酸碱失衡的分析判断.pptx

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1、酸碱失衡概念酸碱失衡概念因酸碱负荷过度、不足或调节机因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程衡的病理过程一、概 述第1页/共46页酸的酸的种类种类缓冲对缓冲对缓冲能力缓冲能力（%）挥发酸挥发酸非碳酸氢盐缓冲对非碳酸氢盐缓冲对100固定酸固定酸碳酸氢盐缓冲对碳酸氢盐缓冲对53血浆血浆35红细胞红细胞18非碳酸氢盐缓冲对非碳酸氢盐缓冲对47血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对35血浆蛋白缓冲对血浆蛋白缓冲对7磷酸盐缓冲对磷酸盐缓冲对5体液缓冲系统体液缓冲系统酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节碳酸氢盐缓冲对碳酸氢盐缓冲对决定血液决定血液pH的主要缓冲的主要缓

2、冲只缓冲固定酸和碱只缓冲固定酸和碱缓冲能力强缓冲能力强缓冲机制：缓冲机制：接受接受H H+或释放或释放H H+第2页/共46页CO2CO2CO2调节机制调节机制CO2延髓化学延髓化学R呼吸中枢呼吸中枢呼吸运动呼吸运动改变改变肺通气量改变肺通气量改变PaO2pH外周化外周化学学R呼吸调节呼吸调节调节方式调节方式第3页/共46页肾脏调节肾脏调节泌H+泌NH3 （排酸）尿液酸化HCO3-重吸收（保碱）第4页/共46页COCO2 2+H H2 2O OCAH H2 2COCO3 3H2CO3HPO42-NaNa+HCOHCO3 3-CAH H2 2O+COO+CO2 2H+NH3H H+NH4+H2P

3、O4-H H+HCO+HCO3 3-第5页/共46页组织细胞的作用组织细胞的作用细胞内外离子交换细胞内外离子交换细胞内缓冲体系细胞内缓冲体系K K+H H+HCOHCO3 3-ClCl-H H+Pr-+Pr-HPrHPr第6页/共46页酸碱失衡分类酸碱失衡分类单纯型（原发性）酸碱失衡单纯型（原发性）酸碱失衡pHHCO3-H2CO3酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒代谢性代谢性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒混合型酸碱失衡双重混合性三重混合性第7页/共46页呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性酸中毒（呼酸）酸酸碱碱失失衡衡类类型型单纯型单纯型混合型混合型呼吸性碱中毒（呼碱）呼吸性碱中毒（

4、呼碱）代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）双重酸碱失衡双重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱代酸并代碱代酸并代碱呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱第8页/共46页二、常用检测指标血气生化分析仪血气生化分析仪动脉血气分析参数动脉血气分析参数第9页/共46页4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbomate AB)意义意义:原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值:24 mmol/L概念:实际条件下测得的血浆HCO3-浓度

5、。v 隔绝空气v 实际血氧饱和度v PCO2第10页/共46页5.缓冲碱缓冲碱(buffer base BB)意义意义:原发性原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值:48 48 mmol/L概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。第11页/共46页6.碱剩余碱剩余(base excess BE)意义意义:BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值:03 mmol/L概念:标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到pH7.4所 需的酸或碱的量。第12页/共46页7.阴离子间隙阴离子间隙(anion gap，AG)血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于

6、血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。第13页/共46页代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO3 3-PaCO PaCO2 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCOHCO3 3-PaCO PaCO2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-失衡类型失衡类型 pH pH 原发因素原发因素 代偿反应代偿反应酸碱失衡的代偿反应酸碱失衡的代偿反应第14页/共46页原发失衡原发失衡 代代 偿偿 值值 预预 计计 公公 式式 代偿极限代偿极限 代代 酸酸 预计预计PaCOPaCO2 2=

7、40=40(24(24HCOHCO3 3-)1.22 10 mmHg)1.22 10 mmHg 代代 碱碱 预计预计PaCOPaCO2 2=40=40(HCO(HCO3 3-24)0.95 55 mmHg24)0.95 55 mmHg 呼酸呼酸 急性急性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(PaCO(PaCO2 240)0.071.5 30mmol/L40)0.071.5 30mmol/L 慢性慢性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(PaCO(PaCO2 240)0.43 40)0.43 424245mmol/L45mmol/L呼碱呼碱 急性急性 预计预计HCOHCO3 3-=2

