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1、安徽省输血病历评价标准安徽省输血病历评价标准解读解读合肥 2018-5-24一、评价依据及意义 根根据据省省卫卫计计委委和和安安徽徽省省血血液液管管理理中中心心安安排排，每每年年省省卫卫计计委委组组织织有有关关专专家家组组对对省省直直医医疗疗机机构构及及各各市市三三级级医医疗疗机机构构的的临临床床用用血血进进行行专专项项督督查查。并并现现场场按按照照既既定定规规则则随随机机抽抽取取每每所所医医院院输输血血病病历历30份份，带带回回合合肥肥，在在一一周周左左右右时时间间内内，分分别别请请血血液液病病专专家家和和麻麻醉醉专专家家对对输输血血病病历历输输血血的的合合理理性性和和质质量量情情况进行集中
2、评价，以体现公平和公正。况进行集中评价，以体现公平和公正。评评价价依依据据主主要要是是原原国国家家卫卫生生部部颁颁布布和和实实施施的的医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法2012版版和和临临床床输输血血技技术术规规范范2000版版，对对法法规规和和规规范范没没有有涉涉及及的的内内容容，参参照照国国外外近近年年发发表表的的指指南南作作为为依依据据，例例如如，手手术术前前和和手手术术后后红红细细胞输注阈值等。胞输注阈值等。历史沿革历史沿革 输输血血病病历历最最终终评评价价结结果果，特特别别是是各各医医疗疗机机构构合合理理用用血血情情况况，进进行行全全省省排排名名并并公公示示，以以督督促
3、促各各医医院院科科学学、合合理理的的输输血血和和提提高高输输血血病病历历质质量量。通通过过这这些些年年的的努努力力，我我省省三三级级医医院院合合理理用用血血水水平平和和输输血血病病历历质质量量有有了了大大幅幅度度的的提升。提升。输血病历检查的历史沿革u现场检查现场检查 方方法法存存在在缺缺陷陷，比比较较匆匆忙忙，各各专专家家掌掌握握尺尺度度各各异异，最最终终评评价价结结果果缺缺乏乏公公平平性性，不不能能精精准准体体现现各各医医疗疗机机构构合理用血情况。合理用血情况。u抽查病历集中评价抽查病历集中评价 客观、公平、科学。客观、公平、科学。2012年开始至今。年开始至今。二、评价内容1、输输血血合
4、合理理性性评评价价：评评价价每每份份病病历历中中红红细细胞胞、血血浆浆和和血血小板三类成分的合理性输注情况。小板三类成分的合理性输注情况。2、输输血血病病历历质质量量评评价价：包包括括输输血血治治疗疗同同意意书书填填写写是是否否规规范范；输输血血过过程程记记录录是是否否完完整整；是是否否进进行行输输血血前前评评估估（输输血适应症）和血适应症）和输血疗效评价；输血疗效评价；输血不良反应及处理记录输血不良反应及处理记录 五部分内容。五部分内容。三、输血合理性评价方法 1、输输血血合合理理性性评评价价采采用用评评分分方方法法进进行行，分分单单次次单单品品种种输血评价和输血评价和总体总体输血评价，均采
5、用输血评价，均采用10分制。分制。单单次次单单品品种种输输血血评评价价是是指指一一个个执执行行医医嘱嘱中中的的每每种种血血液液成成分分作作为为一一次次输输血血（红红细细胞胞、血血浆浆、血血小小板板类类三三种种成成分分）评评价价。总总体体输输血血评评价价是是对对一一份份病病历历中中所所有有单单次次输输血血合合理理情情况况的的综综合评价。合评价。2、单单次次单单品品种种输输血血合合理理性性评评价价，合合理理输输血血的的给给10分分，不不合合理理输输血血的的给给0分分，其其它它情情况况需需要要进进行行合合理理性性评评判判的的，由由各各位位专专家家结结合合临临床床治治疗疗过过程程、病病人人病病情情和和
