不熟练甚至粗暴气管插管所致儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗治疗目的治疗目的 改善呼吸功能 维持病人良好的动脉血气 积极治疗原发病重点：纠正缺氧和二氧化碳潴留儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗病因治疗病因治疗积极抗感染治疗治疗中枢系统原发病治疗神经源性疾病和肌病解除气道梗阻其他原发病的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗改善呼吸功能改善呼吸功能保持呼吸道通
13、畅 （1）正确的体位开放气道 （2）清除口咽分泌物或其他异物 （3）建立口咽或鼻咽气道供氧气管插管及气管切开机械通气儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗开放气道开放气道 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗供氧供氧急性缺氧用中浓度氧急性缺氧用中浓度氧（0.4-0.5）慢性缺氧用低浓度氧慢性缺氧用低浓度氧（0.3-0.4）吸纯氧吸纯氧6h，吸，吸0.6氧氧24h儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗吸氧方式吸氧方式鼻导管和鼻塞鼻导管和鼻塞面罩（开放式面罩）面罩（开放式面罩）氧气头罩氧气头罩氧气帐氧气帐儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗气
14、管插管气管插管儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗机械通气机械通气型、型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。严重的反复呼吸暂停发作。心肺复苏后。神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。严重的中枢性呼吸衰竭。严重频繁抽搐影响呼吸。原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者。儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗其他脏器功能的监测与保护其他脏器功能的监测与保护循环系统：无创监测：床旁EKG、心脏超声、血压、CRT 有创监测：CVP、有创动脉压等脑功能：瞳孔、意识、EEG、脑功能监测肝肾功能监测和保护营养支持儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗病因治疗病因治疗积极抗感染治疗治疗
15、中枢系统原发病治疗神经源性疾病和肌病解除气道梗阻其他原发病的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗呼吸兴奋剂的应用呼吸兴奋剂的应用药物：尼可刹米、山梗菜碱、二甲弗林等以下情况慎用：低氧血症性呼吸衰竭，加重呼吸性碱中毒；神经肌肉病变所致呼吸衰竭，加重病情；哮喘所致呼吸衰竭，无效；心脏骤停所致呼吸抑制，加重神经细胞缺氧。儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗维持水及电解质平衡维持水及电解质平衡补液：快脱慢补，又补又脱；补液量60-80ml/（kg.d）为宜；脑水肿30-60ml/（kg.d）为宜电解质的补充纠正酸中毒：碳酸氢钠：5%碳酸氢钠数（ml）=BEx0.5x体重（kg），先
16、半量 三羟甲基氨基甲烷（THAM）:3.63%THAM2-3ml/kg，可与碳酸氢钠合用 谷氨酸钠：3-5mEq/kg，可改善中枢神经系统功能，肾功能不佳者禁用 儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗利尿剂及脱水剂利尿剂及脱水剂原则：又脱又补，边脱边补；脑疝快脱慢补，保持轻度脱水为宜脱水剂：甘露醇0.5-1.0g/kg，日3-4次液量控制：婴幼儿40-60ml/(kg.d)年长儿30-50ml/(kg.d)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 地塞米松，小剂量，12-24h起效儿童急性呼吸衰竭的治疗儿童急性呼吸衰竭的治疗强心剂及血管活性药物的应用强心剂及血管活性药物的应用呼吸衰竭时应选用快速洋地黄制剂，用量应偏 小，延长饱和时间酚妥拉明：0.3-0.5mg/（kg.次），最大剂量1mg/（kg.次），一次最大不超过10mg。东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）ARDS疗效好多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。