8、4=24(40(40PaCOPaCO2 2)0.22.5 18mmol/L)0.22.5 18mmol/L 慢性慢性 预计预计HCOHCO3 3-=24=24(40(40PaCOPaCO2 2)0.52.5)0.52.5 121215mmol/L15mmol/L酸碱失衡代偿值预计公式酸碱失衡代偿值预计公式第15页/共46页三、单纯型酸碱失衡三、单纯型酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒第16页/共46页（一）代谢性酸中毒以血浆以血浆 HCOHCO3 3-原发性减少原发性减少和和pHpH降降低为特征的酸碱平衡紊乱类型低为特征的酸

9、碱平衡紊乱类型第17页/共46页分分 类类AGAG增大型增大型固定酸固定酸 HCOHCO3 3-Cl Cl-血氯正常型血氯正常型AGAG正常型正常型HCOHCO3 3-Cl Cl-血氯增高型血氯增高型第18页/共46页AG增大型增大型AG正常型正常型血浆固定酸产生过多血浆固定酸产生过多水杨酸及甲醇中毒水杨酸及甲醇中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒酒精酮症酸中毒酒精酮症酸中毒饥饿饥饿血浆固定酸排泄障碍血浆固定酸排泄障碍肾功能衰竭肾功能衰竭HCO3-丢失过多丢失过多腹泻腹泻肠瘘肠瘘肠液吸引肠液吸引肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒应用碳酸苷酶抑制剂应用碳酸苷酶抑制剂血浆氯含量增加血

10、浆氯含量增加输入过多生理盐水输入过多生理盐水氯化铵治疗氯化铵治疗病病 因因第19页/共46页H+血液HCOHCO3 3-COCO2 2H2O+肺细胞K+肾机体代偿调节H H+第20页/共46页代偿反应结果代偿反应结果HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3代偿性代酸失代偿性代酸 20/120/120/120/1第21页/共46页临床表现临床表现呼吸系统代偿性深快呼吸代偿性深快呼吸KussmaulKussmaul呼吸呼吸头晕头晕 乏力乏力嗜睡嗜睡 昏迷昏迷中枢神经系统第22页/共46页临床表现临床表现心血管系统低血压低血压心力衰竭心力衰竭各种心律失常各种心律失常第23页/共46页实验室检

11、查动脉血气分析血清电解质测定血清电解质测定pHPaCO2SBABBE？HCOHCO3 3-原发性减少原发性减少H H2 2COCO3 3继继发性减少发性减少HCO3-/H2CO3 20/1 or=20/1第24页/共46页诊诊 断断病史病史 非常重要！非常重要！了解引起代酸的原因了解引起代酸的原因临床表现临床表现 非特异性，反映代酸严重程度和代偿情非特异性，反映代酸严重程度和代偿情况况实验室检查实验室检查动脉血气分析动脉血气分析 必备指标必备指标 pH PaCO2 HCO3-血清电解质测定血清电解质测定 计算计算AG，有助于病因诊断，有助于病因诊断第25页/共46页治治 疗疗病因治疗是根本治疗

12、目标：恢复和保持正常pH纠正水、电解质紊乱应用碱性药物第26页/共46页补碱补碱治疗治疗适应证适应证 pH7.20 pH7.207.257.25，HCOHCO3 3-101015mmol/L15mmol/L碱性药物选用碱性药物选用碳酸氢钠碳酸氢钠 迅速、确切，较为理想迅速、确切，较为理想乳酸钠乳酸钠 慢，肝功不良、乳酸酸中毒时不宜用慢，肝功不良、乳酸酸中毒时不宜用THAM THAM 呼酸、代酸均可用，可抑制呼吸循环功能呼酸、代酸均可用，可抑制呼吸循环功能估计补碱量估计补碱量 补碱量补碱量(mmolmmol)(预期预期HCOHCO3 3-测得测得HCOHCO3 3-)WB0.3WB0.3 5 5

13、NaHCONaHCO3 3量量(mlml)HCOHCO3 3-WB0.5WB0.5 第27页/共46页呼吸性酸中毒的代偿调节呼吸性酸中毒的代偿调节第28页/共46页4.低氯性碱中毒低氯性碱中毒利尿剂髓袢Cl-、Na、H2O重吸收 远曲小管尿流速K-Na交换排H+,HCO3-重吸收,血K5.碳酸氢钠摄入过多碳酸氢钠摄入过多第29页/共46页呼酸呼酸+代酸代酸+代代碱碱（六）三重性酸碱失衡呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱多见于较为严重的肺心病呼吸衰竭时多见于较为严重的肺心病呼吸衰竭时特点：特点：AGAG升高，升高，HCOHCO3 3 变化与变化与AGAG升高不成对升高不成对等比例，而等比例，而pHpH