6、血血液液成成分分的的适适应应症症给给予予0-10分分的的评评价价。每每次次输输血血评评分分结结果果请请填填写写在在评评价价表表后面的单次得分栏内。后面的单次得分栏内。3、病病历历总总体体输输血血合合理理性性评评价价：先先对对每每份份病病历历中中的的单单次次输输血血合合理理性性进进行行评评价价，有有几几次次输输血血就就评评价价几几次次。在在此此基基础础上上，再再对对该该份份病病历历合合理理性性用用血血情情况况进进行行综综合合评评价价，同同样样采采取取10分分制制的评价方式。的评价方式。合合理理性性用用血血的的总总体体评评价价得得分分原原则则是是各各单单次次输输血血得得分分之之和和的的平平均均分分
7、，各各位位专专家家也也可可以以根根据据每每次次输输血血指指标标的的掌掌握握情情况况酌酌情情评评分分，填填写写在在评评价价表表下下面面综综合合得得分分栏栏内内。对对于于多多次次输输血血的的病病历历，可可能能要要关关注注输输血血进进程程趋趋势势，判判断断不不同同时时间间段段输输血血的的合合理理性性情情况。况。四、输血病历质量评价方法 采用采用10分制方法评价。分制方法评价。评评价价内内容容包包括括输输血血过过程程记记录录、输输血血疗疗效效评评价价、输输血血不不良良反反应应及及处处理理记记录录、输输血血治治疗疗同同意意书书、输输血血适适应应症症评评估估五五项项内内容容，每每项项2分分，满满分分10分
8、。分。对对记记录录不不完完整整或或没没有有记记录录的的根根据据情情况况给给分分，并在评价表上记录。并在评价表上记录。五、评价标准（一）评价标准制定依据：（一）评价标准制定依据：根根据据医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（卫卫生生部部85号号 令令）、临临 床床 输输 血血 技技 术术 规规 范范 （卫卫 医医 发发2000184号号）等等法法律律法法规规以以及及输输血血技技术术指指南南中中关关于于各各种种血血液液成成分分的的功功能能和和适适应应症症的的要要求求，拟拟定定了了输血合理性评价标准和输血病历质量评价标准。输血合理性评价标准和输血病历质量评价标准。（二）输血合理性评价标准
9、 1、红细胞类制品：、红细胞类制品：1.1合合理理性性输输血血（10分分）：满满足足以以下下条条件件输输红红细细胞胞类类制品的为合理性输血。制品的为合理性输血。a.手手术术或或创伤时创伤时，输输血前血前Hb70g/L；b.内内科科慢慢性性贫贫血血并并伴伴有有缺缺氧氧症症状状，输输血血前前Hb60g/L或或HCT0.2；c.手手术术或或创创伤伤导导致致急急性性大大量量血血液液丢丢失失可可能能出出现现低低血血容容量量休休克克，或或者者存存在在持持续续活活动动性性出出血血，估估计计失失血血量量超超过过自自身身血血容量的容量的30%的，可考虑输注的，可考虑输注全血全血；d.内内科科急急性性大大出出血血
10、引引起起Hb和和血血容容量量迅迅速速下下降降并并伴伴有有缺缺氧氧症症状状，Hb70g/L或或HCT0.22或或出出现现失失血血性性休休克克的的，可可考考虑虑输输注注全血全血；e.病病人人心心肺肺功功能能不不全全和和代代谢谢率率增增高高的的，Hb100g/L 1.3需需要要进进行行合合理理性性判判断断：输输血血前前Hb在在61-100g/L 之之间间，需需要要专专家家根根据据患患者者病病情情、临临床床治治疗疗需需要要并并结结合合专专家家经经验验在在0-10分分之之间间给给予予判判断断给给分分。参参考考给给分分标标准准，各各位位专专家家可可以以结结合合自己的工作自己的工作实实践践经验进经验进行判断
