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1、食食管管疾疾病病EsophagusDiseases南方医科大学珠江医院胸心外科南方医科大学珠江医院胸心外科 吴源周吴源周课前问题课前问题当同学们吃鱼/鸡被骨头噎住时，你们的处理的方法是：A 混一口汤水咽下去？B 喝一口醋把骨头软化吞下去？C 去看医生？食管癌手术方法是切除肿瘤然后端端做吻合吗？患者欲自杀服用强酸/强碱性物质，采用急救方法是？食管疾病的分类：食管疾病的分类：1、获得性食管疾病：食管异物食管异物食管癌食管癌食管良性肿瘤食管良性肿瘤腐蚀性食管损伤腐蚀性食管损伤贲门失迟缓症贲门失迟缓症食管憩室食管憩室2、先天性食管疾病 先天性食管闭锁先天性食管闭锁 食管疾病教学目标食管疾病教学目标熟悉
2、食管的解剖特点及食管异物的诊断及处理熟悉食管的解剖特点及食管异物的诊断及处理原则原则了解贲门失迟缓症、腐蚀性食管炎、食管憩室了解贲门失迟缓症、腐蚀性食管炎、食管憩室了解食管癌的流行病学特点及病因了解食管癌的流行病学特点及病因掌握掌握熟悉食管癌的临床表现、诊断及鉴别诊断熟悉食管癌的临床表现、诊断及鉴别诊断及治疗原则及治疗原则重点及难点重点及难点：食管癌的临床表现、诊断、治疗：食管癌的临床表现、诊断、治疗原则。原则。食管生理狭窄食管生理狭窄u第一狭窄：食道入口，最狭窄处。u第二狭窄：为左主支气管压迫食管前壁所致。u第三狭窄：食管穿过横膈所致。生理狭窄为食管癌好发和异物易停留的部位。生理狭窄为食管癌
3、好发和异物易停留的部位。第一节第一节食食管管异异物物引引言言孔子是 教育家 预防医学家？概概述述n多见于老人和儿童，多见于老人和儿童，n异物种类：食物来源：异物种类：食物来源：鱼刺、鸡骨、肉块等，鱼刺、鸡骨、肉块等，其次为误吞硬币、衣扣其次为误吞硬币、衣扣等。等。n最常见嵌于食管入口，最常见嵌于食管入口，其次为食管中段第二狭其次为食管中段第二狭窄处。窄处。临床表现临床表现n吞咽困难吞咽困难n吞咽疼痛，胸痛吞咽疼痛，胸痛n呼吸道症状：异物压迫气管引起呼吸道症状：异物压迫气管引起n食管穿孔后的表现：食管穿孔后的表现：纵隔气肿纵隔气肿纵隔感染纵隔感染主动脉损伤（呕血，可致命！）主动脉损伤（呕血，可致
4、命！）诊诊断断n异物吞服史对诊断十分重要异物吞服史对诊断十分重要n喉镜检查喉镜检查nX线食管钡剂检查：可显影；怀疑食管穿孔时线食管钡剂检查：可显影；怀疑食管穿孔时慎用慎用n食管镜检查：食管镜检查：可明确诊断，及时取出异物。治治疗疗根据异物的形状、大小、深度1.异物取出方法：经硬食管镜：耳鼻喉科常用。经纤维食管镜：较小异物适用。开胸取异物：巨大并嵌顿较紧异物，以上办法 难以取出者。2.一般治疗：全身支持疗法、抗生素应用。TreatmentTreatment问题：问题：吃鱼被刺噎着怎么办？还喝醋？吃鱼被刺噎着怎么办？还喝醋？第二节 食 管 癌esophagealcarcinomaesophagea
5、lcarcinoma前前言言 2014年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室年国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室食管癌、肺癌等是预后较差的癌症；食管癌、肺癌等是预后较差的癌症；5年生存率年生存率食管癌（食管癌（20.9%），肺癌（），肺癌（16.1%）食管癌发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤食管癌发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约有全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管万人死于食管癌，我国是食管癌高发区癌高发区流行病学特点流行病学特点n男多于女，男女比例约1.3-2.7:1n发病年龄40岁，60-64岁组最高n地域特点 世界：欧美发达国家发病率低，亚洲发病率较高 中国：太行山南段：河南、河
6、北、山西 东部及华南沿海地区河南发病率居全国之最河南发病率居全国之最林林林林县县县县国内国内国内国内:河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最 江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东湖北、山东、广东湖北、山东、广东湖北、山东、广东 我国对世界食管癌研究的贡献我国对世界食管癌研究的贡献n n建立了林州、安阳等食管癌研究基地n n食管癌年手术量世界第一n n食管癌手术切除率逐年上升，并发症发生率逐年下降n n为国际食管癌TNM分期提供重要临床资料食管癌的病因食管
7、癌的病因1 1 1 1）吸烟及重度饮酒）吸烟及重度饮酒）吸烟及重度饮酒）吸烟及重度饮酒2)2)2)2)化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等化学因素：亚硝胺类及黄曲霉菌毒素等3 3 3 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等）微量元素缺乏：钼、铁、锌等）微量元素缺乏：钼、铁、锌等）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4 4 4 4）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：VitAVitAVitAVitA、B B B B2 2 2 2、C C C C等等等等5 5 5 5）不良饮食习惯：热食热饮等）不良饮食习惯：热食热饮等）不良
