酸碱失常的判断 .pptx

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1、忠诚Loyalty精业Conscientiousness厚德Social Commitment卓越Excellence中国人民解放军第二六六医院 2承德医学院附属解放军第二六六医院急诊科 耿立鹏2017年3月23日AFFILIATED PLA 266 HOSPITAL OF CHENGDE MEDICAL UNIVERSITY酸碱失常判断 3承德医学院附属解放军第二六六医院酸碱失常的类型 代酸、代碱代酸、代碱代酸、代碱代酸、代碱 呼酸、呼碱呼酸、呼碱呼酸、呼碱呼酸、呼碱 呼酸代酸、呼碱代碱呼酸代酸、呼碱代碱呼酸代酸、呼碱代碱呼酸代酸、呼碱代碱 呼碱代酸、呼酸代碱呼碱代酸、呼酸代碱呼碱代酸、呼酸

2、代碱呼碱代酸、呼酸代碱 代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱一、一、一、一、单纯性单纯性单纯性单纯性 酸碱失常酸碱失常酸碱失常酸碱失常二、混合性二、混合性二、混合性二、混合性 酸碱失常酸碱失常酸碱失常酸碱失常三、三重三、三重三、三重三、三重 酸碱失常酸碱失常酸碱失常酸碱失常 4承德医学院附属解放军第二六六医院血气分析正常值PH 7.35PH 7.35-7.45 Na+7.45 Na+：135135-145mmol/l 145mmol/l K+K+：3.53.5-5.5mmol/l5.5mmol/lHCO3-HCO3-：即：即ABAB

3、或或SBSB：22 22-27mmol/l PaCO227mmol/l PaCO2：35-4535-45mmHg mmHg PaO2PaO2：80-10080-100mmHg mmHg AGAG：8-168-16，平均，平均12 12 Cl-Cl-：98-107mmol/l B98-107mmol/l BE E：33血气分析正常值 5承德医学院附属解放军第二六六医院酸碱失常的判断步骤酸碱失常的判断步骤酸碱失常的判断步骤酸碱失常的判断步骤1.1.1.1.看看看看PHPHPHPH值定酸碱值定酸碱值定酸碱值定酸碱2.2.2.2.判断原发是呼吸性还是代谢性？判断原发是呼吸性还是代谢性？判断原发是呼吸性

4、还是代谢性？判断原发是呼吸性还是代谢性？3.3.3.3.是否在代偿范围内？是否在代偿范围内？是否在代偿范围内？是否在代偿范围内？4.4.4.4.计算阴离子间隙，了解有无高计算阴离子间隙，了解有无高计算阴离子间隙，了解有无高计算阴离子间隙，了解有无高AGAGAGAG代酸代酸代酸代酸5.5.5.5.如果如果如果如果AGAGAGAG升高，计算潜在升高，计算潜在升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-,判断有无其判断有无其判断有无其判断有无其他代酸或代碱。他代酸或代碱。他代酸或代碱。他代酸或代碱。6承德医学院附属解放军第二六六医院碱血症酸血症血 pH低 7.4高1、酸中毒还

5、是碱中毒酸中毒还是碱中毒注：这通常是原发性紊乱即使pH在正常范围内也可发生酸或碱中毒，需要检查PaCO2、HCO3-和AGPH7.4,如果有酸碱失常，至少有一个原发的是碱中毒;判断步骤判断步骤判断步骤判断步骤 7承德医学院附属解放军第二六六医院判断步骤判断步骤判断步骤判断步骤2 2 2 2、判断原发是呼吸性还是代谢性、判断原发是呼吸性还是代谢性、判断原发是呼吸性还是代谢性、判断原发是呼吸性还是代谢性 原发失衡的变化大于代偿变化，原发失衡的变化决定原发失衡的变化大于代偿变化，原发失衡的变化决定原发失衡的变化大于代偿变化，原发失衡的变化决定原发失衡的变化大于代偿变化，原发失衡的变化决定PHPHPH