11、。行判断。a.手手术术或或创伤时创伤时，输输血前血前Hb值值：在在71-80g/L，4-6分；分；在在81-90g/L，2-4分；分；在在91-100g/L，0-2分；分；b.内科慢性内科慢性贫贫血并伴有缺氧症状，血并伴有缺氧症状，输输血前血前Hb值值：在在61-80g/L，4-6分；分；在在81-90 g/L，2-4分；分；在在91-100g/L，0-2分；分；c.预预期期失失血血量量较较大大的的手手术术，术术前前Hb100g/L，术术中中输输血血根根据据手手术术类类型型、患患者者症症状状体体征征、心心肺肺功功能能和和是是否否存存在在器器质质性性病病变变、失失血血量量、专专家家个个人人经经验
12、验等等进进行行判判断断，原原则则上上根根据据输输血血后后第第一一次次测测Hb值值在在0-10分之分之间评间评定。定。0分分:输输血后第一次血后第一次测测Hb值值100 g/L；10分：分：输输血后第一次血后第一次测测Hb值值0.8 g/L，而而凝凝血血因因子子浓浓度度为为正正常常的的30%或以上，具有接近正常的凝血功能的。或以上，具有接近正常的凝血功能的。2.4 血血浆浆作作为为白白蛋蛋白白替替代代品品输输注注纠纠正正低低蛋蛋白白血血症症的的，由由专专家家根根据据情情况况在在0-5分分之之间间评评定定。根根据据患患者者血血浆浆总总蛋蛋白白含含量量不不同同，并并结结合合患患者者病病情情、年年龄龄
13、、治治疗疗过过程程、白白蛋蛋白白使使用用情情况况等等因因素素综综合合判判断断，按按照照趋趋向向不不合合理理输输注注给给分分。基基本本参参考考以下给分标准给分：以下给分标准给分：输血浆前血浆总蛋白含量输血浆前血浆总蛋白含量:60 g/L，0分分3.血小板制品3.1 合合理理性性（10分分）：血血小小板板减减少少或或功功能能障障碍碍所所致致的的出出血血时时输输注血小板是合理的。注血小板是合理的。（1）手术或创伤时，血小板计数）手术或创伤时，血小板计数50109/L；（2）术术中中出出现现不不可可控控渗渗血血，确确定定为为血血小小板板功功能能低低下下，输输注注血血小板不受小板不受计计数限制；数限制；
14、（3）内内科科病病人人，作作为为预预防防性性输输注注的的血血小小板板计计数数10109/L（此此时时病病人人无无出出血血，但但血血小小板板计计数数低低），治治疗疗性性输输注注的的血血小小板计数板计数50109/L（此时病人有明显的活动性出血现象）；（此时病人有明显的活动性出血现象）；（4）血小板计数）血小板计数5109/L，应立即输注。，应立即输注。3.2 不合理（不合理（0分）：以下情况是不合理的。分）：以下情况是不合理的。（1）手术或创伤时，血小板计数）手术或创伤时，血小板计数100109/L；（2）内科病人，血小板计数）内科病人，血小板计数50109/L。3.3 需需要要进进行行合合理理
15、性性判判断断：以以下下情情况况需需要要专专家家在在0-10分分之之间间给给出评判。出评判。（1）手手术术或或创创伤伤时时，血血小小板板计计数数在在50-100109/L，根根据据是是否否有有自发性出血或伤口渗血决定；自发性出血或伤口渗血决定；（2）根根据据手手术术范范围围和和类类型型、出出血血速速率率、控控制制出出血血能能力力、出出血血导导致的后果严重性等因素决定输血小板的合理性；致的后果严重性等因素决定输血小板的合理性；（3）内内科科病病人人，血血小小板板计计数数在在10-50109/L，根根据据临临床床出出血血情情况决定可考虑输注。况决定可考虑输注。3.4请请专专家家关关注注多多次次输输血