8、饮食习惯：热食热饮等）不良饮食习惯：热食热饮等6 6 6 6）遗传易感因素）遗传易感因素）遗传易感因素）遗传易感因素目前致病原因不甚明了，有待继续研究目前致病原因不甚明了，有待继续研究。食道癌高发病因遗传60%亚硝酸盐霉菌污染水果维生素锌钼病理特点（一）病理特点（一）n胸段食管分：上、中、下三段。胸段食管分：上、中、下三段。发病：中段最多见，下段次之，上段最少。发病：中段最多见，下段次之，上段最少。n高发区：高发区：80%80%以上为鳞癌，中国占以上为鳞癌，中国占95%95%，腺癌不，腺癌不足足5%5%n欧美：腺癌在欧美：腺癌在50%50%以上，且多有胃反流性食管炎以上，且多有胃反流性食管炎史
9、史 病理特点（二）病理特点（二）n 早期：多限于黏膜层（原位癌），局部充血、红 肿或糜烂，少见肿块。n 中、晚期（进展期）：上下延伸、内外扩展，侵及全周，可突入管腔内，可侵入周围脏器。病理特点（三）病理特点（三）u髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁全层。恶性度高，切面呈灰白色致密实体肿块。u蕈伞型：向腔内生长呈蘑菇状，边缘清楚，瘤体表面浅溃疡。u溃疡型：深凹陷入食管壁，深入肌层，梗阻轻。u缩窄型：沿管壁环形生长，累计全部周径，狭窄明显，梗阻严重。髓质型髓质型管壁明显增厚并向腔内管壁明显增厚并向腔内管壁明显增厚并向腔内管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边外扩展，使癌瘤上下端边外扩展，使
10、癌瘤上下端边外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及缘呈坡状隆起。多数累及缘呈坡状隆起。多数累及缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部食管周径的全部或绝大部食管周径的全部或绝大部食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致分。切面为灰白色，为致分。切面为灰白色，为致分。切面为灰白色，为致密的实体肿块密的实体肿块密的实体肿块密的实体肿块病理形态病理形态缩缩窄窄型型瘤体形成明显的环形狭窄，瘤体形成明显的环形狭窄，瘤体形成明显的环形狭窄，瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出累及食管全部周径，较早出累及食管全部周径，较早出累及食管全部周径，较早出现阻塞现阻塞现阻塞现阻塞蕈蕈伞伞型
11、型溃溃疡疡型型瘤体的黏膜面呈深陷而瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻肿块向腔内呈蘑菇样突肿块向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部多有浅表溃疡，其底部凹凸不平凹凸不平食食管管癌癌扩散及转移扩散及转移 1 1 1 1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润）直接扩散：最先向黏膜下层扩散，继而上下及全层浸润 2 2
12、2 2）淋巴转移）淋巴转移）淋巴转移）淋巴转移(主要途径主要途径主要途径主要途径)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结 向上向上向上向上 胸膜顶纵隔淋巴结胸膜顶纵隔淋巴结胸膜顶纵隔淋巴结胸膜顶纵隔淋巴结 向下向下向下向下 贲门膈下、胃周贲门膈下、胃周贲门膈下、胃周贲门膈下、胃周L L L L 如锁骨上、腹主如锁骨上、腹主如锁骨上、腹主如锁骨上、腹主A A A A旁旁旁旁L L L L转移，则属晚期转移，则属晚期转移，则属晚期转移，则属晚期
13、 3 3 3 3）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚国际抗癌联盟国际抗癌联盟TNMTNM分期（分期（UICC,2009UICC,2009）T T分级标准分级标准TX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据Tis：高度不典型增生：高度不典型增生T1a：肿瘤侵及黏膜固有层：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及或黏膜下层：肿瘤侵及或黏膜下层T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手术，可手术T4b：肿瘤侵及其它邻近器官：肿瘤侵及其它邻
14、近器官，不可手术，不可手术N、M分级分级标准标准Nx:区域内淋巴结不能测定区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移N1：1-2枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N2：3-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N3：7枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于建议清扫淋巴结总数不少于12个个,并应记录清扫的区域淋巴结总数并应记录清扫的区域淋巴结总数Mx:远处转移不能测定远处转移不能测定M0：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结锁骨上、腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移而为远处转移 H:细胞类型 H1：
