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1、常见食管疾病此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问解解剖剖(anatomy)食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官，长约2530cm，门齿距食管入口约15cm，终止于腹腔内的胃食管连接部。解剖解剖(anatomy)在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。组织结构组织结构食管壁具有四层组织结构，即粘粘膜层、粘膜下层、膜层、粘膜下层、肌层与外膜。肌层与外膜。食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。食
2、管外膜为疏松结缔组织，而非典型消化道的浆肌层。血液供应血液供应(blood supply)食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是分段性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。食管功能食管功能(esophageal function)主要功能是输送食物到胃内。食管上下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌。功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管。上括约肌上括约肌下括约肌下括约肌食管下括约肌食管下括约肌(LES)功能演示功能演示请移至网络增值服务平台观看此视频病例病例(Case report)男性60岁，既往健康，近一月来出现进食梗噎感，并
3、逐渐加重，现仅能进半流食，无胸痛及声嘶。体检：双锁骨上淋巴结无肿大。A 60-year-old male patient was admitted to our hospital because of dysphagia(difficult swallowing)for one month and gradually increased in severity.He can only eat soft or semi-solid food at present.No hoarse and chest pain were noticed.Physical examination on admis
4、sion:no palpable lymph nodes were detected in the supraclavicular areas.问题一问题一(Question one)该患者进一步诊断首选方法是：A.食管吞钡X线检查 B.胸部核磁共振检查 C.胸部CT检查 D.胸部平片检查 E.放射性同位素检查First choice for diagnosis:A.Barium swallowB.MRI(magnetic resonance imaging)C.CT scan(computer tomography)D.Chest radiography(plain film)E.Radio
5、active test问题二问题二(Question two)该患者的诊断首先考虑什么？A.食管炎 B.食管癌 C.贲门失弛缓症 D.食管憩室 E.食管静脉曲张What is your diagnosis?A.EsophagitisB.Esophageal carcinomaC.AchalasiaD.Esophageal diverticularE.Esophageal varices问题三问题三(Question three)该患者经检查发现食管下段病变长约3cm，首选治疗应是：A.放射治疗 B.手术治疗 C.化学治疗 D.抗炎治疗 E.免疫治疗Diagnosis was carcinoma
6、 of lower third esophagus.The choice of treatment is:A.RadiotherapyB.SurgeryC.ChemotherapyD.Anti-infectionE.Immunotherapy 概概 述述食管癌是全球第九大恶性肿瘤，每年有15万人死于本症。我国属高发和死亡率高的国家之一，高发区的死亡率可达32/10万。五十年代以来，我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。流行病学流行病学(epidemiology)我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在华北的山区，河南、河北、山西等地，集中
7、在太行山南麓、晋冀豫三省交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该地区年平均死亡率超过10010万者有19个县市。病因学病因学(aetiology)食管癌的发病原因虽无明确定论，但吸烟和饮酒是重要因素，其他主要致病因素还有：亚硝胺亚硝胺类及霉菌毒素；类及霉菌毒素；缺乏某些微量元素及维生素；缺乏某些微量元素及维生素；不良饮食习惯；不良饮食习惯；食管癌遗传易感因素。食管癌遗传易感因素。组织学分类组织学分类(histology)鳞鳞状状细细胞胞癌癌(squamous squamous cell cell carcinomacarcinoma)：95以上的食管肿瘤是鳞状细胞癌。腺腺癌癌(adencarci
8、nomaadencarcinoma）：发生率为0.85，包括单纯腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鳞状细胞癌的特征）囊性腺样癌及粘液表皮样癌。未未分分化化癌癌（undifferentiated undifferentiated carcinoma)carcinoma)：很少见，可能起源于鳞状上皮，癌细胞较小，类似肺的燕麦细胞癌，恶性程度高。其它罕见的癌肉瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。临床病理分型临床病理分型(pathologypathology)早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括：隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片作为依据。糜烂型：黏膜表面轻度糜烂，四周轻度隆起，边界清楚，形状不
9、规则。斑块型：黏膜隆起粗糙斑块状，黏膜皱襞变粗或中断，病变范围 较大，有时累及食管全周，与正 常粘膜分界清晰。乳头型或隆起型：肿瘤呈乳头或 息肉明显隆起，向腔内突，体积小，边界清晰。临床病理分型临床病理分型(pathology)中晚期食管癌的分类：髓质型：局部食管壁明显增厚，侵犯全层，形成不规则狭窄，表现呈深浅不一的溃疡，向腔内腔外生长并累及周围器官，此型最为多见，约占60。蕈伞型：癌肿呈卵圆型蘑菇状，向管腔突出，边缘隆起外翻，界限清楚，表面有浅溃疡，肿瘤多侵犯食管壁的一侧，较少累及周围器官。此型也较多见，约占15，手术切除率高。临床病理分型临床病理分型溃疡型：肿瘤呈一深溃疡，边缘不齐，穿入管
10、壁，深入肌层甚至引起食管穿孔，常累及周围组织，肿瘤侵犯食管壁的一侧。此型约占12。缩窄型：癌肿呈明显的环形狭窄，累及食管全周，引起梗阻，其上端食管扩张，病变范围一般均在5厘米以下，但临床症状显著，手术效果差，此型约占10。腔内型：肿瘤呈圆形息肉向内突出，有时带蒂，瘤体可很大，表面有糜烂、溃疡，侵犯食管壁一部分。手术切除率高，此型最少。临床表现（临床表现（clinical features)早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。临床表现（临床表现（clinical features)早期食管癌早期食管癌X X线检查不易发
