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1、主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏The Clinical Application of Intra-aortic Balloon PumpThe Clinical Application of Intra-aortic Balloon Pump心脏内科概述主动脉内球囊反搏在内科心导管室的应用一、选择性冠状动脉再血管化介入治疗 1、高危冠状动脉内血管成形术 2、应用特殊器械（旋磨粥样斑块术）3、冠状动脉内血管成形术失败二、紧急情况 急性心肌梗死 1、溶栓治疗后辅助恢复 2、初次或抢救性冠状动脉内血管成形术 3、心源性休克 4、机械性并发症 二尖瓣反流 室间隔穿孔三、急性非缺血性问题 1、二尖瓣反
2、流 2、心脏移植过渡概述近年来，冠状动脉血管成形术应用范围不断地扩大。但是在病人存在严重左心室功能不全或者冠状动脉病变严重程度对仍然存活的临界量心肌形成危险时就限制了它的应用。于是，放置主动脉球囊反搏导管的方法也就应运而生了，这样就使得在心导管室内安全地进行这一类病人治疗成为可能。它提供了一个稳定的血流动力学平台，这对于左心室功能不全或者关键心肌损伤的病人很有好处，使得那些高危的不适合进行冠状动脉搭桥术的病人可以更安全更有效地采用经皮穿剌冠状动脉再血管化的方法。随着大量的临床介入性治疗的开展，主动脉内球囊反搏泵已经成为内科心导管室必备的设备。因为在治疗过程中病人的病情会出现可以估计和不可估计的
3、危险情况。缺血性心脏病-高危病人经皮穿剌冠状动脉内血管成形术时病人如果左心室功能降低、严重的冠状动脉三支病变或左主干病变，在围手术期严重并发症发生的危险性增加4倍左右。特殊的病变因素如狭窄偏心性、钙化的多少等也影响治疗期间的并发症发生率，因为这些高危病人对缺血情况下的血流动力学状态的耐受性是影响治疗结果的最重要因素。对于这类高危病人，主动脉内球囊反搏支持有益于左心室做功和冠状动脉舒张期血流的增加，使得血流动力学稳定性提高，提供了心肌对瞬间冠状动脉阻断耐受的实质性改善。当病人伴有严重的左心室功能不全时，左心室对后负荷的变化特别敏感。另外，供给心肌范围广的冠状动脉瞬间的阻塞将进一步抑制左心室收缩功
4、能，从而导致血流动力学损害。在这种情况下，主动脉球囊反搏可能是特别有益的，因为它能够达到使后负荷降低的效果。缺血性心脏病-高危病人经皮穿剌冠状动脉内血管成形术时高危险性PTCA应用血流动力学支持方式选择图放置6Fr血管鞘于对侧股动脉放置Swan-Ganz导管PCWP20mmHg危险性大 危险性大危险性小 如果在PTCA期间PCWP升高20mmHg，或发生血流动力学损害时应用IABP如果发生血流动力学损害时应用IABP在PTCA前预防性应用IABPCO3L/minCO3L/minIABP股动脉-股静脉体外循环 缺血性心脏病-与特殊冠状动脉再血管化治疗配合应用大多数应用于冠状动脉再血管化的介入方法
