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1、第第5章章 围术期血液期血液酸碱平衡失常的酸碱平衡失常的诊治治第一第一临床学院麻醉学系床学院麻醉学系熊熊 良良 志志第一页，共四十六页。相关根本理相关根本理论 一、酸与碱的概念一、酸与碱的概念 酸：但凡能酸：但凡能释释放放H+的物的物质质 H+的供者的供者 碱：但凡能接受碱：但凡能接受H+的物的物质质 H+的受者的受者 所以，体液的酸碱平衡所以，体液的酸碱平衡实际实际上是体液中上是体液中H+的平衡，的平衡，具体来具体来说说是机体是机体发挥发挥其所有其所有调节调节功能来尽量保持体液功能来尽量保持体液pH值值的恒定。的恒定。第二页，共四十六页。二、酸碱平衡 由呼吸和代谢两局部组成，与肺、肾关系十分
2、密切。根据Henderson-Hasselbalch方程式：PH=PK+logHCO3-/aPCO2 正常情况下PK=6.1；HCO3-/aPCO2=24/1.2=20 那么PH=6.1+log20=7.4第三页，共四十六页。公式中的分子公式中的分子HCO3-HCO3-取决于机体的代取决于机体的代谢谢状状态态,因因此将其称此将其称为为代代谢谢分量分量,主要由主要由肾脏调节肾脏调节；PCO2PCO2那么取那么取决于机体的呼吸状决于机体的呼吸状态态，因此将其称，因此将其称为为呼吸分量，主要呼吸分量，主要通通过过肺肺脏调节脏调节。所以亦将上述公式称。所以亦将上述公式称为为肺肺-肾肾相关方相关方程式，
3、或代程式，或代谢谢分量分量-呼吸分量相关方程式。呼吸分量相关方程式。第四页，共四十六页。所以，但凡代所以，但凡代谢谢性酸碱平衡失性酸碱平衡失调调，HCO3-HCO3-总总是要是要发发生生变变化，相反，但凡呼吸性酸碱平衡失化，相反，但凡呼吸性酸碱平衡失调调，PCO2 PCO2也也总总是是要要发发生生变变化的。化的。此外，在血液酸碱分析的此外，在血液酸碱分析的实际测实际测量中，量中，实际实际上直接上直接测测得的参数得的参数仅仅有两个：有两个：PHPH与与PCO2PCO2。而根据两个参数即可。而根据两个参数即可计计算出第三个数算出第三个数值值。第五页，共四十六页。三、酸碱平衡的调节 人体血液恒定的p
4、H值归功于机体对酸碱平衡具有完善的调节机制，而机体为维持酸碱的平衡状态而进行的所有反响统称为调节，其主要方式有三种：缓冲、校正和代偿。一缓冲 缓冲本质上是一种化学反响，缓冲作用的特点是作用发生快，是机体调节作用的第一道防线。在酸碱平衡失常的急性期第六页，共四十六页。有重要意义，但其能量有限。缓冲系统由一弱酸及其盐组成，人体缓冲系统共有五对，其中以碳酸氢根-碳酸作用最大。二校正 校正是指HCO3-/PCO2中，一个分量的改变由其相应的器官来进行调节以使HCO3-/aPCO2的比值尽量保持20。校正主要是机体通过肺和肾脏强大的储藏功能来发挥作用。第七页，共四十六页。三代偿 区别于校正，代偿是指HC
5、O3-/PCO2中，一个分量发生改变，由另一分量继发变化进行调节，以使HCO3-/aPCO2的比值尽量接近20。分量的继发变化通过肺脏或肾脏来实现。代偿是在缓冲作用的根底上来发挥其稳定酸碱平衡的巨大威力的。代偿的三个特点：1、肺快肾慢：肺代偿始于代谢分量变化后的30-60分，数小时达顶峰；而肾代偿始于呼吸分量变化后的12-24小时，5-7日达顶峰。第八页，共四十六页。2、代偿的幅度是有限的。1代酸的肺代偿：HCO3-每1mmol/L，PaCO21.2mmHg 极限为PaCO215-20mmHg2代碱的肺代偿：HCO3-每1mmol/L，PaCO20.6mmHg3慢性呼酸的肾代偿：PaCO2每1