14、值变化不定值变化不定可见于呼碱合并代碱再合并高可见于呼碱合并代碱再合并高AGAG代酸；或呼碱代酸；或呼碱合并高合并高AGAG代酸由于补碱过多再合并代碱代酸由于补碱过多再合并代碱特点：特点：AGAG升高，升高，PaCO2PaCO2下降以及下降以及HCOHCO3 3 变化变化与与AGAG升高不成对等比例，升高不成对等比例，pHpH值取决于三种紊乱值取决于三种紊乱的相对严重程度。的相对严重程度。第30页/共46页五、酸碱平衡紊乱分析步骤五、酸碱平衡紊乱分析步骤 （一）分清原发和代偿变化（一）分清原发和代偿变化 了了解解病病史史，考考虑虑该该疾疾病病发发生生酸酸碱碱紊紊乱乱是什么性质是什么性质 估估计

15、计酸酸碱碱失失衡衡持持续续时时间间，是是急急性性还还是是慢性慢性 根根据据临临床床表表现现、辅辅助助检检查查估估计计代代偿偿情情况况 第31页/共46页（二）分析主要指标（二）分析主要指标(pH(pH、PaCO2PaCO2、HCO3-)HCO3-)，初步判断紊乱类型，初步判断紊乱类型 1 1由由pHpH值进行判断值进行判断 pH7.35 pH7.45 pH7.45，碱血症，碱血症 pHpH正正常常，酸酸碱碱状状态态正正常常，但但不不能能排排除除可能可能 存在的酸中毒或碱中毒存在的酸中毒或碱中毒 2 2由由P Pa aCOCO2 2和和HCOHCO3 3-进行判断进行判断 PaCOPaCO2 2

16、4.66kPa5.99kPa5.99kPa，呼酸，呼酸 HCO HCO3 3-22mmol/L27mmol/L27mmol/L，代碱，代碱第32页/共46页酸碱诊断检索表酸碱诊断检索表 PaCO2mmHgHCO3mmol/L2745呼酸+代酸呼酸(未代偿)呼酸+代碱正常代酸(未代偿)正常代碱(未代偿)35呼碱+代酸呼碱(未代偿)呼碱+代碱第33页/共46页 以以 PaCOPaCO2 2（mmHgmmHg）与与 HCOHCO3 3-(mmol/L)(mmol/L)变化程度进行判断的方法：变化程度进行判断的方法：pH7.4pH10001000，应应考考虑虑呼呼酸酸pH7.4pH7.4，HCOHCO

17、3 3-PaCOPaCO2 210007.4pH7.4，HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 210007.4pH7.4，HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 210001000，应应考考虑虑代代碱碱第34页/共46页（三三）鉴鉴别别单单纯纯性性和和混混合合性性酸酸碱碱紊紊乱乱 Siggaard-Andersen Siggaard-Andersen酸碱平衡诊断图酸碱平衡诊断图1.1.酸碱酸碱“三量三量”相关相关图图标记区：单纯型，标记区：单纯型，9595CICI标记区外：混合型标记区外：混合型第35页/共46页2.2.酸碱紊乱的代偿酸碱紊乱的代偿(1)(1)初步分析初步分析(2)PaCO(

18、2)PaCO2 2或或HCOHCO3 3的预计的预计(3)(3)掌握代偿时间掌握代偿时间（四）动态观察和综合分析（四）动态观察和综合分析第36页/共46页酸碱失衡诊断依据酸碱失衡诊断依据u病史病史 u临床表现临床表现u血气分析和血清电解质测定血气分析和血清电解质测定l必必 备备 主主 要要 指指 标标 pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-l阴离子间隙阴离子间隙u其他其他 第37页/共46页How to judge the types?判断步骤s酸血症还是碱血症s呼吸性还是代谢性 PaCO2和HCO3-改变哪个起主导作用。s是否存在混合型酸碱失衡 预计代偿值计算s计算AG并结合

19、上述三步判断确定最后诊断第38页/共46页病例分析病例分析 一一男男性性，3232岁岁，糖糖尿尿病病昏昏迷迷4h4h，尿尿糖糖+，酮酮体体+，血血糖糖22mmol/L22mmol/L。血血气气分分析析结结果果：pH=7.02pH=7.02，PaCOPaCO2 2=15mmHg=15mmHg，PaOPaO2 2=110=110 mmHg mmHg，HCOHCO3 3=4.8mmol/L=4.8mmol/L，AG=31 mmol/LAG=31 mmol/L。根据病史和根据病史和pHpH值，可初步判断为糖尿病酮症酸中毒。值，可初步判断为糖尿病酮症酸中毒。代代 偿偿 计计 算算：PaCOPaCO2 2