5、普遍存在暂时性冠状动脉血流中断的问题，如各种介入性器械在冠状动脉血管内长时间持续存在均可能造成血管末端栓塞，从而导致病变的冠状动脉所支配的部分心肌收缩功能不全。再血管化后有10%的病例会出现“慢血流”或“无血流”现象，在介入治疗过程中伴有明显的暂时性心肌功能不全和血流动力学状态不稳定的现象，这种现象可能会持续几个小时。由于这个潜在性问题，对于治疗前已经存在左心室功能不全，特别是如果当靶血管对应正常收缩的心肌，主动脉球囊反搏泵应当被考虑作为旋磨斑块切除装置治疗的附加辅助治疗措施。在这种情况下，主动脉球囊反搏支持治疗时间也许超过应用介入治疗整个过程几个小时以上，直到心肌功能不全得到改善为止。而在做
6、经皮穿剌冠状动脉内血管成形术时情况就截然不同，在介入治疗成功之后主动脉球囊反搏治疗通常可以迅速停止。缺血性心脏病-选择性冠状动脉内血管成形术失败情况时经皮穿剌冠状动脉内血管成形术及其他再血管化技术的病人可能发生突然的冠状动脉急性闭塞。根据冠状动脉血管分布和整个左心室做功情况，有些急性冠状动脉血管闭塞可以很好地耐受，而有些则出现灾难性的结果，其中包括血流动力学状态的完全崩溃。成功地解决这个问题的关键是需要快速恢复冠状动脉血流，此时就需要紧急应用主动脉球囊反搏进行血流动力学支持。有明显经皮穿剌冠状动脉内血管成形术并发症时，如果不能自行恢复冠状动脉血流，主动脉内球囊反搏支持可以起到非常重要的作用。不
7、稳定性心绞痛-在经皮穿剌冠状动脉内血管成形术期间应用应用抗心绞痛、抗血小板和抗凝药物经常可以成功地控制不稳定性心绞痛。但是总有一部分不稳定性心绞痛的病人应用这些药物时却仍然无法控制病情，并且表现出持续性缺血的临床症状。因为不稳定性心绞痛病人的临床表现与急性心肌梗死病人的表现极为相似，并且死亡率极高，所以有必要积极地采取介入性的方法对冠状动脉的病理解剖改变做出判断，其中就包括冠状动脉造影检查。主动脉内球囊反搏支持使得侧支和严重狭窄的冠状动脉血流量增加，长时间缺血得到解除。因此，对于药物难以控制的顽固性的不稳定性心绞痛可采用主动脉内球囊反搏支持。不稳定性心绞痛-在经皮穿剌冠状动脉内血管成形术期间应
8、用有些医生对顽固性的不稳定性心绞痛病人，在开始进行冠状动脉造影时就准备同时进行介入性治疗。另外在一开始也同时做出决定是否要将主动脉内球囊反搏支持作为冠状动脉造影检查和介入治疗的伴随措施。有以下一些因素影响决定的做出：首先，是否存在血流动力学损害的情况，其中包括明显的肺水肿或低血压，并且是否需要应用正性肌力药支持，是否有严重的左心室功能不全存在，这些情况如存在，应当在一开始就进行反搏支持，以稳定血流动力学状态和解除缺血症状。在主动脉球囊反搏导管置入并且开始提供支持以后再进行诊断性的冠状动脉造影检查。第二，当有明显的进行性缺血证据时，例如ST段进一步压低或者出现了室性心律失常时，就应当在进行冠状动
9、脉造影检查之前安装主动脉内球囊反搏导管。不稳定性心绞痛-作为心脏手术过渡桥梁单独应用主动脉内球囊反搏可以改善药物难以控制的顽固性的不稳定性心绞痛的缺血问题，使病人病情稳定，为进一步诊断和治疗赢得了宝贵的时间，使得医生有机会确实看到冠状动脉的解剖病变，同时可以周全地考虑最佳的冠状动脉再血管化治疗方案。对于多支病变或者左主干病变的病人，如果出现冠状动脉搭桥手术不能立即进行的情况，这种方法特别有用。有一种情况较为复杂，就是当药物不能控制顽固性的心绞痛的病人在应用主动脉内球囊反搏的条件下病情得到稳定，但是由于各种原因又不适合做手术，例如：病人存在严重的其他重要器官功能不全、肿瘤、高龄等因素。根据一些医