6、0mmHg，HCO3-3.5mmol/L 极限为BE15mmol/L4慢性呼碱的肾代偿：PaCO2每10mmHg，HCO3-5.6mmol/L第九页，共四十六页。3、代偿不会过度：指代偿所造成的分量改变不可能完全逆转原发分量所导致的pH改变，即pH的变量方向总是与原发分量相一致的。代偿程度分为三种，即“未代偿、“局部代偿和“完全代偿。所谓“完全代偿不应理解为将pH代偿到740，而是指在一定时限内肾或肺代偿的上限。第十页，共四十六页。四、肾脏对酸碱平衡的调节 一肾脏的调节功能 1、H+分泌和NaHCO3重吸收 2、肾小管管腔内缓冲盐酸化Na2HPO4 NaH2PO4 3、NH3分泌和铵离子NH4
7、+形成 二肾脏对Na的重吸收 1、K+-NaCl交换 2、H+-NaHCO3交换第十一页，共四十六页。第一第一节 血液酸碱血液酸碱分析的参数及分析的参数及临床意床意义 一、一、pHpH pHpH是体液活性是体液活性氢离子离子浓度度(aH+)(aH+)的的负对数，每当数，每当pHpH的的数数值改改变0.30.3单位，位，aH+aH+就加倍或减半。就加倍或减半。至于至于细胞内胞内pHpH，不，不仅与与细胞外液的胞外液的pHpH相差很大，而且相差很大，而且细胞内胞内pHpH的分布亦是很不均匀的。的分布亦是很不均匀的。正常正常pHapHa为7.35-7.457.35-7.45，平均，平均7.407.4
8、0。生命能耐受的生命能耐受的pHapHa为6.8-7.86.8-7.8。第十二页，共四十六页。二、二、HCO3-一一 概念概念 HCO3-是指血液中碳酸是指血液中碳酸氢盐氢盐的的浓浓度，以度，以SB和和AB表示。表示。SB即即标标准碳酸准碳酸氢盐氢盐，是指血温在，是指血温在37，血，血红红蛋白充蛋白充分氧分氧饱饱和的条件下，和的条件下，经经用用PC02为为40mmHg的气体平的气体平衡后所衡后所测测得的碳酸得的碳酸氢盐氢盐的的浓浓度，度，AB即即实际实际碳酸碳酸氢盐氢盐，是指未，是指未经经PC02为为第十三页，共四十六页。40mmHg的气体平衡的气体平衡处处理的血理的血浆浆中中HC03-的真的
9、真实实含量。含量。二二 临临床意床意义义 SB的特点是不受的特点是不受PC02和和SaO2的影响，反映的影响，反映HCO3-的的储储藏量，是判断代藏量，是判断代谢谢性酸碱平衡改性酸碱平衡改变变的可靠指的可靠指标标。正。正常常值为值为24mmol/L。而而AB那么受呼吸因素的影响。那么受呼吸因素的影响。正常人体正常人体SB=AB=22-26mmol/L。如。如第十四页，共四十六页。AB SB，提示可能存在呼酸；，提示可能存在呼酸；ABSB，提示可能存在呼，提示可能存在呼碱。碱。三三 HC03-与与pH升降的关系升降的关系 一般来一般来说说，机体内，机体内HC03-每增加或减少每增加或减少10mm
10、ol/L，那么，那么pH大大约约要上升或降低要上升或降低0.15单单位。位。第十五页，共四十六页。三、三、PCO2 一一 概念概念 PCO2即二氧化碳分即二氧化碳分压压，是指在人体血，是指在人体血浆浆中呈物理溶解状中呈物理溶解状态态的二氧化碳分子所的二氧化碳分子所产产生的生的张张力。力。二二 临临床意床意义义 PaC02是机体是机体CO2生成与排出相互平衡的生成与排出相互平衡的结结果，反映与代果，反映与代谢谢速度有关的肺泡通气量。速度有关的肺泡通气量。而由于而由于CO2的弥散力很的弥散力很强强，正常，正常时时PaC02等于肺泡气中的二氧化碳分等于肺泡气中的二氧化碳分压压(PAC02)，均，均第
11、十六页，共四十六页。40mmHg 40mmHg左右。因此左右。因此PaC02PaC02根本上可以反映肺的通气功能，是根本上可以反映肺的通气功能，是呼吸性酸碱平衡的重要指呼吸性酸碱平衡的重要指标标。PaC02 PaC02增高表示通气缺乏，增高表示通气缺乏，PaC02 PaC02降低表示降低表示过过度通气。度通气。作作为为代代偿偿，代，代谢谢性因素也可使性因素也可使PaC02PaC02发发生生变变化。化。三三 PaC02PaC02与与pHpH升降的关系升降的关系 一般来一般来说说，机体内，机体内PaC02PaC02每增加或减少每增加或减少10mmHg10mmHg，那么，那么pHpH大大约约要降低或
