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1、第三章 物理治疗-运动疗法一.概述1.运动疗法：（物理治疗）是指以生物力学和神经发育学为基础,采 用主动和被动运动，通过 改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。2.基本原则：（1）.因人而异 （2）.循序渐进 （3）.持之以恒 （4）.主动参与 （5）.全面锻炼3.基本类型（1）.力学和运动学原理：肌力、耐力、平衡、协调性、牵张、关节活动步态、转移等训练、牵引、手法治疗、医疗体操。（2）.神经肌肉促进术：Bobath技术、Rood技术、Br
2、unnstrom技术、本体感觉促进技术（PNF）运动再学习技术。（3）.代偿和替代原理：假肢、矫形器4.基本体位：功能位、抗痉挛位5.常用设备：上、下运动治疗器械，牵引器械，辅助步行器，生活辅助器械，转移辅助器械，平衡训练器械等。6.运动处方：指根据患者的临床和功能状况评估的结果，以处方形式为患者安排的运动治疗方案。基本内容：运动方式、运动量（强度、时间、频率）、疗程及注意事项等。二.力学原理的运动训练（一）（一）.力量训练力量训练 1.1.基本运动方式：基本运动方式：（1 1）.点刺激运动：用于肢体瘫痪，肌力点刺激运动：用于肢体瘫痪，肌力 0 0级而无法运动者。级而无法运动者。（2 2）.助
3、力运动：用于肌力助力运动：用于肌力 级的患级的患 者功能训练或者功能训练或ADLADL代偿性活动。代偿性活动。（3 3）.主动运动：适用于肌力主动运动：适用于肌力级的患者。级的患者。（4 4）.抗阻运动：适用于肌力抗阻运动：适用于肌力 级的患者。级的患者。（5 5）.等长运动：肌纤维长度和关节角度不变，张力增等长运动：肌纤维长度和关节角度不变，张力增加加 （6 6）.等张运动：向心性收缩、离心性收缩等张运动：向心性收缩、离心性收缩 （7 7）.等速运动：等速运动：静力性、运动性、和抗阻运动的关系静力性、运动性、和抗阻运动的关系肌肉张力静力运动关节运动动力运动抗阻运动静力性、运动性、和抗阻运动特
4、性比较运动特性运动特性静力性运动静力性运动运动性运动运动性运动抗阻运动抗阻运动肌肉张力肌肉张力变化不大变化不大明显增加明显增加相应增加相应增加肌纤维长度肌纤维长度明显变化明显变化变化不大变化不大相应变化相应变化运动时间运动时间长长短短中等中等运动力量运动力量小小大大中等中等肌肉纤维类型肌肉纤维类型型型型型两型均参与两型均参与训练效应耐力训练效应耐力增加增加不变不变适当增加适当增加训练效应力量训练效应力量不变不变增加增加适当增加适当增加肌力训练方法的选择原则肌力肌力训练方法训练方法目标目标 0 0级级功能性电刺激运动功能性电刺激运动诱发主动肌肉收缩，避免肌肉萎缩诱发主动肌肉收缩，避免肌肉萎缩保持
5、关节活动度，避免乱所和粘连保持关节活动度，避免乱所和粘连促进运动神经功能的恢复促进运动神经功能的恢复 级级助力运动、辅助运动助力运动、辅助运动促使肌力达到促使肌力达到级，级，产生功能性关节主动活动产生功能性关节主动活动 级级主动运动主动运动促使肌力达到促使肌力达到级级 级级抗阻运动、等速运动抗阻运动、等速运动促使肌力和肌肉耐力恢复正常，提高促使肌力和肌肉耐力恢复正常，提高心肺功能和耐力心肺功能和耐力（二）耐力训练（二）耐力训练 耐力：持续运动的能力，相当于运动强度、耐力：持续运动的能力，相当于运动强度、时间和重复次数的乘积，包括：肌肉耐力、全身时间和重复次数的乘积，包括：肌肉耐力、全身耐力、速
6、度耐力和专门耐力。耐力、速度耐力和专门耐力。全身耐力（有氧训练）：进行全身活动的持全身耐力（有氧训练）：进行全身活动的持续能力。续能力。肌肉耐力（力量耐力）：指肌肉进行持续收肌肉耐力（力量耐力）：指肌肉进行持续收缩和反复收缩的能力。缩和反复收缩的能力。速度耐力：特定运动的持续能力。速度耐力：特定运动的持续能力。专门耐力：进行专门活动的能力。专门耐力：进行专门活动的能力。耐力和力量训练对骨骼肌代谢和功能的影响耐力和力量训练对骨骼肌代谢和功能的影响适应性改变适应性改变对肌肉功能的影响对肌肉功能的影响耐力训练耐力训练增加线粒体质量增加线粒体质量 和和氧化酶活性、红肌氧化酶活性、红肌增加、肌血液循环增