16、血患患者者的的输输血血进进程程，关关注注有有无无输输血血不不足足或者不及时输血情况。或者不及时输血情况。（三）输血病历质量评价标准1.输输血血病病历历质质量量评评价价内内容容包包括括输输血血过过程程记记录录、输输血血后后疗疗效效评评价价、输输血血治治疗疗同同意意书书、输输血血不不良良反反应应及及处处理理记记录录、输输血血适适应应症症评评估估（指标描述）五部分内容。（指标描述）五部分内容。2.每每项项2分分，计计10分分。专专家家根根据据病病历历中中这这五五项项内内容容记记录录是是否否完完全全，结合以下要求酌情给分。结合以下要求酌情给分。2.1 输输血血过过程程记记录录包包括括 输输血血前前评评
17、估估；具具体体过过程程记记录录：输输血血品品种种、数量、输血起止时间、输血护士核对记录等内容；数量、输血起止时间、输血护士核对记录等内容；2.2 输输血血后后疗疗效效评评价价包包括括 实实验验室室检检查查 输输血血后后Hb或或HCT测测定定、血血小小板板计计数数、纤纤维维蛋蛋白白原原或或凝凝血血因因子子等等指指标标的的测测定定并并与与输输血血前前指指标标对对比比；临临床床相相关关症症状状和和体体征征变变化化 例例如如心心率率、呼呼吸吸、出出血血情情况况的的变变化化等等，最最好好有有输输血血疗疗效效结结论论性性描描述述，如如果果无无效效，应应当当有有原因分析，采取的措施等描述原因分析，采取的措施
18、等描述；2.3 输输血血不不良良反反应应及及处处理理记记录录：出出现现输输血血不不良良反反应应的的，需需要要记记录录不不良良反反应应出出现现的的时时间间、症症状状、处处理理措措施施等等；如如无无输输血血不良反应，应记录无不良反应；不良反应，应记录无不良反应；2.4 输输血血治治疗疗同同意意书书：如如有有多多次次输输血血，一一定定要要在在第第一一次次输输血血前前签签订订同同意意书书，以以后后再再输输血血可可以以每每次次都都签签订订同同意意书书，也也可可以以不再签订。不再签订。2.5 输输血血适适应应症症指指标标描描述述：包包括括输输血血前前血血常常规规测测定定、凝凝血血功功能能测测定定、抗抗凝凝
19、血血酶酶-III测测定定等等，或或者者具具有有失失血血量量、缺缺氧氧等等临临床情况的描述，证明需要输血。床情况的描述，证明需要输血。六、病历评价记录表的填写方法 1.基本情况：要简单记录病历基本情况，包括基本情况：要简单记录病历基本情况，包括病历编号病历编号、住、住院科别、院科别、患者姓名患者姓名。2.“不合理输注类别或描述不合理输注类别或描述”栏，记录不符合血液成分输注栏，记录不符合血液成分输注原原因代码因代码。更多的是需要依靠专家的经验判断，对于不在我们更多的是需要依靠专家的经验判断，对于不在我们提供的原因之中的，请用文字简要说明。提供的原因之中的，请用文字简要说明。3.输血前后指标检测或
20、症状描述栏内要简单记录输血指标检输血前后指标检测或症状描述栏内要简单记录输血指标检测情况或症状体征描述情况。测情况或症状体征描述情况。4.评价结果分单次评价得分和病历合理性输血最后综合得分，评价结果分单次评价得分和病历合理性输血最后综合得分，分别填写在评价表内对应位置。分别填写在评价表内对应位置。不合理输血类型：不合理输血类型：1.不具备输血指征，包括人情血、安慰血等非治疗需要输血，小剂量不具备输血指征，包括人情血、安慰血等非治疗需要输血，小剂量多次输注或单次的小剂量输注，及缺少检测指标和症状描述的无多次输注或单次的小剂量输注，及缺少检测指标和症状描述的无输血依据情况。输血依据情况。2.过度输
21、注，输注剂量超过必要的输血量。过度输注，输注剂量超过必要的输血量。3.输血指征掌握过宽，可输可不输的情况下给予输血。输血指征掌握过宽，可输可不输的情况下给予输血。4.输血浆单纯性补充蛋白质。输血浆单纯性补充蛋白质。5.输血浆支持疗法或单纯性补充营养。输血浆支持疗法或单纯性补充营养。6.没有血浆输注指征，习惯性与红细胞搭配输注。没有血浆输注指征，习惯性与红细胞搭配输注。7.血浆用作扩容剂，或者促进伤口愈合。血浆用作扩容剂，或者促进伤口愈合。七、需要注意的问题1.注注意意填填写写准准确确清清晰晰的的病病历历编编号号，同同时时必必须须填填写写患患者者姓姓名名。如如病病历历编编号号错错误误，如如103