20、=4.81.5+82=15.22=4.81.5+82=15.22 mmHgmmHg。因因为为测测得得PaCOPaCO2 2在在此此范范围围内内，故故PaCOPaCO2 2 降降低是继发的。由于酮酸蓄积，低是继发的。由于酮酸蓄积，AGAG增大。增大。结论：代谢性酸中毒。结论：代谢性酸中毒。第39页/共46页病例分析病例分析 出出血血性性休休克克病病人人，血血气气分分析析结结果果：pHpH7.167.16，PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，HCOHCO3 3-18mmol/L18mmol/L。由由pH7.40pH7.40，HCOHCO3 3-明明显显减减少少，故故有有代代谢谢性性酸中

21、毒。酸中毒。根根据据代代谢谢性性酸酸中中毒毒代代偿偿计计算算：PaCOPaCO2 24040（24241818）1.221.2230.8 30.8 34.8mmHg34.8mmHg。实实测测PaCOPaCO2 2高高于于该该范范围围上上限限，表表示示存存在在呼呼吸吸性酸中毒。性酸中毒。结论：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。结论：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。第40页/共46页 男男 性性，6262岁岁，肺肺 心心 病病 七七 年年，急急 性性 发发 作作 二二 天天。血血 气气 分分 析析 结结 果果：pH=7.12pH=7.12，PaCOPaCO2 2=88mmHg=88mmHg，PaOPaO

22、2 2=72 mmHg=72 mmHg，HCOHCO3 3=28.2mmol/L=28.2mmol/L。根据病史和根据病史和pHpH值，可初步判断为急性呼吸性酸中毒。值，可初步判断为急性呼吸性酸中毒。代代偿偿计计算算：HCOHCO3 3-=24+=24+（PaCOPaCO2 2-4040）0.071.5=24+480.071.50.071.5=24+480.071.5=27.361.5=27.361.5 mmol/Lmmol/L。因因为为测测得得HCOHCO3 3在在此此范范围围内，故内，故HCOHCO3 3升高是继发的。升高是继发的。结论：急性呼吸性酸中毒。结论：急性呼吸性酸中毒。病例分析病

23、例分析第41页/共46页病例分析病例分析男男性性 ，5757岁岁，肺肺炎炎球球菌菌性性肺肺炎炎，病病史史一一天天。血血气气分分析析结结果果：pH=7.52pH=7.52，PaCOPaCO2 2=24mmHg=24mmHg，PaOPaO2 2=56=56 mmHg mmHg，HCOHCO3 3-=15mmol/L=15mmol/L，AG=19 mmol/LAG=19 mmol/L。患者为急性肺炎，通气过度造成急性呼吸性碱中毒。患者为急性肺炎，通气过度造成急性呼吸性碱中毒。代代 偿偿 计计 算算：HCOHCO3 3-=24-=24-（40-40-PaCOPaCO2 2）0.22.5=24-160.

24、22.5=20.82.5 0.22.5=24-160.22.5=20.82.5 mmol/Lmmol/L。测测得得HCOHCO3 3比比代代偿偿值值低低，可可能能是是存存在在代代谢谢性性酸酸中中毒毒或或肾肾参参与与代代偿偿。结结合合AGAG值值，应应判判断断存存在在代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。结论：呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。结论：呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。第42页/共46页病例分析病例分析 男男性性，4040岁岁，慢慢性性肾肾衰衰2 2年年，呕呕吐吐2d2d。血血气气分分析析结结果果：pHpH7.427.42，PaCOPaCO2 2 44mmHg44mmHg，PaOPaO2 2=100

25、=100 mmHgmmHg，HCOHCO3 3-=30mmol/L=30mmol/L，AG=24 mmol/LAG=24 mmol/L。患患者者因因慢慢性性肾肾炎炎引引起起高高AGAG性性代代谢谢性性酸酸中中毒毒，此此时时HCOHCO3 3-应应呈呈1 1：1 1比比例例下下降降；但但该该病病人人近近两两天天因因为为频频繁繁的的呕呕吐吐，使使HCOHCO3 3-上上升升，合并代谢性碱中毒。合并代谢性碱中毒。结论：代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。结论：代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。第43页/共46页小结u诊断思维s有无酸碱失衡s哪一种失衡类型s代偿情况如何u处理原则l病因治疗是根本l治疗目标是恢复和保持正常pH值l注意代偿情况，防止矫枉过正l同时纠正电解质紊乱l治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾处理酸碱失衡的临床思维处理酸碱失衡的临床思维第44页/共46页谢谢 谢谢第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页