10、院的经验，内科医生只对病人实施冠状动脉的犯罪血管的介入性血管成形术。虽然可能再血管化不完全，却可以有效地治疗这些存在困难的病人。急性心肌梗死-溶栓治疗时伴随应用在急性心肌梗死进行溶栓治疗的同时主动脉内球囊反搏支持作为一种辅助性的措施在一些发达国家已经很常见了。在溶栓治疗的围手术期间应用主动脉内球囊反搏支持，其病人与溶栓治疗以后接受标准化溶栓后治疗监护的病人相比较冠状动脉的再闭塞和心肌梗死发生率非常低（10%对比20%）。并且没有因为应用了主动脉内球囊反搏而出现出血或者其他并发症增加的现象。急性心肌梗死-以经皮穿剌冠状动脉内血管成形术为主治疗时伴随应用 在急性心肌梗死时以经皮穿剌冠状动脉内血管成
11、形术治疗为主时，病人预防性应用主动脉内球囊反搏可以降低经皮穿剌冠状动脉内血管成形术后急性闭塞的发生率。在心源性休克时进行冠状动脉再血管化治疗的同时，应用主动脉内球囊反搏的结果是病人的存活率得到实质性的改善。强调：同时预防性应用主动脉内球囊反搏支持有利于改善选择性进行冠状动脉再血管化治疗的急性心肌梗死病人的预后。如果急性心肌梗死的病人出现严重的左心室功能不全，准备进行经皮穿剌冠状动脉内血管成形术治疗时，常规考虑同时应用主动脉内球囊反搏，或者当冠状动脉出现再灌注问题时，无论是否重新进行球囊扩张或延长球囊扩张时间都要应用它进行支持治疗。急性心肌梗死-在心源性休克时的应用 在急性心肌梗死发生时，单独应
12、用主动脉内球囊反搏治疗是无效的。在进行冠状动脉再血管化联合治疗的情况下，主动脉内球囊反搏则是一种强有力的附加辅助方法，并且这些病人的不良预后可以得到显著的改变。心源性休克的病人首先需要稳定血流动力学状态，这就意味着在心导管室内进行冠状动脉造影检查前首先应当放置主动脉内球囊反搏导管。反搏支持和诊断一旦形成，随后可以进行对冠状动脉犯罪血管的成形术或者斑块切除手术。建议手术后再反搏支持48小时以便使冠状动脉保持通畅，降低冠状动脉再闭塞的发生率。急性心肌梗死-在心源性休克时的应用另外，大多数右心室心肌梗死是发生在广泛下壁的心肌梗死。其一般的治疗原则是给予输液和正性肌力药，增加右心室的前负荷，以提高心室
13、的收缩力。血管扩张药对体循环血管阻力的影响比对肺动脉血管阻力的影响要大，可能会引起进一步的低血压。尽管缺乏直接改善右心室后负荷的证据，应用主动脉内球囊反搏支持可能通过改善左心室功能而有利于病情的好转。首先，右心室心肌梗死的病人左心室功能也经常受到损害，应用主动脉球囊反搏提高了左心室的做功能力，同时也间接改善了右心室的后负荷。其次，在联合应用药物或者对再灌注进行调整的同时，主动脉内球囊反搏可以维持冠状动脉血管的通畅，以降低可能出现的冠状动脉再闭塞。因此，主动脉内球囊反搏支持对于右心室心肌梗死伴有心源性休克的病人也是一种有效的方法。急性心肌梗死-机械并发症治疗中的应用急性心肌梗死伴有机械性并发症的
14、病人是急性心肌梗死出现心源性休克中最不稳定的一组。主动脉内球囊反搏对于急性心肌梗死所导致的二尖瓣反流和室间隔穿孔是非常有效的治疗方法。因为急性室间隔穿孔应用主动脉内球囊反搏可以使左向右的分流量降低，同时可使肺毛细血管楔入压下降。同样，急性二尖瓣反流时，主动脉内球囊反搏也可以产生有益的血流动力学影响，表现为左心房压力的“V”波幅度降低，肺毛细血管楔入压下降，心排血量增加。虽然主动脉内球囊反搏可以使这些病人的血流动力学状态逐渐趋于平稳，但是一旦诊断明确，应尽快地进行手术修复，才能取得持久并且最佳的预后。急性心肌梗死-机械并发症治疗中的应用对于这一类病人最佳的处理首先是尽早地确诊其存在血流动力学紊乱