7、加、肌血液循环改善改善肌耐力和肌耐力和 有氧能力增有氧能力增加、运动中乳酸形成加、运动中乳酸形成减少、肌力增加不明减少、肌力增加不明显显力量训练力量训练肌肉横截面增加、肌肉横截面增加、白肌纤维增加、线白肌纤维增加、线粒体商量减少粒体商量减少肌力和爆发力增强、肌力和爆发力增强、耐力改善不显著或下耐力改善不显著或下降、无氧代谢能力增降、无氧代谢能力增强强（三）.抗阻训练方式：渐进抗阻训练、循环抗阻训练训练目标：提高肌肉力量和耐力注意事项：运动训练时，主张自然呼吸，不能憋气。训练后可有一定程度的肌肉酸胀，但必须在次日全部恢复。心血管疾病患者和老年人注意训练时的心血管反应。渐进抗阻训练的简易装置示意图
8、渐进抗阻训练的简易装置示意图 基本原理：根据重力的悬挂点改变来调节抗阻负荷基本原理：根据重力的悬挂点改变来调节抗阻负荷工作平台50%75%100%重量阻力方向拉力方向牵引绳子（四）（四）.等速训练 需要特殊的等速训练设备，训练既强调力量需要特殊的等速训练设备，训练既强调力量也强调耐力。也强调耐力。运动速度越高，抗阻力越低，耐力训练的比运动速度越高，抗阻力越低，耐力训练的比重越大：运动速度越低，抗阻力越高，力量训练重越大：运动速度越低，抗阻力越高，力量训练的比重越大。的比重越大。一般一般6060度度/s/s为低速，适用于力量训练。为低速，适用于力量训练。6018060180度度/s/s为中速，使
9、用于肌肉耐力训练。也可为中速，使用于肌肉耐力训练。也可以采用多点等长收缩运动，即在关节运动弧的不以采用多点等长收缩运动，即在关节运动弧的不同点进行静力性收缩，适用于在特定关节弧角度同点进行静力性收缩，适用于在特定关节弧角度时有疼痛的患者的力量训练，在训练可以避开疼时有疼痛的患者的力量训练，在训练可以避开疼痛。痛。(五).放松训练 指通过精神放松和肌肉放松,环节肌肉痉挛、疼痛，降低身体和心理应激、调节自主神经、改善睡眠的方法。常用的方法：渐进放松技术、对比放松技术、暗示放松技术、自由摆动、生物反馈、气功。（六）.牵张训练 指对肌肉和韧带进行牵伸延长的训练方法，主要用于治疗肌痉挛、肌腱、韧带或关节
10、囊挛缩、痉挛性疼痛。有助于刺激肌梭，以调整和提高肌张力，加强肌收缩力。多用于下肢。包括：股内收肌群、股四头肌、小腿三头肌和肌腱、肩关节等牵张。（七）.呼吸训练 指保证呼吸道通畅，提高呼吸肌功能。促进排痰和痰液引流，改善肺和支气管组织血液代谢，加强气体交换效率的锻炼方法。用于呼吸系统疾病、胸部手术或及合并呼吸功能障碍疾病的康复。训练方法：腹式呼吸训练（强调膈肌呼吸能力）、局部呼吸训练（增强局部呼吸能力）、抗阻吸气法。（八）.平衡训练 是指维持和发展平衡能力的锻炼方法。用于脑损伤或病变、脊髓损伤或病变、外周神经损伤、骨关节疾病患者、内耳病变。训练分类：静态平衡训练、动态平衡训练 坐位平衡训练：级、
11、级、级 立位平衡训练：级、级、级（九）.协调训练 指恢复平衡、准确、高效的运动能力的方法，即利用残存部分感觉系统以及利用视觉、听觉、触觉来促进随意运动的控制能力。用于深部感觉障碍，小脑、前庭迷路性和大脑性运动，震颤麻痹等康复治疗。训练种类：上肢协调训练、下肢协调训练 躯干协调训练（十）.水中运动疗法 训练的种类：辅助运动 抗阻运动 平衡训练 协调训练 步行训练（十一）.牵引治疗 是将牵拉力施加于患者身体，以减轻或去除体重对椎间盘的压力、松懈关节粘连，缓解肌肉痉挛等的治疗方法。临床用于颈腰椎间盘和神经压迫、纠正关节挛缩。牵引方法：手法牵引、滑轮牵引、电动牵引、倒立牵引、自动牵引等。（十二）.关节