12、上升要降低或上升0.080.08单单位。位。第十七页，共四十六页。四、四、BB、BE和和BD 一一 概念概念 BB即即缓缓冲碱，系指一切具有冲碱，系指一切具有缓缓冲作用的冲作用的负负离子碱的离子碱的总总和，和，包括血包括血浆浆和和红细红细胞中的所有胞中的所有负负离子碱。离子碱。BBp系指血系指血浆浆中的中的缓缓冲碱，冲碱，主要包括主要包括HC03-24mmolL 和血和血浆浆蛋白蛋白Pr-17mmolL，它是机，它是机体体对对酸碱平衡失常酸碱平衡失常进进行行缓缓冲的重要物冲的重要物质质根底。根底。BBb系指全血系指全血缓缓冲碱，除冲碱，除BBp外，外，还还包括血包括血红红蛋白蛋白Hb-6.3m
13、molL。第十八页，共四十六页。BBb BBb的三个主要成分中，除的三个主要成分中，除HC03-HC03-外，其余两个成分在外，其余两个成分在机体内含量很固定且机体内含量很固定且缓缓冲作用相当微弱，所以通常冲作用相当微弱，所以通常缓缓冲碱冲碱仅仅指指HC03-HC03-。BE BE即碱超，即碱超，BDBD即碱缺，是指在即碱缺，是指在标标准条件下准条件下 血温血温3737、PCO2 40mmHg PCO2 40mmHg 和血和血红红蛋白充分氧蛋白充分氧饱饱和和，将血，将血浆浆或全血的或全血的pHpH滴定至滴定至7.407.40时时所需要的酸或碱的量。凡所需要的酸或碱的量。凡pH7.40pH7.4
14、0，需加酸滴定，需加酸滴定，说说明体内碱明体内碱过过多，称多，称为为碱超，碱超，其其值值冠之以冠之以“+“+号，反之称号，反之称为为碱缺，其碱缺，其值值冠之以冠之以“-“-号。号。第十九页，共四十六页。BE正常正常值为值为 03mmolL，它是一个反映代，它是一个反映代谢谢性性酸碱平衡及其失常的重要指酸碱平衡及其失常的重要指标标。二二 临临床意床意义义 在在临临床上，床上，BE增加增加 正正值值 表示代表示代谢谢性碱中毒，性碱中毒，BE减少减少 负负值值 表示代表示代谢谢性酸中毒。性酸中毒。作作为为代代偿偿，呼吸性因素，呼吸性因素 PaC02 的改的改变变也可使也可使BE发发生生变变化。化。第
15、二十页，共四十六页。五、关于AG AG主要组成是磷酸、乳酸、酮酸及其它有机酸。AG阴离子间隙=UA未测定负离子-UC 未测定正离子 而正常情况下：Na+UC=HC03-+Cl-+UA 那么AG=UA-UC =Na+-HC03-+Cl-第二十一页，共四十六页。第二第二节 酸碱平衡失常的酸碱平衡失常的诊断断 一、分一、分类类和命名和命名 一一 分分类类 酸碱平衡失常可分酸碱平衡失常可分为为呼吸、代呼吸、代谢单纯谢单纯型和呼吸、型和呼吸、代代谢谢复合型两大复合型两大类类。二二 命名命名 1、酸血症或碱血症、酸血症或碱血症 严严格来格来说说，pH只是只是诊诊断酸或碱血症的指断酸或碱血症的指标标，即，即
16、pH7.45为为碱血症，碱血症，pH7.35为为酸血症。酸血症。第二十二页，共四十六页。2、酸中毒和碱中毒、酸中毒和碱中毒 酸中毒或碱中毒是指由于原酸中毒或碱中毒是指由于原发发病因引起病因引起pH发发生改生改变变的的临临床病理床病理过过程。程。酸血症或碱血症酸血症或碱血症时时一定有酸中毒或碱中毒，反之那么一定有酸中毒或碱中毒，反之那么不然，因不然，因为为有有时时pH正常，但正常，但临临床上却存在酸中毒或碱床上却存在酸中毒或碱中毒的情况。中毒的情况。诊诊断中，首先要确定病人的原断中，首先要确定病人的原发过发过程。当其程。当其为单为单一的酸一的酸碱平衡失常碱平衡失常时时，由于代，由于代偿偿是生理反