15、是由于机械性障碍所造成的问题。通常可以通过对病人的临床体征检查或者进行超声心动图检查加以明确。在做任何诊断检查之前先放置主动脉内球囊反搏导管进行主动脉内球囊反搏支持使病人的血流动力学状态尽可能平稳。球囊反搏支持这时是作为心脏手术和冠状动脉再血管化内科介入性诊断治疗的一个桥梁，它仅仅是一个非常有效的、暂时性的、辅助性的支持手段。一般当确切的修复手术完成以后就不再需要主动脉内球囊反搏支持治疗了。但是有一些医生宁可在手术后再预防性应用24小时。应用于严重的非缺血性二尖瓣反流在心导管室，主动脉内球囊反搏支持经常用于缺血性心脏病病人，偶尔也应用于严重的非缺血性二尖瓣反流病人。与急性心肌梗死不同的是，严重
16、的非缺血性二尖瓣反流病人左心室功能基本正常。主动脉内球囊反搏的减轻后负荷的作用非常有效，并且前向性的心排血量得到实质性的改善。对于因为缺血性心脏病引起的二尖瓣反流病人，主动脉内球囊反搏支持同样只能使病人临床情况暂时稳定，直到二尖瓣确切修复或者被置换。作为心脏移植过渡的桥梁对于心脏功能IV级的充血性心力衰竭病人如果正在等待心脏移植，主动脉内球囊反搏支持是一种暂时性过渡手段。相对于左心室辅助装置（LVAD）、体外膜式氧合器（ECMO）等装置，主动脉内球囊反搏泵安置更简单，在使用时间上也可达数周。心心脏脏外外科科概述 心脏手术绝大多数都是相对常规性的，但还是有5%-12%的病例出现心脏手术后心源性休
17、克或者称之为心脏泵衰竭（低心排血量综合症）。心脏手术后心源性休克可以因原发的心肌泵衰竭或外周动脉血管萎陷而造成。最常见的需要应用主动脉内球囊反搏支持的根本问题是心肌缺血、心肌病、瓣膜病所致的心脏泵衰竭。临时性地应用主动脉内球囊反搏支持所具有特征性的两个主要治疗目的是：改善器官灌注、保持生命功能和减少心脏做功，以打破进行性心肌衰竭和损伤；成功地扭转心源性休克的病理生理结果。主动脉内球囊反搏辅助支持促使病人脱离体外循环机，改善心肌功能。主动脉内球囊反搏支持对于心源性休克的病人是一种独特的挽救生命的治疗方法。它具有改善心脏功能的作用，同时降低心肌能量需求。特点是可以恢复器官的灌注的同时而又没有进一步
18、的损害心肌。心脏泵衰竭的诊断病人脱离体外循环时出现严重的左心室泵衰竭时，理想的药物治疗应当是直接针对心肌氧的供给需求之间的不平衡进行改善。受体阻滞剂可降低心肌氧需求，但是又同时降低心室做功，进一步损害终末器官的灌注。病人处于心源性休克时一般需求大剂量的正性肌力药物，通过增加心肌收缩力来维持器官灌注。这些药物同时使心肌氧消耗增加，反复加剧心肌缺血。应用那些降低后负荷的药物可以使心室做功下降，从而减少了那些负性结果，但是一定要注意避免冠状动脉灌注的损害。如果有可能的话，任何具有潜在的可以经得起进一步外科手术修复的根本性病理改变都应该通过手术加以去除和纠正，这样才是最理想的。当出现尿量0.5ml（k
19、g.h），心脏指数2L（min.m2），存在进行性酸中毒的临床表现时，如果上述措施不足以恢复正常血流动力学状态和组织灌注，就应该立即想到应用机械性辅助循环的方法，从而改善血流动力学，以保证有效的组织灌注。心脏手术后尽早放置IABP的指征l未完全再血管化l新的或继续心绞痛l弥漫性冠心病l有关血管桥存在技术问题l心肌保护不当l长时间的缺血和/或体外循环l主动脉阻断期间反复出现心电活动l手术前或体外循环前应用过IABP心脏手术后泵衰竭治疗中的应用心脏手术后IABP支持的一般原则尽管应用多种干预措施在30分钟后仍然不能脱离体外循环机尽管应用最大量的正性肌力药物但仍然需要支持治疗不能获得满意的血流动力效