6、PH的偏向的偏向的偏向的偏向 8承德医学院附属解放军第二六六医院判断步骤判断步骤判断步骤判断步骤3 3 3 3、是否在代偿范围内、是否在代偿范围内、是否在代偿范围内、是否在代偿范围内HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为（慢性）1245mmol/L。HCO3-和PaCO2变化方向相反，必为混合型酸碱失衡。两者变化方向相同，可以使用代偿公式计算。9承德医学院附属解放军第二六六医院4、代偿公式预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35 Pa

7、CO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5慢性呼吸性碱中毒酸碱失衡类型酸碱失衡类型代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)5 简记 每升高1 的 Paco2，Hco3升高0.75 10承德医学院附属解放军第二六六医院5、阴离子间隙（、阴离子间隙（AG）阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中性定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正

8、常范围：8-16mmol/l 平均值为12mmol/l 异常：AG 16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。减少见于低蛋白血症阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）是早期发现混合性酸碱中毒重要指标是早期发现混合性酸碱中毒重要指标NaClClClClClAGAGHCO3HCO3HCO3HCO3NaNaNaNaUCUCUCUCUAUAUAUA阳离子阳离子阳离子阳离子阴离子阴离子阴离子阴离子 11承德医学院附属解放军第二六六医院AGAG潜在潜在潜在潜在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-即：无高即：无高AGAG代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的HCO

9、3-HCO3-值。值。揭示被高揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在中代碱的存在 AG=测量的AG-正常AG潜在的HCO3-=AG+测得的HCO3-如果小于22，则AG正常代酸 如果大于26，代碱 HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于减少HCO3-AG=HCO3-6、潜在HCO3-12承德医学院附属解放军第二六六医院病例分析病例分析pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性

10、32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。Bun 14mmol/l，血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶 是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？13承德医学院附属解放军第二六六医院Step 1 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH 7.45 碱中毒碱中毒pH 7.35 酸中毒酸中毒该病例中该病例中pH=7.25 7.35 酸中毒酸中毒 14承德医学院附属解放军第二六六医院Step 2 原发变化是什么？原发变

11、化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pH的变化方向的变化方向 pH=7.25 酸中毒酸中毒 PCO2=10 mmHg pH 偏碱偏碱 HCO3=4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒 PCO2降低是代偿的，下一步看降低是代偿的，下一步看是否在代偿范围之内，引入公式是否在代偿范围之内，引入公式 15承德医学院附属解放军第二六六医院Step 3 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=2

12、4+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5 40-PaCO2(mmHg)2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)5 16承德医学院附属解放军第二六六医院Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型预计代偿公式预计代偿公式代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2PaCO2=1.5 4+8 2 =14 2患者Paco2 为 10mm

13、Hg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 17承德医学院附属解放军第二六六医院Step 5AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)即132 82 4=46 高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG 18承德医学院附属解放军第二六六医院 Step 6 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关降低的关系。系。计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变（HCO3-）：AG=46 12=34 预计HCO3-=34+（测得的HCO3-）4=38 代谢性碱中毒NaClHCO3AG 19承德医学院附属解放军第二六六医院Step 7

14、 临床解释临床解释代谢性酸中毒的临床原因代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒临床原因解释：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。20承德医学院附属解放军第二六六医院病例二病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体

15、4+酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？21承德医学院附属解放军第二六六医院Step 1 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH 7.45 碱中毒碱中毒pH 7.35 酸中毒酸中毒pH=7.15 7.35 酸中毒酸中毒 22承德医学院附属解放军第二六六医院Step 2 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pH的变化方向的变化方向 pH=7.15 酸中毒酸中毒 PCO2=49 mmHg p

16、H 偏酸偏酸 HCO3=18 mmol/l pH 偏酸偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在呼吸性、代谢性酸中毒同时存在 23承德医学院附属解放军第二六六医院Step 3 阴离子间隙（AG）：AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l AG=140 96 18=26高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG 24承德医学院附属解放军第二六六医院 Step 4 AG=26 12=14 预计HCO3-=14+18=32 代谢性碱中毒NaClHCO3AG 25承德医学院附属解放军第二六六医院Step5 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒临床原因：肺炎导致呼酸，酗酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐可导致代谢性碱中毒 26承德医学院附属解放军第二六六医院感谢大家请对不足之处提宝贵意见！