17、响，是生理反响，应应只只诊诊断断为单为单一的一的酸碱平衡失常。假酸碱平衡失常。假设设同同时时存在两个原存在两个原发过发过程，那么程，那么诊诊断断为为复合型酸碱平衡失常，且复合型酸碱平衡失常，且应应将将严严重或主要的局部写在前面。重或主要的局部写在前面。第二十三页，共四十六页。二、临床特点 一代谢性酸中毒 1、代谢酸中毒发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时，以及HCO3-丧失过多时。2、代酸也可发生在Cl-增高时。3、作为代偿，病人呼吸通气量增加，致PaCO2下降，从而减轻pH下降的幅度。此时AB、SB均下降，但ABSB。2、作、作为为代代偿偿，PaCO2升高升高时时，H+通通过肾脏过肾脏
18、以以H2PO4-和和NH4+的形式被排出，的形式被排出，HCO3-那么被再吸收，因此体内那么被再吸收，因此体内HCO3-增加，但增加，但这这一作用的完成需要一作用的完成需要时间时间。当慢性。当慢性PaCO2增加增加时时，HC03-增加，增加，pH的下降幅度反可减少，的下降幅度反可减少，此此时时SB升高，升高，BE增加，但增加，但AB仍大于仍大于SB。第二十六页，共四十六页。3、麻醉期、麻醉期间间由于呼吸抑制或由于呼吸抑制或CO2吸收障碍造成体内吸收障碍造成体内CO2蓄蓄积积是比是比较较常常见见的。且就病程而言，麻醉期的。且就病程而言，麻醉期间间的呼酸均是的呼酸均是急性的。呼酸急性的。呼酸对对人
19、体生理功能有广泛影响，主要包括：人体生理功能有广泛影响，主要包括：急性呼酸急性呼酸对对pH的影响。的影响。PaCO2急性增高急性增高对脑对脑血流量的血流量的影响。影响。PaCO2升高可刺激升高可刺激肾肾上腺素能神上腺素能神经经系系统统，导导致致其其兴奋兴奋。对对心血管系心血管系统统的影响。的影响。通通过过中枢和化学感中枢和化学感受器的作用，可受器的作用，可兴奋兴奋呼吸，但在麻醉期呼吸，但在麻醉期间这间这一作用常被掩一作用常被掩盖。盖。第二十七页，共四十六页。四四 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 1、呼吸性碱中毒起因于、呼吸性碱中毒起因于过过度通气，此度通气，此时时PaCO2下降。下降。AB下降，下降
20、，AB SB。2、临临床上慢性呼碱很少床上慢性呼碱很少见见，因此，因此肾肾代代偿偿作用常不明作用常不明显显，pH常随常随 PaCO2的下降而上升。的下降而上升。3、过过度通气度通气导导致致CO2排出排出过过多，使多，使PaCO2下降，分下降，分为为主主动动性性过过度通气和被度通气和被动动性性过过度通气，麻醉期度通气，麻醉期间间以后者以后者为为多多见见。第二十八页，共四十六页。4、呼碱、呼碱对对机体的影响：机体的影响：使使脑脑血管收血管收缩缩，脑脑血流减少，血流减少，导导致致脑脑缺血。缺血。使氧离解曲使氧离解曲线线左移左移(P50下降下降)，影响氧从，影响氧从血血红红蛋白向蛋白向组织释组织释放。
21、放。对对心血管的影响，主要心血管的影响，主要CO减少，减少，心、心、脑脑和皮肤血管收和皮肤血管收缩缩，肌肉血管那么，肌肉血管那么扩张扩张。由于由于对对中中枢和外周化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制，枢和外周化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制，这这在在应应用全麻和用全麻和镇镇痛痛药药的病人中更加明的病人中更加明显显，不但会出，不但会出现过现过度通气度通气后的低通气后的低通气阶阶段，而且需要有段，而且需要有较较高的高的PaCO2才能刺激呼吸才能刺激呼吸的恢复。的恢复。导导致低致低钾钾血症。血症。第二十九页，共四十六页。三、诊断 诊断中应了解病因、病程，并对实验室指标进行综合分析。在分析中，最重要的