20、果，包括：持续低血压（收缩压70mmHg）心脏指数低（20mmHg）外周阻力升高正性肌力药物应用的量达到有害的程度持续性的恶性心律失常心脏手术后泵衰竭治疗中的应用在应用主动脉内球囊反搏之前怎样进行药物治疗仍然有争议。尽早进行主动脉内球囊反搏可以降低因长时间应用大剂量正性肌力药物导致的进一步终末器官损害的危险。在任何一次心脏事件中，主动脉内球囊反搏支持为衰竭的心脏提供了一个任何药物治疗都不能给予的在机械性辅助方面的好处。主动脉内球囊反搏泵通过主动脉血管内容量的转移可以改善心肌的氧供、需平衡，使得病人获得两方面有益的血流动力学结果。首先，平均舒张压升高，使冠状动脉灌注显著增加，从而使心肌缺血得以缓
21、解；其次，使后负荷下降，衰竭的心脏后负荷的降低。后负荷降低同时舒张期压力增加，给予了心肌一个恢复的较好机会。另外，后负荷下降使得前向血流的阻力降低，促进了心室的排空，因此心排血量增加、舒张末期容量减少使得心室壁张力下降，进一步减少了心肌的氧需求。在心肌功能上的最终改善使心排血量和终末器官的灌注进一步增加。这样，主动脉内球囊反搏支持就能扭转具有内科药物难治性特点的心源性休克。心脏手术后泵衰竭治疗中的应用手术前预测是否需要应用主动脉内球囊反搏支持已经证明是困难的。手术前的各种单一变量因素（如左心室功能、充血性心力衰竭、紧急手术）可以用来估计心脏手术预后结果不好的可能性。无论如何，最终确定是否需要应
22、用主动脉内球囊反搏支持可以在脱离体外循环时就被客观地决定。最常见的是由于以前就存在的心肌功能不全、手术中心肌保护不善、或者围手术期心肌梗死而导致的心脏手术后低心排血量终合症。外科手术的错误和体外循环时间延长同样也是重要因素。对于任何病例，血流动力学标准是确认心脏手术后病人是否需要主动脉内球囊反搏支持的唯一指标。将心脏手术后需要主动脉内球囊反搏支持治疗的病人进行早期明确的客观标准做出阐明，无疑对这些病人的预后改善会有一个正面的影响。现今，应用主动脉内球囊反搏支持治疗的重要趋势是：按照适当的选择标准较早地放置主动脉内球囊反搏导管。手术前的应用在紧急心脏手术前有大量的病人需要主动脉内球囊反搏支持。例
23、如那些急性心肌梗死出现心源性休克血流动力学障碍的病人。当药物治疗对病情没有改善的时候这些病人的死亡率几乎为100%。主动脉内球囊反搏支持对这类病例中的75%有效，病人血流动力学明显改善。但这类病人的远期存活率仍然很低，除非能够纠正最根本的病理变化。当主动脉内球囊反搏支持使冠状动脉再血管化或其他最根本的病理改变被修复成为可能时，病人预后才出现明显的改善。因此，主动脉内球囊反搏支持是作为其他治疗的一种附加辅助手段。手术前的应用其他在手术前应用主动脉内球囊反搏支持的适应症是急性心肌梗死所导致的机械性并发症。当出现一个急性的室间隔穿孔或者二尖瓣乳头肌撕裂需要支持治疗时，各种治疗的选择都相对地受到限制。
24、缺血性室间隔穿孔或者二尖瓣反流需要尽早地进行外科手术干预，以避免过高的死亡率。当这些并发症发生时，药物作用可能收效甚微，主动脉内球囊反搏支持可以提供一个紧急的手术前支持。在出现缺血性室间隔穿孔时，血管收缩药将使血液左向右分流进一步加重，降低后负荷的药物可以进一步地损害冠状动脉的灌注。主动脉内球囊反搏支持是一个理想的治疗方法，因为它通过降低收缩期峰压降低了左向右分流，与此同时舒张期压力升高反过来增加了心肌血流灌注。所以，主动脉内球囊反搏支持可提供一段血流动力学稳定的时间，使病人在准备外科手术前其心脏和其他终末器官的进一步损害降低至最小范围。同样应用了主动脉内球囊反搏支持，通过降低后负荷、升高舒张