15、鳞癌 H2：腺癌 G：分化程度 Gx：细胞分化程度不能确定，按G1 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌，按G3*X指未记载肿瘤部位临床表现临床表现n 早期：症状不明显，进食后烧灼样感、异物感。n 进展期典型症状进行性吞咽困难，干硬食物半流水晚期因进食困难出现恶液质。晚期表现晚期表现1.侵犯外周侵犯外周持续疼痛、气管瘘、呛咳持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累神经受累声音嘶哑、声音嘶哑、Horner综合征综合征3.食管气管瘘，恶病质食管气管瘘，恶病质消瘦、贫血、低蛋白消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移远处转移黄疸、腹水、昏迷黄疸、腹水、昏迷体检：注意有无锁骨上淋巴结转移，肝
16、脏有无肿块及胸腹水。1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.CT检查5.食管拉网检查6.超声内镜检查(EUS)7.PET-CT检查诊诊断断早期早期X线表现（一）线表现（一）1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断中断2.局限性管壁僵硬、蠕局限性管壁僵硬、蠕动中断动中断 3.充盈缺损 4.小的龛影早期早期X X线表现（二）线表现（二）中、晚期中、晚期X线表现线表现1.1.明显的不规则狭窄明显的不规则狭窄2.2.充盈缺损充盈缺损3.3.管壁僵硬管壁僵硬内窥镜检查内窥镜检查目的：目的：目的：目的：了解有无黏膜红肿、糜烂、了解有无黏膜红肿、糜烂、了解有无黏膜红肿、糜烂、了解有无黏膜红肿、
17、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生物物物物特点：特点：特点：特点：a.a.直观直观直观直观 b.b.可以活检可以活检可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高CTCT检查检查Computer Tomography u食管肿瘤的 位置u大小、长度u外侵情况u有无淋巴结 转移食管超声内镜食管超声内镜EndoscopicUltrasonographyEUSn浸润的层次n外侵的深度n有无转移PositionEmissionTomographyPET-CT鉴别诊断鉴别诊断n 吞咽困难吞咽困难1.1.食管良
18、性肿瘤食管良性肿瘤2.2.贲门失迟缓症贲门失迟缓症3.3.食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大食管外压型狭窄：纵隔淋巴结肿大n 食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别n 食管中段牵引型憩室：食管中段牵引型憩室：X X线造影可确诊。线造影可确诊。n 食管食管V V曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样改变。曲张：门脉高压史，钡餐见食管下段串珠样改变。主要依靠钡餐及食管镜主要依靠钡餐及食管镜食管癌食管癌的预防的预防n 病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素病因学预防：改善不良饮食习惯，增加维生素饮食。饮食。n 发病学预防：积极治疗食管上皮增生，
19、发病学预防：积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉，处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉，憩憩 室等室等n 健全抗癌知识健全抗癌知识，在高发区人群作普查、筛选，在高发区人群作普查、筛选食管癌治疗食管癌治疗n手术治疗手术治疗(s surgery)n放射治疗放射治疗(radiotherapy)(radiotherapy)n化学治疗化学治疗(chemotherapy)(chemotherapy)n多学科综合治疗多学科综合治疗(m multimodality Treatmentultimodality Treatment)手术为首选治疗方法：早发现、早诊断、手术为首选治疗方法：早发现、早诊
20、断、早手术早手术。（一）手术（一）手术适应症及禁忌症适应症及禁忌症适应症：、及部分、及部分期患者期患者 无远处转移，可耐受手术者无远处转移，可耐受手术者 胸上段癌长度胸上段癌长度3cm3cm，胸中段，胸中段5 5cm,cm,下段下段7cm7cm 瘤体较大的可先放疗，瘤体缩小后手术。瘤体较大的可先放疗，瘤体缩小后手术。禁忌症(1)(1)期及期及 期肿瘤侵及主动脉或气管者，或远处转移者；期肿瘤侵及主动脉或气管者，或远处转移者；(2)(2)有严重心肺功能不全，不能承受手术者；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；(3)(3)恶病质。恶病质。食管癌食管癌手术要点手术要点 根治手术的原则：1.彻底切除癌肿