22、指标为：pH、PaCO2和BE，称为酸碱平衡三要素。一诊断标准 酸血症pH7.35 代谢性酸中毒 BE3mmolL 呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg 第三十页，共四十六页。(二二)分析方法分析方法 一、根据一、根据pH值值判断有无酸血症或碱血症，同判断有无酸血症或碱血症，同时给时给出出诊诊断的第断的第一局部。一局部。二、注意二、注意BE与与PaCO2的的变变量关系，并分析后量关系，并分析后给给出出诊诊断断的第二局部。的第二局部。1、如两者呈反向、如两者呈反向变变化，那么化，那么为为同一性同一性质质的复合型酸碱平的复合型酸碱平衡失常。两者主次看衡失常。两
23、者主次看pH的的倾倾向性。向性。2、如两者呈同向、如两者呈同向变变化，依以下步化，依以下步骤骤：第三十一页，共四十六页。看看pH的的倾倾向性，以此判断出主要或原向性，以此判断出主要或原发过发过程。具程。具体方法是：体方法是：对对于可直接于可直接观观察的容易判断；如不能直接判察的容易判断；如不能直接判断，那么分断，那么分别计别计算出算出HCO3-和和PaCO2改改变变所致的所致的pH的的变变化量，化量，变变化量大者化量大者为为主要或原主要或原发过发过程。程。判断另一分量判断另一分量变变化是否属于代化是否属于代偿偿。主要依据两个原那么：。主要依据两个原那么：即在了解病因、病程的根底上，掌握肺快即在
24、了解病因、病程的根底上，掌握肺快肾肾慢、代慢、代偿偿的程的程度和极限原那么。度和极限原那么。第三十二页，共四十六页。四、诊断举例分析 例1：13岁女患者，呼吸困难四天入院，临床诊断为多发性脊神经根炎，入院血气分析如下：PH=7.31，PaCO2=70mmHg，BE=8mmolL。分析：第一：患者存在酸血症。第二：BE和PaCO2同向变化，pH变化倾向于PaCO2，那么原发或主要过程为呼吸性酸中毒。第三：肾代偿幅度为(70-40)0.35=10.5,极限为15，而患者病程四天，8那么在肾代偿幅度和极限之内，应认为BE升高是代偿。故最后诊断为：酸血症，呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症。第三十三页，共四
25、十六页。例例2 2：6262岁岁患者，因意外致开放性血气胸，病史患者，因意外致开放性血气胸，病史16h16h，患者呼吸困患者呼吸困难难，口唇紫，口唇紫绀绀，BP90/75mmHg,BP90/75mmHg,脉弱，脉弱，查查血气：血气：pH=7.22pH=7.22，PaC02=54mmHgPaC02=54mmHg，BE=-5.0mmolBE=-5.0mmolL L 分析：第一：患者存在酸血症。分析：第一：患者存在酸血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2反向反向变变化，化，说说明明为为同一性同一性质质的酸碱平的酸碱平衡失常。但前者引起的衡失常。但前者引起的pHpH变变化化为为50.015
26、=0.07550.015=0.075，后者，后者(54-(54-40)0.008=0.11240)0.008=0.112，那么主要，那么主要过过程程为为呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。故最后故最后诊诊断断为为：酸血症，呼吸性酸中毒合并代：酸血症，呼吸性酸中毒合并代谢谢性酸中性酸中毒。毒。第三十四页，共四十六页。例例3:3:男患者，因男患者，因频频繁呕吐三天，神智冷淡，偶有抽繁呕吐三天，神智冷淡，偶有抽搐一天入院，搐一天入院，经查经查上腹部极度膨隆伴有胃型，上腹部极度膨隆伴有胃型，诊诊断断为为幽幽门门梗阻，入院血气分析如下：梗阻，入院血气分析如下：PH=7.52PH=7.52，PaCO2=70mmH