22、0N错错填填为为1003N，而而患患者者姓姓名名未未填写，以致不能确定评价单是哪份病历的。填写，以致不能确定评价单是哪份病历的。2.认认真真核核对对输输血血次次数数，各各次次输输血血尽尽量量按按时时间间顺顺序序填填写写；如如出出现现2位位专专家家间间输输血血次次数数、和和总总量量不不一一致致情情况况，以以致致于于单单次输血无法评价情况。次输血无法评价情况。3.注注意意单单次次输输血血评评分分与与不不合合理理类类别别的的一一致致性性；如如单单次次评评价价分分数数为为10分分以以下下，有有的的评评分分为为0，未未填填写写不不合合理理类类别别。此此外外，确确定定了了不不合合理理类类别别，最最好好在在
23、输输血血前前、后后指指标标检检测测或或临床情况描述中体现不合理的具体情况。临床情况描述中体现不合理的具体情况。需要注意的问题 4.输血病历质量记录共输血病历质量记录共5项，每项满分项，每项满分2分，总分分，总分10分。有分。有的专家认为每项满分的专家认为每项满分10分。病历质量记录主要指输血记分。病历质量记录主要指输血记录内容的完整性，是否合理在第三部分体现，应注意有录内容的完整性，是否合理在第三部分体现，应注意有所区别。所区别。5.输血病历质量评价中，多次输血时，对每次输血过程记输血病历质量评价中，多次输血时，对每次输血过程记录、适应症及疗效评价均应分别评价。如病历评价录、适应症及疗效评价均
24、应分别评价。如病历评价N次次输血时，有输血时，有1次输血过程记录内容或要素不全，或适应次输血过程记录内容或要素不全，或适应症、疗效评价未记录，也应酌情扣症、疗效评价未记录，也应酌情扣0.5分。分。八、说明1.所所有有病病历历均均是是电电子子扫扫描描件件，内内容容都都在在发发给给专专家家的的U盘盘里里，与与原原始始病病历历基基本本相相同同。每每位位专专家家要要在在电电脑脑上上评价病历内容。如果不清楚可以调用原始病历。评价病历内容。如果不清楚可以调用原始病历。2.每每位位专专家家独独立立评评价价一一份份病病历历，将将评评价价结结果果记记录录在在病病历历评评价价结结果果记记录录表表上上，一一份份病病
25、历历一一张张评评价价表表。各各位位专专家家在在填填写写记记录录表表时时可可以以直直接接写写出出对对应应的的不不符符合合输输血血原原因因代代码码就就行行了了，对对于于没没有有选选择择项项的的要要另另外外说明清楚。说明清楚。3.病病历历单单位位名名称称原原则则上上都都覆覆盖盖了了，但但不不排排除除病病历历中中间间部部分分内内容容能能显显示示医医院院信信息息，希希望望各各位位专专家家能能本本着着实实事求是的态度，公平、公正和合理地进行评价。事求是的态度，公平、公正和合理地进行评价。4.每每份份病病历历都都会会经经过过2位位专专家家评评价价。具具体体哪哪两两位位专专家家评评价价同同一一份份病病历历大大
26、家家都都不不清清楚楚，采采取取双双盲盲法法评评价价，8位位专专家家分分成成4组组，内内科科2组组，外外科科2组组。内内外外科科系系统统病病历历也也被被各各自自分分成成2组组，每每位位专专家家评评价价的的病病历历是是不不同的，请各位专家独立评定。同的，请各位专家独立评定。5.一一份份病病历历的的最最后后得得分分是是两两位位专专家家评评价价结结果果的的平平均均分分。如如果果两两位位专专家家评评价价结结果果差差距距在在4分分以以上上的的，请请张张循循善善主主任任和和专专家家讨讨论论研研究究后后再再行行评评定定一一次次，以以三三位位专专家家评评定定的的结结果果作为最后该份病历的得分。作为最后该份病历的得分。谢 谢