25、期灌注压、增加冠状动脉血流，使缺血性二尖瓣反流的机械性损害减少，手术效果也得到改善。主动脉内球囊反搏支持是一种病人心脏手术后泵衰竭的行之有效的暂时性辅助治疗方法，通过更好地确定选择标准和适应症，利用它可以取得显著的效果。为了尽可能地达到稳定病情的目的，应当尽早地完成主动脉内球囊反搏支持治疗。非心脏手术非心脏手术概述在非心脏手术中应用主动脉内球囊反搏是一个特殊问题，它实际上是一个围手术期重症监护问题。根据国外的文献报道，在接受非心脏手术的病人手术后并发症中围手术期心肌缺血和心肌梗死的发生率和死亡率最高。心肌缺血可能是因为各种严重的剌激因素在手术中或手术后发生，例如：低血压、心动过速（由于疼痛和神
26、经内分泌反应）、拔出气管插管过程、贫血、液体在血管内外之间的转移以及对凝血系统的过分干预。放置主动脉内球囊反搏泵可以使得择期进行非心脏手术的病人围手术期和手术后发生心肌缺血的危险性降低，急诊非心脏手术的风险显著减少。心肌缺血的危险性评估心肌缺血是造成病人非心脏手术后死亡的主要危险因素。这些危险因素被证明有：近期内有心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、主动脉瓣狭窄、年龄、紧急手术、手术中低血压持续超过10分钟。在非心脏手术前对病人进行心脏病学评估归类，由进行归类的医生判断病人是否处于将要发生心脏事件的危险之中。应用IABP标准的建立是基于外科手术可以被推迟，并且病人的病情可以被稳定，然后手术的危
27、险性才可以降低，这一点十分重要。反搏保护的机制应用主动脉内球囊反搏对于高危病人是另外一项治疗选择。主动脉内球囊反搏有辅助心脏功能的特点。球囊在收缩期聚拢缩小使主动脉内血液的容积减少，因此后负荷下降，主动脉顺应性改善，依次使主动脉收缩末期压力、左心室收缩末期容积、主动脉舒张末期压力下降，从而降低了心肌的氧需求。后负荷下降可以改善左心室每搏心排血量和射血分数。心肌氧需求的下降可以降低心肌缺血的发生率。同时主动脉内球囊反搏还通过增加主动脉舒张压和降低相应的左心室内舒张期压力使心肌血流增加。减少心室壁的张力和降低后负荷使心肌氧需求减少。另外，主动脉内球囊反搏还可以使脑的血液循环增加，尿量增加，虽然肾血
28、流不一定增加。反搏保护的机制主动脉内球囊反搏有预防缺血或改善冠心病病人心肌缺血的作用。对经皮穿剌冠状动脉内血管成形术的病人，主动脉内球囊反搏可以改善由于血管成形术造成的冠状动脉内膜剥脱部位的血管通畅。它对伴有急性心梗死的高危病人同样是有用的。在冠状动脉完全阻塞部位，它还可以改善侧支循环血流。对于非心脏手术的病人应用主动脉内球囊反搏的机制可能是对病人这些部位的保护或暂时性辅助治疗。反搏应用的评价只有少于2%的做非心脏手术而又面临死亡危险的病人不会从主动脉内球囊反搏应用中受益，因为有比较高的并发症发生率的危险性存在。如果一个病人其非心脏手术的致命性并发症发生的可能性大于29%，预防性地放置主动脉球