12、活动训练 指通过患者的主动和被动运动，以及治疗者的牵引和手法治疗，改善和维持关节活动范围的治疗方法。用于预防制动时（长期卧床、瘫痪、固定）发生关节痉挛，治疗由于骨关节外伤和疾病、神经疾病或其他原因导致的关节活动障碍。训练方法：主动运动、被动运动、关节松动技术。关节松动技术：是指治疗者操作患者的关节胜利和附属运动，以缓解关节的疼痛，维持或改善关节活动范围的手法。生理运动：关节最大范围的自主运动 附属运动：自主运动外的活动，如关节的分离、牵引、相邻骨间的滑动。基本手法：摆动、滑动、滚动、旋转、分离和牵引分离。关节松动技术手法分级：关节松动技术手法分级：级：在关节活动的起始端，小范围、节律性级：在关
13、节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。地来回松动关节。级：在关节生理活动范围内，大范围、节律级：在关节生理活动范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。和终末端。级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织紧张。终末端，并能感觉到关节周围软组织紧张。级：治疗者在关节活动的终末端，小范围、级：治疗者在关节活动的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的
14、节律性地来回松动关节，每次均接触关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织紧张。终末端，并能感觉到关节周围软组织紧张。关节松动手术法分级示意图级级级级关节活动始端关节活动末端（十三）步行训练（步行训练）（十三）步行训练（步行训练）1.1.基本原则基本原则（1 1）有的放失：疼痛步态主要以消炎镇痛治疗；中）有的放失：疼痛步态主要以消炎镇痛治疗；中枢瘫痪步态应主要以解除肌肉痉挛；外周瘫痪步枢瘫痪步态应主要以解除肌肉痉挛；外周瘫痪步态应强调关节固定和肌力训练；关节孪缩者应努态应强调关节固定和肌力训练；关节孪缩者应努力进行关节活动训练。力进行关节活动训练。（2 2）循序渐进：步行的首要条件是有站立平衡
15、，然）循序渐进：步行的首要条件是有站立平衡，然后是步行动作分解训练，最后才是实际步行训练。后是步行动作分解训练，最后才是实际步行训练。（3 3）量力而行：患者开始训练时需要治疗师帮助，）量力而行：患者开始训练时需要治疗师帮助，（4 4）注意全身：）注意全身：2.2.基本方法基本方法（1 1）.分解动作训练：先完成站立平衡训练。在患分解动作训练：先完成站立平衡训练。在患者达到者达到 级平衡后，进行身体重心转移训练、级平衡后，进行身体重心转移训练、原地向前后和两侧移步的训练。原地向前后和两侧移步的训练。（2 2）.平行杠步行训练：训练的基本步态包括：平行杠步行训练：训练的基本步态包括：四点步行。四
16、点步行。三点步行。三点步行。二点步行。二点步行。（3 3）.扶拐不步行训练：扶拐步行与平行杠步行的扶拐不步行训练：扶拐步行与平行杠步行的方式基本一致。区别是用拐的方式。包括单拐和方式基本一致。区别是用拐的方式。包括单拐和双拐，单拐又包括手杖、腋杖、肘杖、四脚拐等。双拐，单拐又包括手杖、腋杖、肘杖、四脚拐等。拐不如平行杠稳定，因此需要适当党的训练，才拐不如平行杠稳定，因此需要适当党的训练，才可以安全有效的应用。可以安全有效的应用。（4 4）.独立步行训练：患者在下肢支撑能力达独立步行训练：患者在下肢支撑能力达100%100%体重，同时站立平衡能力达到体重，同时站立平衡能力达到级，可以开始独级，可
