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1、处方点评常见问题分析处方点评常见问题分析 沟通与提高临床药学室 抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则 药品说明书药品说明书 临床指南临床指南 权威参考书、教科书权威参考书、教科书2017-3-222问题1：无适应证使用抗菌药物无适应证使用抗菌药物咳嗽、咳血；胸痛、腹痛、头痛、神经痛、肢体疼痛；宫血（待查）？、闭经；发热、上呼吸道感染（上感）上呼吸道感染（上感）周围血管疾病、尿潴留、腱鞘炎；肝硬化、胃炎；查体、感染.。脓肿？（部位？）2017-3-223问题问题2 2：上呼吸道感染常见错误上呼吸道感染常见错误使用抗菌药物使用注射剂(联合2种)严重感染？SIRS+感染使用氨基糖苷类 不能覆盖溶血链、肺
2、炎链使用广谱青霉素（美洛西林）首选？、G-使用头孢地尼 高规格、“限制使用”、首选？2017-3-224说明：说明：急性急性细菌性上细菌性上呼吸道感染呼吸道感染病毒为主 细菌：急性细菌性咽（喉）炎急性细菌性咽（喉）炎/扁桃体炎扁桃体炎（溶血链）急性中耳炎、鼻窦炎急性中耳炎、鼻窦炎（肺炎链、嗜血杆菌，50-80%）1.1.1.1.青霉素为首选（青霉素为首选（青霉素为首选（青霉素为首选（青霉素青霉素青霉素青霉素G G G G，或口服，或口服，或口服，或口服阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林），疗程），疗程），疗程），疗程10101010天。天。天。天。2.2.2.2.青霉素过敏可口服四环素或对溶血链
3、球菌敏感的青霉素过敏可口服四环素或对溶血链球菌敏感的青霉素过敏可口服四环素或对溶血链球菌敏感的青霉素过敏可口服四环素或对溶血链球菌敏感的氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮。3.3.3.3.可选口服可选口服可选口服可选口服一代一代一代一代或或或或二代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素。2017-3-225问题问题3 3：下：下呼吸道感染常见错误呼吸道感染常见错误急性气管急性气管-支气管炎支气管炎病原体：病毒病原体：病毒 或 肺炎支原体（肺炎支原体（MPMP）、肺炎）、肺炎衣原体（衣原体（CPCP）和百日咳博德特菌 治疗：不建议使用；或大环内酯类（MP、CP）多西环素或氟喹诺酮类。2017
4、-3-226链球菌链球菌A A、B B、C C、G G群群肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体衣原体衣原体阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+亚胺培南亚胺培南+美罗培南美罗培南+环丙沙星环丙沙星+氧氟沙星氧氟沙星+左氧氟沙星左氧氟沙星+莫西沙星莫西沙星+头孢呋辛酯头孢呋辛酯+头孢地尼头孢地尼+多西环素多西环素+米诺环素米诺环素+替加环素替加环素+利福平利福平+克林霉素克林霉素000阿奇霉素阿奇霉素+克拉霉素克拉霉素+2017-3-228问题问题4：急性蜂窝织炎、淋巴管炎、：急性蜂
5、窝织炎、淋巴管炎、丹毒丹毒A A组溶血性链球菌组溶血性链球菌2017-3-229问题问题5 5：I I类切口预防使用三代头孢类切口预防使用三代头孢I I类手术切口，类手术切口，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌循证医学证据：一代头孢（头孢唑林），循证医学证据：一代头孢（头孢唑林），二代头孢（头孢呋辛）。二代头孢（头孢呋辛）。阴性杆菌阴性杆菌：头孢曲松头孢曲松（肝、胆、结肠、直肠肝、胆、结肠、直肠可使可使）厌氧菌：甲硝唑、头霉素厌氧菌：甲硝唑、头霉素 MRSAMRSA感染高发：（去甲）万古霉素感染高发：（去甲）万古霉素三代头孢不是三代头孢不是I I类手术切口常规预防药物，类手术切口常规预防药物，地嗪地
6、嗪曲松曲松2017-3-2210给药时机给药时机 手术患者皮肤、黏膜切开前3030分钟分钟1 1小时小时内内或麻醉开始时给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。万古霉素，应在术前12h开始给药。评价：超过评价：超过24h-48h24h-48h需要评价疗效需要评价疗效 2017-3-2211病原学尚不明确的严重感染01问题问题6 6：联合用药（尤其注射剂的联合）：联合用药（尤其注射剂的联合）SIRS+感染：感染：AECOPD、血流感染、血流感染 2017-3-22122017-3-22142017-3-2215选择合适的抗厌氧菌药物选择合适的抗厌氧菌药物 病原菌病原菌首首选次次选说明明口腔厌氧菌厌氧球
7、菌、真杆菌属、产黑色素类杆菌属青霉素红霉素、大环内酯、林可霉素类 呼吸系统厌氧菌感染消化链球菌、产黑色素类杆菌属、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、脆弱类杆菌属，多数为混合感染林可酰胺类甲硝唑和氯霉素与抗需氧菌药物联合使用腹腔内厌氧菌感染脆弱类杆菌属、产气荚膜杆菌、厌氧球菌、多位兼性菌甲硝唑和林可酰胺类氯霉素与抗需氧菌药物联合使用（亚胺培南）妇科厌氧菌感染厌氧球菌、类杆菌属、双歧杆菌属、可与兼性菌缓和感染甲硝唑、克林霉素 与抗需氧菌药物联合使用（头孢西丁）2017-3-22172017-3-2217问题问题7 7：没有利用药敏指导选药：没有利用药敏指导选药2017-3-2218地嗪地嗪曲松、噻肟曲松
8、、噻肟问题问题8 8：给药间隔：给药间隔2017-3-2219p时间依赖性抗菌药物如时间依赖性抗菌药物如内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素等半衰期短者等半衰期短者 多次给药多次给药 TMIC时间延长时间延长 达到最佳疗效达到最佳疗效p浓度依赖性抗菌药物如浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类类 减减少给药次数或少给药次数或单次给药单次给药 AUC24/MIC和和Cmax/MIC值值达较高水平达较高水平 达到最大杀菌作用达到最大杀菌作用问题问题9 9：辅助药物、中药注射剂使用不当：辅助药物、中药注射剂使用不当1 1选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途选用中药注射剂应严
9、格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。不选用静脉注射或滴注给药。2.2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。治用药。3.3.严格掌握用法用量及疗程。严格掌握用法用量及疗程。按照个体化给药(成年、老年？肝、肾功能？)-20082008年卫生部发布的中药注射剂的临床使用基本原则年卫生部发布的中药注射剂的临床使用基本原则2017-3-22202017-3-2222