29、囊导管是有意义的。概要总结心脏事件的发生是非心脏手术围手术期死亡的最主要的原因之一。研究表明，在非心脏手术前进行了冠状动脉再血管化治疗的病人的结局将得到改善，特别是计划对具有心脏高危险因素的病人进行重大的非心脏手术时。非心脏手术时与心脏事件死亡率相关的最危险的因素包括高龄、充血性心力衰竭、紧急手术和近期曾经发生心肌梗死。病人伴有多个冠心病危险因素，特别是那些有心绞痛变化的病人，在手术前一定要将各种危险因素分别进行评估。这些评估应当包括运动试验和尽可能做冠状动脉造影。病人有加速性和不稳定性心绞痛，在非心脏手术前应当考虑进行冠状动脉内血管成形术或冠状动脉搭桥术的可能性。当两者均不适宜时，应当考虑为
30、心脏病高危状态的病人预防性放置主动脉内球囊导管。这一方法降低了病人的心脏事件发生率和死亡的危险性。并并发发症症动脉血管并发症该并发症主要包括主动脉穿透性损伤和主动脉内膜剥脱（主动脉夹层形成）。所幸的是，采用在导引钢丝指引下放置反搏导管已经其发生率降到非常低的水平。主动脉内膜剥脱的清醒病人最常见的主诉是背痛，同时可出现肢体缺血。虽然许多主动脉内膜剥脱的发生被认为是十分凶险的，却有很多病例只是简单地拔出主动脉内球囊反搏导管而获得一个良性的结局。主动脉内膜剥脱大约有一半病人在插入导管时根本就没有任何困难，而主动脉内膜剥脱病人中的20%尽管主动脉内球囊反搏导管完全在假腔内，但是从动脉波形上看血流动力学
31、有所改善，主动脉内球囊反搏的功能正常。因此，当病人在主动脉内球囊反搏支持期间或者以后出现不能解释的血流动力学状态不稳定的情况，一定要考虑存在有主动脉内膜剥脱的可能性，即使病人在插管和治疗中一直没有任何操作困难的证据。反搏导管球囊破裂反搏导管球囊破裂 主动脉内球囊反搏导管球囊破裂以及随之而来的潜在的危险所造成的并发症一般来讲与主动脉硬化有关，但是这种情况发生率很低。放置主动脉内球囊反搏导管后出现早期球囊破裂主要的原因是插管时机械性或者技术性的问题。球囊表面与主动脉壁贴附，导致潜在的与主动脉硬化斑块接触的危险，这样可能使得球囊磨损和破裂，这是主动脉内球囊反搏导管晚期破裂的主要原因。气栓所导致的神经
32、系统损伤是主动脉内球囊反搏导管破裂的又一个并发症，所幸的是其发生率也极低。截瘫因为严重的心血管病人经常存在广泛的主动脉硬化，所以预防和避免截瘫是一件较为困难的问题。其他主动脉并发症除了主动脉内膜剥脱和脱落的主动脉硬化斑块可以影响主动脉远端的血流量，还有一些病人因为应用主动脉内球囊反搏支持造成器官动脉血管分离性损伤，大多数是因为主动脉内球囊反搏导管的错位。感染随着经皮穿剌插管的广泛应用，感染的发生率已经明显降低。在主动脉内球囊反搏支持时，除注意常规的护理外，糖尿病病人白细胞功能改变和外周血管疾病均是发生感染的危险因素。血液变化的影响在主动脉内球囊反搏过程中的病人会出现轻度血小板减少症。许多病人因
33、为主动脉内球囊反搏治疗而出现血小板减少症，与此同时进行的心脏手术自身也可以引起血小板减少症，因此将主动脉内球囊反搏支持治疗的影响单独区分出来很困难。谵妄谵妄是一种比较大的并发症。对主动脉内球囊反搏支持依赖的病人发生谵妄，需要作用比较强的精神科药物进行控制。出现谵妄的病人大多数是老年人、经常有发作病史和有脑器质性改变。虽然因为谵妄而导致的死亡率不高，但是受到影响的病人住院时间将明显延长。谵妄被认为是由于乙酰胆碱和多巴胺神经传递系统功能不全所造成的，这可能是受到了心血管疾病的影响。因为低心排血量造成大脑低灌注同时进行主动脉内球囊反搏支持可能加重了病变。另外当病人发现自己在重症监护室也会因为恐惧经常