17、以开始独立步行训练。训练步骤依然是先分解动作，然后立步行训练。训练步骤依然是先分解动作，然后综合训练，最后加行走距离、速度和地面的复杂综合训练，最后加行走距离、速度和地面的复杂度。长距离独立步行训练与全身耐力训练相关。度。长距离独立步行训练与全身耐力训练相关。(十四).转移训练 指提高患者体味转换能力的锻炼方法,包括：床上转移、卧-坐转移和坐-站转移、床-轮椅转移、轮椅-椅转移、轮椅-地面转移、轮椅-浴缸转移等。床上转移：侧向转移、仰卧转向侧卧 三.神经肌肉促进术 神经肌肉促进术：以神经生理学和神经发育学为理论基础，促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，
18、恢复肌肉随意协调收缩的能力。（一）.十字架技术 核心是对运动终板较丰富（一般为肌腹）的皮肤区域施加机械刺激或温度刺激，肉法或抑制骨骼肌运动，达到肌肉正常运动的模式为目的。1.皮肤刺激：包括促进和抑制 （1）.触觉刺激法：快速擦刷、轻微触摸、局部施加深重的压力或柔和的触摸 （2）.温度刺激法：有冰块擦刷或轻触皮肤35s，可粗机肌肉收缩。2.本体感觉刺激 （1）.兴奋手法：快速牵伸肌肉、轻叩肌肉的基建和肌腹、快速挤压肌腹、在关节活动的末端施加牵伸、牵伸手或足内肌、抗阻收缩、挤压关节、骨突处施压。（2）.抑制手法：轻柔指压关节、持续加压肌腱附着点、缓慢推摩和轻微挤压背侧脊神经区、缓慢转动体位、肌肉持
19、续牵伸等3.运动控制顺序 （1）.个体发育规律：先屈曲后伸展，先内收后外展，先尺侧后桡侧，最后是旋转 （2）.运动控制发育顺序：关节重复运动；大关节周围肌肉的协同收缩，是固定肢体近端关节，发展远端关节技能活动基础；远端关节固定，近端活动；技巧运动，肢体近端关节起固定作用，而远端部分进行活动，如爬行、行走、手的使用等；（二）Bobath技术 Bobath技术的核心是通过控制关键点，运用反射性抑制模式，利用生理或病理反射调节肌肉收缩反应，即各种功能性技能都是以姿势控制、翻正反应、平衡反应和其他保护性反应，以及伸手、抓握和松开等基本模式为基础。1.反射促进 （1）.反射性抑制模式 （2）.翻正反应和
20、平衡反应2.感觉刺激：加压、抗阻负重、叩打肌肉、挤压关节、来回推动患儿等，以提高肌张力和刺激平衡反应。3.治疗程序：对患儿治疗时采用仰卧位，颈屈曲以抑制紧张的伸肌：接着将颈旋转，以引出颈翻正反应，使其滚动至俯卧位：然后将头保持伸展位以抑制紧张的屈肌。（三）.Brunnstrom技术 其核心为中枢神经扩散原理，瘫痪早期利用协同运动和反射模式作为促进手段诱发肢体的运动反应，再从异常模式中引导正常运动成分，最终脱离异常模式，形成正常模式恢复运动控制能力。用于评估和治疗偏瘫患者。1.中枢性瘫痪运动恢复分期中枢性瘫痪运动恢复分期期：迟缓，无意运动。期：迟缓，无意运动。期：出现协同运动，痉挛开始发生。期：
21、出现协同运动，痉挛开始发生。期：协同运动能随意进行，痉挛加强，较显著。期：协同运动能随意进行，痉挛加强，较显著。期：能做脱离协同模式的某种运动，痉挛减轻。期：能做脱离协同模式的某种运动，痉挛减轻。期：能脱离协同模式自由运动，痉挛轻微。期：能脱离协同模式自由运动，痉挛轻微。期：能自由进行单个关节的运动，协同接近正期：能自由进行单个关节的运动，协同接近正 常，无痉挛。常，无痉挛。2.促进技术 （1）.联合反应：做健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高。（2）.协同运动：进行单关节运动时，与该动作关联的所有肌群自动收缩，呈现一种固定的活动模式。.上肢：屈肌和伸肌协同运动 .下肢：屈肌和伸肌协同运动（四）.本体感觉促进术（PNF）核心：通过刺激本体感觉，促进或抑制肌肉运动。强调对角螺旋斜线抗阻于被动模式。1.组合运动模式：头颈、躯干和四肢都有两种对角线运动模式，每种模式有三种运动-屈曲与伸展，并与内旋、外旋和内收、外展组合。2.姿势性反射和翻正反应 3.收缩/放松促进术：反复收缩法、节律起动法、拮抗肌反转法。四.补偿和替代技术1.能量节约技术：指省力和提高工作效率的方法。2.用于体力和活动能力下降者提高日常活动的效率和持续时间。辅助具应用：指通过器具延伸、扩大，补偿患者障碍的躯体活动，以完成日常生活、工作、学习和娱乐活动。