27、gPaCO2=70mmHg，BE=30mmolBE=30mmolL L。分析：第一：患者存在碱血症。分析：第一：患者存在碱血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2同向同向变变化，化，pH pH变变化化倾倾向向于于BEBE，那么原，那么原发发或主要或主要过过程程为为代代谢谢性碱中毒。性碱中毒。第三：肺代第三：肺代偿偿幅度幅度为为300.6=18300.6=18，而，而PaCO2=70mmHgPaCO2=70mmHg超超过过了代了代偿偿幅度，那么幅度，那么PaCO2PaCO2改改变应认变应认为为有呼吸性酸中毒的因素。有呼吸性酸中毒的因素。故最后故最后诊诊断断为为：碱血症，代：碱血症，代谢
28、谢性碱中毒性碱中毒合并呼吸性酸中毒。合并呼吸性酸中毒。第三十五页，共四十六页。例例4 4：3636岁岁女患者，因甲状腺癌引起上呼吸道梗女患者，因甲状腺癌引起上呼吸道梗阻，两天来明阻，两天来明显显吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难，口唇紫，口唇紫绀绀，不能，不能平卧，入院血气分析如下：平卧，入院血气分析如下：PH=7.34PH=7.34，PaCO2=70mmHgPaCO2=70mmHg，BE=12.5mmolBE=12.5mmolL L。分析：第一：患者存在酸血症。分析：第一：患者存在酸血症。第二：第二：BEBE和和PaCO2PaCO2同向同向变变化，化，pH pH变变化化倾倾向于向于PaCO2PaC
29、O2，那么原，那么原发发或主要或主要过过程程为为呼酸。呼酸。第三：肺代第三：肺代偿偿幅度幅度为为(70-40)0.35=10.5(70-40)0.35=10.5，而，而BEBE改改变变超超过过了代了代偿偿幅度，那么幅度，那么应认为应认为有代有代谢谢性性碱中毒因素。碱中毒因素。故最后故最后诊诊断断为为：酸血症，呼吸性酸中毒合：酸血症，呼吸性酸中毒合并代并代谢谢性碱中毒。性碱中毒。第三十六页，共四十六页。第三第三节 酸碱平衡失常的治酸碱平衡失常的治疗 酸碱平衡失常是一种酸碱平衡失常是一种继发继发于多种病因的病理生理于多种病因的病理生理过过程，同程，同时对时对机体有不良影响，甚至是致命的。因此治机体
30、有不良影响，甚至是致命的。因此治疗时应疗时应遵循以下遵循以下总总的原那么：的原那么：病因治病因治疗疗占首要地位；占首要地位；当当发发生危及生命的酸碱失常生危及生命的酸碱失常时时，应应及及时时将其将其调调整至平安整至平安范范围围；对对于慢性酸碱失常，于慢性酸碱失常，应应逐步逐步调调整；整；应应注意同注意同时调时调整水、整水、电电解解质质的平衡。的平衡。第三十七页，共四十六页。一、代一、代谢谢性酸中毒性酸中毒 代酸分代酸分为为AG增高型和增高型和AG正常型，治正常型，治疗疗上略有区上略有区别别，总总的原那么是的原那么是AG增高型酸中毒更增高型酸中毒更应应强强调调病因病因治治疗疗，而后者那么在病因治
31、，而后者那么在病因治疗疗的同的同时时强强调调HCO3-的的补补充和充和H+的排出。的排出。1、轻轻度酸中毒常可随脱水的度酸中毒常可随脱水的纠纠正而好正而好转转，一般可，一般可给给予适予适量平衡液来量平衡液来补补充体液。充体液。2、严严重酸中毒需用碱性重酸中毒需用碱性药药物治物治疗疗。其中碳酸。其中碳酸氢钠氢钠作作用快而直接，用快而直接，为为常用常用药药物，乳酸物，乳酸钠钠有有赖赖于肝于肝脏脏氧化代氧化代谢谢后后产产生生HCO3-，有，有时时不宜不宜选选用。用。第三十八页，共四十六页。一般先一般先给计算量的算量的1/2-2/31/2-2/3量，用量，用药1 1小小时后后测定定pHpH值，重新重新
32、计算后再算后再补充。碱性充。碱性药物物补充充应适速适量。适速适量。3 3、纠正缺水、防治正缺水、防治电解解质紊乱。紊乱。4 4、某些特殊的代、某些特殊的代谢酸中毒的治酸中毒的治疗，主要取决于原，主要取决于原发病的病的治治疗。第三十九页，共四十六页。二、代二、代谢谢性碱中毒性碱中毒 代碱代碱较为较为少少见见，治，治疗疗原那么原那么为为病因治病因治疗疗；纠纠正正电电解解质质紊乱；紊乱；严严重者可直接重者可直接补补充酸。充酸。1、轻轻、中度者主要是治、中度者主要是治疗疗原原发发病，并且治病，并且治疗疗中中应应特特别别强强调调纠纠正正电电解解质质紊乱的重要性，因紊乱的重要性，因为为两者因果关系非常密切