34、出现精神症状。治疗由于应用主动脉内球囊反搏所引起的谵妄，最有效的和最安全的方法是使用大剂量氟哌啶醇，它对心脏和呼吸功能影响最小。预防缺血主动脉内球囊反搏支持对主动脉血管并发症的预防显然是最好的治疗方式，但是我们在日常临床工作中所见到的心脏病人经常伴有动脉硬化性的外周动脉血管疾病。对于高度怀疑放置主动脉内球囊反搏导管有危险的病人，主动脉造影可以作为一种术前常规诊断步骤，但是这种方法还不能完全作为预测提示标准。手术前对主动脉血管的研究检查对于制定并发症发生的处理方案是非常有用的，必须引起临床医生的充分认识。例如发生主动脉血管并发症是否必须重建修复，预防性应用主动脉内球囊反搏支持治疗的危险性与效益的
35、比率等问题都必须在手术前充分考虑。由于许多主动脉内球囊反搏支持是在紧急情况下进行的而又没有进行手术前检查，这种情况其本身就是危险因素。预防缺血如果病人准备进行心脏手术同时又极有可能进行围手术期主动脉内球囊反搏支持，可以在手术前在股动脉处放置一根导引钢丝或者预留下一个肝素套管针，以便在停止体外循环后有必要时顺利进行插管。采用这种方法避免了一些可能出现的主动脉血管损伤，因为在此时进行经皮穿剌插管病人正处于低血流状态，动脉搏动很弱，或者是在不能停止体外循环辅助的情况下，根本触摸不到股动脉搏动。如果没有这样做，则在紧急情况下采用外科手术直接切开的方法进行插管更为稳妥。治疗缺血一旦主动脉内球囊反搏导管放
36、置完毕，护士必须随时仔细地监测病人肢体血流的情况。大多数主动脉血管并发症症状一般出现在插管当时和插管后第一个24小时内。当病人动脉搏动消失但是没有出现临床症状，并且还有主动脉血管灌注良好的体征（例如毛细血管再充盈和/或有多普勒信号时）时，被认为是轻度的缺血。此时可以继续仔细观察并且在病人能够耐受其血流动力学状态的情况下尽快拔出主动脉内球囊反搏导管。即使成功地将反搏导管拔出或者股动脉的血流恢复灌注，对肢体还应当继续密切观察随访，因为晚期血栓形成和栓塞仍然有可能发生。治疗缺血治疗严重的肢体缺血的最重要的方法之一是将主动脉内球囊反搏导管拔出。如果要立即拔出主动脉内球囊反搏导管必须符合以下条件：即病人
37、的肢体失去对运动和感觉的反应这一经典指征，或者当病人处于镇静或者神志不清时有客观的严重缺血征象。但是对于那些依赖主动脉内球囊反搏治疗的病人，尽管应用了大剂量药物支持也许还是不可能将其替代下来。拔管以后在对侧股动脉放置主动脉内球囊反搏导管是可能的，但是主动脉的硬化经常是对称的，同样的动脉并发症最终也可能会发生。概要总结通过大量的研究已经发现与并发症发生相关的许多因素，例如女性、存在外周动脉血管疾病等。肥胖与其他因素共同出现，且伴有外周动脉血管疾病，例如糖尿病、吸烟史同样也是危险因素。长时间的应用主动脉内球囊反搏支持，并发症的发生率会有所升高。多项危险因素合并不是很强的并发症预测标准，但是问题也可能发生在没有任何并发症倾向的病人身上，也可能不发生在那些看起来处于高危险状态的病人身上。主动脉血管并发症的也不总是造成总死亡率增加的重要原因，而总死亡率更取决于心血管疾病本身的严重程度。各种并发症可以是造成严重不良预后的原因，临床医生一定要充分地认识并且给予适当的治疗。对于临床医生来讲，主动脉内球囊反搏治疗中的并发症问题是他们应当关注的一个重点。了解和掌握了并发症发生的规律，在临床工作中就可以尽量避免和克服其对病人所造成的伤害以取得最好的结果。谢谢！前茂企业前茂企业