11、现，如用稀钡浆，线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。临床表现（临床表现（clinical features)中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。临床表现（临床表现（clinical features)外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在
12、胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。X X线检查线检查食管食管X X线钡餐检查是诊断食管线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一癌最主要的方法之一，对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95以上。X线主要表现为食管充盈缺损，黏膜纹理破坏，管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象。早早期期食食管管癌癌中晚期食管癌中晚期食管癌拉网细胞学检查拉网细胞学检查食管癌通过拉网法取脱落细胞检查，其阳性率可达90以上，对于发现及诊断早期食管癌是一种重要可靠的手段。内窥镜检查内窥镜检查(endoscopy)内窥
13、镜检查能直接观察内窥镜检查能直接观察食食管管黏黏膜膜的病变情况的病变情况，通过刷检及活体组织切片能明确诊断，对于中晚期食管癌的确诊率可达100，早期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性。经食管超声内镜检查经食管超声内镜检查(EUS)判断肿瘤侵犯深度。食管壁在EUS下可分为5层。肿瘤侵犯前3层为 T1,前4层为 T2，前5层为T3，肿瘤与邻近结构间无间隙为T4。E EU US S食食管管分分层层示示意意图图EUS诊断食管癌诊断食管癌（T T1 1期）期）EUS诊断食管癌诊断食管癌（T T2 2期）期）EUS诊断食管癌诊断食管癌（T T3 3期）期）EUSEUS诊断食管癌诊断食管癌（T T4 4期
14、）期）EUS诊断食管癌诊断食管癌（T T3 3N N1 1期）期）EUS引导下淋巴结细针穿刺引导下淋巴结细针穿刺胸部胸部CT扫描扫描(CT scan)显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料肝转移等能提供全面的资料肝转移等能提供全面的资料肝转移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤浸润与粘连以辨别，CT在诊断食管癌的患者中无明显优越性，更非绝对需要。胸部胸部CT扫描扫描(CT scan)胸部胸部CT扫描扫描(CT scan)胸部胸部CT扫描扫描
15、(CT scan)CT显显示示食食管管癌癌主主动动脉脉受受侵侵CT显显示示食食管管癌癌周周围围脂脂肪肪包包绕绕PET(positron emission tomography）国际国际TNM分期分期(TNM staging)20092009年年国国际际食食管管癌癌TNMTNM分分期期标标准如下：准如下：TT原发肿瘤原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或 黏膜下层 T2肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜）T4肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）国际国际TNM分期分期N N-局部淋巴结局部淋巴结 Nx 无法确认
16、区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-2枚区域淋巴结转移 N2 3-6枚区域淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结转移M-M-远处转移远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移 注：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结，而为远处转移鉴别诊断鉴别诊断食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病进行鉴别：反流性食管炎贲门失弛缓症良性疤痕狭窄食管平滑肌瘤 食管憩室 上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断。治疗治疗(treatment)强调早发现、早诊断、早治疗原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。外科治疗外科治疗(surgica
17、l treatmentsurgical treatmentsurgical treatmentsurgical treatment)手术目前仍是食管癌的手术目前仍是食管癌的手术目前仍是食管癌的手术目前仍是食管癌的首选方法首选方法首选方法首选方法，根据病变的范围及侵犯程度，手术包括根治性切除及姑息性切除。esophagectomy适应证适应证(indications)、期和部分期食管癌；放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者；全身情况良好，有较好的心肺功能储备；对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再手术。禁忌证禁忌证(contraindicat
18、ions)期及部分期食管癌；有严重心肺功能不全，不能耐受手术；外科治疗外科治疗(surgical treatment)根治手术为切除食管，利用胃、结肠带蒂或游离的空肠重建食管通道手术。外科治疗外科治疗(surgical treatment)食管替代物：胃、结肠、带蒂或游离的空肠。手术路径：左胸、右胸+腹部+颈部、左侧胸腹联合、腹部（经食管裂孔）食管癌根治、食管癌根治、空肠代食管术空肠代食管术食管癌根治、食管癌根治、结肠代食管术结肠代食管术外科治疗外科治疗主动脉弓下吻合主动脉弓下吻合外科治疗外科治疗主动脉弓上吻合主动脉弓上吻合外科治疗外科治疗颈部吻合颈部吻合外科治疗外科治疗(surgical t
19、reatment)非开胸食管癌切除术食管内翻拔脱术食管钝性分离切除术，颈胸骨部分劈开。经经食食管管裂裂孔孔食食管管切切除除术术经经食食管管裂裂孔孔食食管管切切除除术术经经食食管管裂裂孔孔食食管管切切除除术术外科治疗外科治疗(surgical treatment)对一些晚期食管癌已无法切除乾，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗。放射治疗放射治疗(radiotherapy)放射治疗对鳞癌、未分化癌效果较好，腺癌作用较差。对于一些不适于手术的晚期食管癌，或病人拒绝手术者可进行放射治疗。某些较晚期的食管癌可先放射治疗，在肿瘤缩小后再手术治疗。近年来尚有近距离
20、后装机腔内放射治疗，如结合外照射可望提高疗效。化学治疗化学治疗(chemotherapy)单纯化疗对食管癌作用较差，目前采用化学药物、中医中药及免疫药物治疗相结合的办法，不仅可使症状缓解，而且可使部分患者瘤体缩小，从而延长生命。综合治疗综合治疗(multi-modality therapy)众多资料表明，任何单一的治疗方法均不理想，目前对食管癌的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗、药物治疗以及冷冻、激光、微波等综合性治疗。特别强调早期诊断、早期治疗才能进一步提高远期疗效。参考书参考书陈孝平、汪建平主编外科学第8版（人民卫生出版社，2013）李辉主编：现代食管外科学（人民军医出版社，2004年）李辉主编:胸外科学(北京大学医学出版社，2010年）李辉主译：胸外科手术图谱(北京大学医学出版社，2012年）演示完毕 感谢欣赏