21、，范围包括肿瘤周围组织和淋 巴结 2.距肿瘤两端在5-8cm。3.用胃或空肠代替食管做主动脉弓下、弓上及 颈部吻合。减状手术：不适于根治手术者，一般不做，多为晚期癌症患者手术方式。1.食管内支架置入术 2.胃造瘘术。胃代食管胃代食管常用左胸后外侧切口（中、下段食管癌）常用左胸后外侧切口（中、下段食管癌）余留的食管胃胃-食管端侧食管端侧吻合吻合胃代食管，颈部吻合示意胃代食管，颈部吻合示意TranscervicalandabdominalApproachComplicationsComplications Anastomotic stricture may require dilatation(2
22、0%).Anastomotic leak following esophagectomy is a known tragic complication of the procedure that can lead to sepsis and death.Respiratory complications(15-20%)include atelectasis,pleural effusion,and pneumonia.Cardiac complications(15-20%)include cardiac arrhythmias and myocardial infarction.Septic
23、 complications(10%)include wound infection,anastomotic leak,and pneumonia Anastomoticstricture吻合口狭窄吻合口狭窄 吻合口狭窄吻合口狭窄Anastomoticstricture-dilatationBabledilatationAnastomoticleakleakAnastomoticleak-stent手术预后手术预后 手术切除率：下段 中段 颈段，严格的术前评估避免无效开胸。生存率：5年830%。(二）放射治疗1.1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1 1）术前辅助：）术前辅助：癌灶缩小，
24、周围小血管淋巴闭塞，提高癌灶缩小，周围小血管淋巴闭塞，提高手术切除率，术前手术切除率，术前2 23 3周放疗周放疗（2 2）术后辅助：术中切除不彻底者或病灶较长或外侵明）术后辅助：术中切除不彻底者或病灶较长或外侵明显，显，术后术后3 36 6周开始周开始2.2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1 1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2 2）偏晚期患者，或不宜）偏晚期患者，或不宜/不同意手术者不同意手术者(三三)食管癌食管癌的化疗的化疗 1.术前新辅助化疗及术后的辅助化疗 2.缓解症状，与免疫治疗综合应用。（四）食管癌的姑息治疗胃造瘘术食管支架植入术 第三讲 食管良性肿瘤食管良性肿
25、瘤食管良性肿瘤组织分类：腔内型 食管息肉，乳头状瘤 粘膜下型 血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤。壁间型 食管平滑肌瘤，脂肪瘤，间质瘤 壁间型占食管良性肿瘤75%食管良性肿瘤特点食管良性肿瘤特点u其中食管平滑肌瘤最常见。u绝大多数局部切除即能治愈。u手术疗效满意，预后良好，恶变罕见（间质瘤除外）。食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤部位：上、中、下段分布比例：部位：上、中、下段分布比例：10%10%、40%40%、50%50%。病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。病理分类：圆形、孤立并弥漫型、混合型。临床表现临床表现n吞咽困难：吞咽困难：缓慢、间歇，不严重，有别缓慢、间歇，不严重，有别n 于恶性肿瘤。于恶性肿瘤
26、。n疼痛或不适疼痛或不适:常见上腹部饱胀，压迫感。常见上腹部饱胀，压迫感。n其他消化症状其他消化症状:食欲不振等非特异性症状。食欲不振等非特异性症状。n呼吸道症状：呼吸道症状：多由巨大肿瘤压迫引起。多由巨大肿瘤压迫引起。n血管瘤可发生出血。血管瘤可发生出血。诊断诊断n食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏食管钡餐造影：肿瘤边缘光滑、肿瘤与食管黏 膜接触处呈半月形充盈缺损、膜接触处呈半月形充盈缺损、“环形征环形征”。n内镜检查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活内镜检查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活检。检。n腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊腔内超声：与恶性肿瘤、纵隔肿瘤等有鉴别诊断意义。
27、断意义。治疗治疗n一经发现诊断明确，均应手术。n腔内型小而有蒂者可内镜摘除。n食管切除重建术：多发平滑肌瘤。巨大瘤并巨大憩室。累及食管-胃结合部。肿瘤与黏膜致密粘无法分离。手术方法手术方法n纵形切开肿瘤表面的食管肌层。n逐步分离肿瘤，注意保护食管黏膜防止破损。n缝合食管肌层切口。n黏膜有损伤的病例，修补后肌瓣或胸膜加固包盖。nVATS的临床应用。第四节 贲门失弛缓症病因和病理病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食管扩张、肥厚；食管下括约肌松弛不良食物滞留食管黏膜充血、发炎及溃烂定定义：义：吞咽时食管胃体部无蠕动，贲门括约肌 松弛不良，临床表现为间断性吞咽困难临床表现（临床