33、。两者因果关系非常密切。2、严严重者也重者也应应首首选选生理生理盐盐水水 pH7.0，以，以补补充充为为原那原那么。其他有：么。其他有：氯氯化化铵铵、稀、稀盐盐酸及其它酸性酸及其它酸性盐盐。重度碱。重度碱中毒患者中毒患者盐盐酸精氨酸有酸精氨酸有显显效。效。第四十页，共四十六页。三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 分分为为急性和慢性，前者常以急性缺氧和急性和慢性，前者常以急性缺氧和CO2潴留潴留为为主，主，后者常后者常见见于各种慢阻肺疾病。治于各种慢阻肺疾病。治疗疗上有所不同，但上有所不同，但总总原原那么是尽快治那么是尽快治疗疗原原发发病因，改善肺通气功能。病因，改善肺通气功能。1、急性呼吸性酸中
34、毒：主要是使、急性呼吸性酸中毒：主要是使CO2迅速有效排出和有迅速有效排出和有效效给给氧。一般不主氧。一般不主张张使用碱性使用碱性药药物，必要物，必要时时可使用可使用THAM和碳酸和碳酸氢钠氢钠。第四十一页，共四十六页。麻醉期麻醉期间间如如PaCO2较较高且持高且持续续升高达一定升高达一定时间时间，当其快速下降当其快速下降时时可可发发生二氧化碳排出生二氧化碳排出综综合征，表合征，表现为现为血血压压下降，心下降，心动过缓动过缓，心律失常，甚至心跳停止。其，心律失常，甚至心跳停止。其原因有：原因有：PaCO2升高升高时时的的应应激反响突然消失；激反响突然消失；骨骼肌等血管骨骼肌等血管扩张扩张，加之
35、，加之过过度通气度通气时时胸内胸内压压增高，使增高，使回心血量减少；回心血量减少；CO2突然排出可使冠状血管和突然排出可使冠状血管和脑脑血管收血管收缩缩，以致心，以致心脏脏和和脑脑供血缺乏。供血缺乏。第四十二页，共四十六页。处理方法：理方法：对PaCO2PaCO2升高的病人，人工通气的量要升高的病人，人工通气的量要适当控制，逐步增加。此外要注意适当控制，逐步增加。此外要注意补充血容量，必要充血容量，必要时可使用多巴胺、可使用多巴胺、间羟胺等血管活性胺等血管活性药物。物。2 2、慢性呼吸性酸中毒：、慢性呼吸性酸中毒：强调的是病因治的是病因治疗，必要，必要时可可机械通气。机械通气。进行通气行通气时
36、，警惕，警惕肾代代偿后后遗的高碱血症及的高碱血症及因此造成的碱血症和低因此造成的碱血症和低钾血症，注意通气量的血症，注意通气量的调节和和Cl-Cl-、K+K+的适当的适当补充。一般不主充。一般不主张使用碱性使用碱性药物。物。第四十三页，共四十六页。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒以原呼吸性碱中毒以原发发病治病治疗为疗为主。此外，可用主。此外，可用纸纸罩增加罩增加CO2的复吸入，或吸入的复吸入，或吸入02及及CO2混合气体，也可混合气体，也可应应用用镇镇静静药药以适当减少通气量。以适当减少通气量。假假设设pH超超过过7.55，可，可发发生室性心律失常、抽搐等生室性心律失常、抽搐等严严重重并并发发症，必要症，必要时时可使用肌肉松弛可使用肌肉松弛药药控制呼吸。控制呼吸。当当PaCO2下降伴有下降伴有PaO2下降下降时时，应应警惕警惕ARDS的的发发生。生。第四十四页，共四十六页。第四十五页，共四十六页。内容总结第5章 围术期血液酸碱平衡失常的诊治。HCO3-每1mmol/L，PaCO20.6mmHg。PaCO2每10mmHg，HCO3-5.6mmol/L。假设同时存在两个原发过程，那么诊断为复合型酸碱平衡失常，且应将严重或主要的局部写在前面。1、急性呼吸性酸中毒：主要是使CO2迅速有效排出和有效给氧。The end,Thanks第四十六页，共四十六页。