28、表现（clinicalfeatures)咽下困难，时重时轻 (dysphagia)疼痛 (chest pain)食物反流 (regurgitation)体重减轻 (weight loss)出血、贫血 (bleeding/anaemia诊诊断断(diagnosis)食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。Blackwell Science Ltd 2001治治疗疗1.非手术治疗 病程短且病情轻，可尝试改变饮食习惯轻症早期病人可试行食管扩张2.手术疗法 Heller手术抗反流手术：胃底固定术、幽门成形术第五节 食管腐蚀性损伤腐蚀性食管灼伤腐
29、蚀性食管灼伤n误吞强酸及强碱性物质均可造成腐蚀性食管灼伤n强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死n化学性灼伤不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狭窄段解除时间最长腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤病理 一级：病变仅限于粘膜，局部浅表充血、水肿、上皮脱落，7-8天痊愈；不产生瘢痕狭窄。二级：较深，出现粘膜溃疡，累及肌层；瘢痕形成导致狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤病理n过程：灼伤后数日：局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后12周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻，食管壁薄弱持续34周；数周或数月：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。n部位：
30、食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤临床表现：早期：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。后期严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤诊断n有明显服酸、碱等腐蚀性液史。n胸痛、背痛、腹痛n如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。n喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。nX线造影：细线样食管狭窄、不规则。腐蚀性食管灼伤的治疗腐蚀性食管灼伤的治疗n早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。补液：补充营养。n后期治疗 食管
31、扩张：适于局部狭窄病例，伤后23周进行，反复进行。手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。第六节第六节食管憩室食管憩室定义定义食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起。按发生机制分类按发生机制分类n膨出型 囊壁缺乏正常的食管肌层，假性。n牵引型 囊壁由食管壁全层构成，真性。按发生部位分类n咽食管憩室n食管中段憩室n膈上憩室一、咽食管憩室一、咽食管憩室病因和病理病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。Zenkers diverticula 临床表现：临床表现
32、：早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，吞咽咕噜声，口臭及咽下困难，声嘶。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。治疗治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。二、食管中段憩室二、食管中段憩室病因和病理病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。临床表现：临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。治疗治疗无症状则不需要治疗。若症
33、状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。三、膈上憩室三、膈上憩室病因和病理病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。临床表现：临床表现：胸骨后或上腹部疼痛胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流有时出现咽下困难或食物反流治疗治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。小小结结食管的解剖特点（重点）：三个生理性狭窄及分段食管癌（重点）典型临床症状：进行性吞咽困难 三种重要检查手段：食道钡餐，食管镜，胸腹部CT 鉴别诊断及手术治疗熟悉食管异物、食管良性肿瘤等的影像学特点 思考题：1、食管癌的鉴别诊断？2、食管癌的诊断及治疗方法有哪些？3、食管异物、腐蚀性食管损伤的急诊处理原则？谢 谢